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Psychiatrie und Psychotherapie 27. November 2008

Ein Unglück kommt selten allein

Sucht und Komorbidität – eine Herausforderung für Diagnostik und Behandlung.

Komorbide Störungen spielen in der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen seit Jahren eine wesentliche Rolle. Im Fokus therapeutischer Interventionen steht schon lange nicht mehr ausschließlich die Behandlung der Suchtproblematik, vielmehr geht es im Sinne eines ganzheitlichen Ansatzes sowie der Effektivität therapeutischer Bemühungen auch um die Behandlung psychiatrischer Grund- und Folgeerkrankungen.

 

Der Behandlung von psychiatrischen Komorbiditäten wird zukünftig eine größere Bedeutung zukommen. Einerseits nehmen psychiatrische Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung stetig zu und damit auch innerhalb der Gruppe der Substanzabhängigen, andererseits finden sich auch bei männlichen Suchtkranken zunehmend mehr Patienten, die Alkohol als Selbstmedikation zur Behandlung zugrunde liegender psychischer Probleme einsetzen (Sekundärer Alkoholismus).

Unter Sekundärem Alkoholismus wird ein Trinkverhalten subsumiert, im Rahmen dessen aufgrund gravierender psychischer, körperlicher und/oder sozialer Probleme bzw. Störungen Alkohol als Selbstmedikation eingesetzt wird. Primärer Alkoholismus liegt vor, wenn aus unterschiedlichen situativen Gründen Alkohol konsumiert wird und dabei die Alkoholmenge auf ein bedenkliches Ausmaß ansteigt, bis hin zur Entwicklung einer Abhängigkeit (Uhl et al., 2003).

Hohe Inzidenz

Im Anton Proksch Institut weisen 75 Prozent der Frauen und 53 Prozent der Männer in stationärer Behandlung zumindest eine komorbide Störung auf. Dies sind vor allem affektive Störungen, wobei bei 33 Prozent Männer und 56 Prozent der Frauen ein schweres depressives Syndrom diagnostiziert wurde. Bei mehr als zehn Prozent der Frauen und fünf Prozent der Männer wird das Suchtmittel auch zur Linderung ihrer zugrunde liegenden Angststörung eingesetzt (Zadro-Jäger et al., 2007). In der Stichtagserhebung von Feselmayer et al. (2008) fanden wir bei ca. 80 Prozent der Patienten in deren Biographie subjektiv belastende Ereignisse, 30 Prozent davon entwickelten in der Folge eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Dies deckt sich mit Untersuchungen aus dem angloamerikanischen Raum, die bei Personen in Suchtbehandlungseinrichtungen eine Lebenszeitprävalenz für die PTBS von bis zu 50 Prozent fanden. Auch Tegen und Zumbeck errechneten aus ihren Daten bei Drogenabhängigen eine PTBS-Rate von 26 Prozent.

Der von Feinstein 1970 geprägte Begriff der Komorbidität ist im Kontext von Abhängigkeitserkrankungen jedoch nicht unproblematisch. Sein Gebrauch impliziert zumeist eine Ätiologie, die durch empirische Studien bis dato kaum bestätigt wurde. So sind nach Moggi (2004) prinzipiell folgende Zusammenhänge zwischen zwei Störungen A und B, z.B. einer Abhängigkeitserkrankung und einer weiteren Störung aus dem psychischen Bereich, möglich. Beide Störungen hängen entweder unidirektional, bidirektional oder über die Vermittlung einer weiteren Störung C zusammen. Auch die Annahme einer gemeinsamen Entitität ist denkbar (siehe Wechselwirkung psychischer Störungen).

Suchtbehandlung hat Vorrang

Die Abbildung zeigt sehr deutlich die Möglichkeiten der Wechselwirkungen psychischer Störungen. Die zeitliche Reihenfolge des Auftretens lässt sich zumeist nur individuell anamnestisch erheben, allgemein gültige und empirische Modelle müssen in der Praxis auf ihren Beitrag zur Erstellung des Behandlungsplanes regelmäßig überprüft werden. Wichtig ist es zu erwähnen, dass das Auftreten z.B. zweier Störungen – einer Suchterkrankung und einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) – immer zweier separater diagnostischer Überprüfungen sowie zweier separater Behandlungspläne bedürfen, wobei die Suchterkrankung vorrangig behandelt gehört. So führt ein anhaltender Substanzkonsum bei der PTBS zu einem „Einfrieren“ der Symptomatik, Intrusionen und Übererregungszustände sowie Vermeidungsverhalten bleiben trotz intensiver therapeutischer Bemühungen weiter erhalten, eine Verarbeitung der traumatischen Erlebnisse im Sinne einer Integration findet nicht statt.

Anhand der obigen Fallbeschreibung von Frau S. werden die Wechselwirkung zwischen Substanzstörung und komorbiden Störungen sowie Diagnostik und darauf aufbauende Behandlungsstrategien aufgezeigt.

Nach erfolgtem Mischentzug und antidepressiver Einstellung kam es zu einer Verschlechterung der Symptomatik der PTBS. Die Patientin klagte über vermehrte Albträume und Flashbacks, es kam zu panikähnlichen Zuständen mit erneutem Verlangen nach Alkohol und Medikamenten. Nach einer ausführlichen Psychoedukationsphase, die die Zusammenhänge zwischen Sucht und Trauma der Patientin deutlich machten, musste rasch mit der Stabilisierungsphase begonnen werden. Mit Hilfe von Imaginationsübungen (sicherer Ort, Tresorübung) gelang es der Patientin, mehr und mehr ihre Affekte zu regulieren. Ein Skill´s Training mit Erstellung eines Notfallplans zur Verhinderung selbstverletzenden Verhaltens wurde eingeführt.

Kindheit aufarbeiten

Rezidivierende Phasen der Übererregung, teilweise aufgrund des protrahierten Medikamentenentzuges waren Retraumatisierungstrigger. Der Patientin gelang es, durch ein intensives Training der Stabilisierungsübungen Ressourcennetzwerke zu installieren. Erst die Verbindung von traumatischen (Kindheits-)Zuständen und Ressourcenzuständen konnte ein Aufarbeiten zugrunde liegender traumatischer Erlebnisse in Gang setzen und ermöglichte eine Verarbeitung des Traumas in die Biographie.

Die „Superdroge“ Alkohol bzw. das „Supermedikament“ Benzodiazepin, Substanzen, die vormals als fehlgeleiteter Selbstmedikationsversuch zur Affekt- und Erregungsmodulation sowie Selbstwertstärkung verwendet wurden, standen nicht mehr zur Verfügung. Dadurch ist im Vergleich zu nicht substanzabhängigen traumatisierten Patienten die Stabilisierungsphase deutlich verlängert. Neben psychotherapeutischer Begleitung stehen den Patienten im Anton Proksch Institut weitere Therapiemodule zur Verfügung.

Interdisziplinäre Kooperation

Die Stabilisierung als Basis für die spätere Traumakonfrontation beansprucht zumeist mehr Zeit, als während der stationären Therapie zur Verfügung steht, so auch bei Fr. S. Daher wurde die Patientin zusätzlich zur suchtspezifischen Nachbehandlung einem Traumatherapeuten zugewiesen. Das Handshaking im Sinne eines Behandlungswechselspiels zwischen Sucht und ihrer Komorbidität, das im stationären Setting stattgefunden hat, muss auch im ambulanten Bereich weitergeführt werden, um einen anhaltenden Behandlungserfolg zu erzielen, was die Notwendigkeit eines multiprofessionellen Arbeitens demonstriert.

Angsterkrankungen

Auch bei der Angststörung scheint die oben angeführte Selbstmedikationshypothese von Bedeutung zu sein. Wir wissen, dass kaum eine andere Substanz eine ähnlich starke anxiolytische Wirkung hat wie Alkohol. Sowohl bei generalisierten Angstzuständen als auch bei Phobien erleben die Patienten nach Konsumation von Alkohol eine deutliche Erleichterung des subjektiven Angsterlebens. Dies wird als massive Verstärkung erlebt und führt vom gelegentlichen Einsatz als Anxiolytikum sehr rasch in ein abhängiges Verhalten. Andere Bewältigungsversuche werden vernachlässigt und das Suchtmittel wird letztlich zur einzigen, jederzeit verfügbaren Copingstrategie. Dabei ist die pharmakologische Wirkung des Alkohols weniger von Bedeutung als die subjektive Wirkungszuschreibung, die Erwartung, die ich an das Suchtmittel stelle.

Im therapeutischen Prozess gilt es Angst auslösende Situationen zu identifizieren und andere Bewältigungsstrategien gemeinsam zu erarbeiten und zu trainieren.

Affektive Störungen

Im Unterschied zu beiden oben genannten Störungsbildern gibt es bei affektiven Störungen keine einheitlichen Störungsmodelle. Die Frage nach dem, was zuerst da war – die Henne oder das Ei –, stellt sich hier ganz vehement. Nach Hasegawa et al. (1991) treten ca. zwei Drittel aller affektiven Störungen nach der alkoholbezogenen Störung auf. Hier scheint es, dass alkoholbezogene Störungen Risikofaktoren für die Entstehung einer affektiven Störung sind. Anderseits ist eine differenzierte Diagnostik bezüglich der Ätiologie der affektiven Störung gerade während oder unmittelbar nach der Entzugsphase besonders schwierig und kann nur im Längsschnitt von mindestens drei bis sechs Monaten diagnostiziert werden.

In manische Phasen vulnerabel für Alkoholabusus

Umgekehrt weisen – im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung – Patienten mit einer bipolaren Störung eine sechsfach erhöhte Wahrscheinlichkeit für Alkoholmissbrauch auf. Dabei tritt Alkoholkonsum zumeist nicht nur während der depressiven Episode auf, vielmehr sind manische Phasen mit expansivem und impulsivem Verhalten oftmals der Trigger für ein Suchtrezidiv. Angst (2005) vermutet, dass viele Bipolar II–Störungen (wechselnde Phasen der Depression und Hypomanie), wenn sie nicht im Längsschnitt gesehen werden, häufig irrtümlich als „reine“ Depression diagnostiziert werden. In der Suchtbehandlung ist dieser Umstand besonders relevant, da bei nicht identifizierten Bipolar-II-Störungen sowohl die pharmako- als auch psychotherapeutische Interventionen nicht entsprechend greifen können und es trotz intensiver Bemühungen immer wieder zu Rückfällen kommen kann.

 

Dr. Senta Feselmayer und Dr. Oliver Scheibenbogen sind klinische Psychologen und Gesundheitspsychologen im Anton Proksch Institut, Wien.

 

Der Artikel ist in voller Länge in der psychopraxis ©SpringerWienNewYork nachzulesen.

Wechselwirkungen psychischer Störungen
A) Störungsmodelle bei Doppeldiagnosen. B) Zusammenhang zwischen Alkoholabhängigkeit und komorbider Störung (GAS = Generalisierte Angststörung, PS= Panikstörung).

Von Dr. Oliver Scheibenbogen und Dr. Senta Feselmayer, Ärzte Woche

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