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Oft irritieren uns nicht die Fakten, sondern unsere Interpretationen.

 

 

Der ganze Mensch

Die Psychiatrie entwickelt sich immer weiter. Der Patient ist mehr als die Summe seiner Symptome.

Gerade in den letzten Jahren hat sich die Psychiatrie rasant weiterentwickelt. Die biologische Psychiatrie erlebt einen Aufschwung, aber auch die Verhaltenstherapie wird, dank der Erkenntnisse der modernen Gehirnforschung, mit neuen Augen betrachtet. Em. Univ-Prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky beschreibt im Gespräch die Entwicklung der österreichischen Psychiatrie, die enormen Fortschritte, spannenden Forschungsergebnisse und deren Bedeutung für die Zukunft der Therapie. Dabei plädiert Zapotoczky für einen neuen, positiven Blick nicht nur auf den Patienten in seiner Gesamtheit als Mensch, sondern auch auf seine Fähigkeiten.

Wie hat sich die Psychiatrie in Österreich in den letzten Jahrzehnten entwickelt?

ZAPOTOCZKY: Ich kann die Entwicklung nur aus meiner Erfahrung heraus betrachten. Mein Lehrer, Hans Hoff, hat etwas sehr Merkwürdiges verlangt. Er wollte, auch bei verschiedenen organischen Diagnosen, immer eine psychodynamische Entwicklung des Patienten sehen. Hoff verlangte deshalb zum Beispiel auch bei der progressiven Paralyse, die sich letztlich aus einer luetischen Infektion herleitet, eine psychodynamische Entwicklung verfolgen zu können. Ihm war der ganze Mensch wichtig. Und, so gesehen, ist eine Syphilis-Infektion ja nicht ganz zufällig, sondern ergibt sich auf gewisse Weise auch aus der Persönlichkeitsentwicklung.

Damals haben wir das belacht und nicht sehr ernst genommen. Aber als ich verstanden habe, was Hoff damit gemeint hat, war das ein ausschlaggebender Moment für mich. Ich bin von dieser Gesamtsicht dann nicht mehr abgegangen. Später wurde ich Individualpsychologe. Und auch dabei ist die Ganzheit, die Gesamtheit des Menschen – nicht nur sein Es, sein Über-Ich und seine Partialtriebe – wichtig.

Ich halte es für ganz entscheidend, diesen Aspekt der Betrachtung des ganzen Menschen hervorzuheben, wenn wir heute über die biologische Psychiatrie sprechen. Ich habe oft das Gefühl, dass die Biologie und die Plastizität des Gehirns von den biologischen Psychiatern unterschätzt werden. Das Gehirn ist unglaublich flexibel. Bei Bedarf werden Rezeptoren entwickelt und wieder abgebaut, wenn sie nicht mehr gebraucht werden. Im Grunde haben wir erst wenig Ahnung davon, welche Fähigkeiten im Gehirn stecken.

In Österreich gab es in der Psychiatrie immer verschiedene Schwerpunkte. In Graz wurde zum Beispiel dem Biologischen viel mehr Aufmerksamkeit geschenkt als in Wien, wo Berner auch die Entwicklung eines Menschen stark berücksichtigte. Und in Innsbruck – unter Prof. Kryspin-Exner – war die psychodynamische Entwicklung, obwohl er das nicht so genannt hat, enorm wichtig. Die deutsche Psychiatrie ist dagegen ausgesprochen biologisch orientiert und würde sogar in Frage stellen, ob psychotherapeutische Möglichkeiten überhaupt sinnvoll sind.

Der DGPPN-Kongress 2009 stand aber immerhin schon wieder ganz im Zeichen der Gesamtheit: Der Mensch wird hier wieder weiter gefasst als eine bloße Ansammlung von Rezeptoren und Transmittern und psychotherapeutische Methoden werden vermehrt diskutiert. Alles ist unheimlich in Bewegung.

 

Also erlebt nicht nur die biologische Psychiatrie gerade einen Aufschwung, sondern auch die Verhaltenstherapie?

ZAPOTOCZKY: Ja, die Verhaltenstherapie und die Gehirnforschung machen meiner Meinung nach momentan die größten Fortschritte. Die Einblicke in die Neuroplastizität etwa sind ganz unglaublich – mittlerweile kann zum Beispiel nachgewiesen werden, dass sich Gehirnanteile in ihrer Funktion nicht nur durch Medikamente beeinflussen lassen, sondern auch durch Gespräche und Lernprozesse. Das halte ich für einen großen Fortschritt, den die bildgebenden Verfahren ermöglicht haben. Das neue Verständnis der Neuroplastizität lässt dadurch auch bewährte Methoden anders erscheinen.

Vieles hat man natürlich auch früher schon erkannt – dass etwa das Gehirn von Menschen, die im KZ waren, zunächst an Volumen verloren und bei anständiger Ernährung später wieder an Volumen zugenommen hat – aber nicht so detailliert. Mittlerweile sehen wir sogar, dass Funktionskerne bei Depressionen ihr Volumen verkleinern. Das hilft, kognitive Veränderungen viel besser zu verstehen und neue Zusammenhänge zu knüpfen. Deshalb kann etwa diskutiert werden, ob eine Depression unter Umständen Vorläufer einer anderen Erkrankung, wie der Alzheimerschen Demenz, sein kann.

Dabei dürfen wir auch die Epigenetik nicht außer Acht lassen. Es konnte beispielsweise gezeigt werden, dass die Anordnung von Ganglienzellen, die für das Sehen wichtig sind, unter dem Einfluss von optischen Eindrücken strukturiert werden. Die Epigenetik hat damit sehr schön gezeigt, dass die genetischen Strukturen durch Lernprozesse verändert werden können.

 

Haben wir das Ende des genetischen Determinismus erreicht?

ZAPOTOCZKY: Was die Genetiker vor zehn Jahren gesagt haben, klang wie das Strafgesetzbuch. Das ist es aber nicht. Die Organisation der neuronalen Verschaltungen im Gehirn ist in kritischen Entwicklungsphasen von Erfahrungen abhängig. Zu diesen kritischen Entwicklungsphasen zählen wahrscheinlich schon intrauterine Entwicklungen. Ein Beispiel: Wenn Mütter rauchen, gelangt das Nikotin auch in den kindlichen Kreislauf. Das sich entwickelnde Gehirn bildet daraufhin Nikotinrezeptoren. Bei der Geburt könnte es sogar zu Entzugserscheinungen kommen. Von anderen Substanzen ist das schon länger bekannt. Die Nikotinrezeptoren werden später wieder abgebaut – alle diese Vorgänge sind ungeheuer plastisch. Aus solchen Lernprozessen, so einer Vorgeschichte, resultiert dann eine individuelle Vulnerabilität – die wiederum auch beeinflusst werden kann.

 

Bei welcher Erkrankung hat die Therapie in den letzten Jahrzehnten die größten Fortschritte gemacht?

ZAPOTOCZKY: Die Einführung des Penicillins hat der progressive Paralyse – und zur Wende vom 19. ins 20. Jahrhundert wurden in österreichischen Psychiatrien vorwiegend Paralytiker behandelt – den Schrecken genommen. Daneben hat die Einführung der Neuroleptika 1952 sehr viel bewegt. Sie ermöglichten, dass die produktiven Symptome der Schizophrenie, Halluzinationen, Wahnideen, Unruhe und so weiter, weitgehend beeinflusst werden konnten. Es stellte sich dann heraus, dass die Schizophrenie nicht nur aus produktiven Symptomen besteht, sondern aus Denk-, Ich-, Affekt- und damit verbundenen Störungen. Sie sind weiterhin ein großes Problem, dem man aber auch mit verhaltenstherapeutischen Methoden gut begegnen kann.

Die Einführung der Antidepressiva 1957 war sicher ein denkwürdiges Ereignis. Damit war auch der Grundstein für die Sozialpsychiatrie gelegt und das Augenmerk lag weniger auf der Psychopathologie, sondern verstärkt auf den Gegebenheiten der Umwelt: Wie ist jemand aufgewachsen? In welchen Bedingungen lebt er? Daraus resultierte dann unter anderem, dass psychiatrische Anstalten nicht mehr in demselben Ausmaß wie zuvor gebraucht wurden. Vieles lässt sich ambulant nicht nur billiger, sondern auch besser machen. Als ich etwa an die Grazer Klinik gekommen bin, wurden schizophrene Patienten noch in einem Achtbettzimmer untergebracht. Aber wenn ich in ein Zimmer mit sieben, auch Nicht-Schizophrenen, gelegt werde – wie fühle ich mich da? Ich kenne niemanden … das ist doch furchtbar, da hätte ich Angst. Da ist es doch viel besser, man lässt die Patienten zu Hause und kann sie dort beobachten und sehen, was sie alles können, welche Fähigkeiten sie haben.

 

Kann ein psychiatrischer Patient geheilt werden?

ZAPOTOCZKY: Ich lehne den Ausdruck Heilung in der Medizin ab, denn auch nach einer Blinddarmoperation bleibt eine Narbe zurück, es kann zu einer Infektion kommen und so weiter. Heilung ist etwas, das nur Geistliche betreiben. Was in der Medizin erreicht werden kann, ist eine Anpassung. Ich kann einen Schizophrenen so behandeln, dass er in einer entsprechenden Umgebung weniger auffällt. Ich kann einen Depressiven so behandeln, dass er unter bestimmten Voraussetzungen seines Lebens unter Umständen nicht mehr depressiv wird. Garantieren kann ich das nicht, aber ich kann es versuchen. Einem Patienten mit bipolarer Störung kann ich Medikamente verschreiben und zugleich mit einer Psychoedukation helfen. Wir sind keine Heiler, wir sind Vermittler von Strategien, die eine bessere Anpassung ermöglichen.

 

Was fehlt der Psychiatrie in Österreich?

ZAPOTOCZKY: Die Entwicklung muss dahin gehen, dass wir nicht nur die Defizienzen der Patienten wahrnehmen, sondern auch endlich verstehen, was dieser Mensch kann. Dieser Gedanke, der auch mit der Würde des Betroffenen verknüpft ist, ist relativ neu. Warum betonen wir immer nur das Defizitäre, warum gehen wir nicht anders auf den Patienten zu und fragen: Was kann er? Ich habe dazu den Ausdruck „Psycho-Orthognostik“ kreiert – die Fähigkeiten eines Menschen erkennen und diese fördern.

 

Was wünschen Sie sich für die Psychiatrie in den nächsten zehn Jahren?

ZAPOTOCZKY: Ich würde mir wünschen, dass der Gedanke der Psychotherapie stärker berücksichtigt wird, stärker zum Durchbruch kommt und ein etwas kritischeres Verhältnis zu der Fülle der Psychopharmaka entwickelt wird. „State-of-the-art“ verkommt manchmal zu einer neuen Form der Verlogenheit.

Diagnosen, die aus einer gewissen Geschichtsbetrachtung resultieren, sollten wir besser an die Bevölkerung anpassen. Ein typisches Beispiel ist die Depression, die im akademischen Bereich erfunden wurde. Die Bevölkerung hat daraufhin das Burn-Out kreiert. Und das ist ein sehr guter Ausdruck, denn Ausgebrannt-Sein beinhaltet Stress und die eigene Einstellung.

 

Wie hängen Stress und Depression zusammen?

ZAPOTOCZKY: Eine Depression ist der Effekt einer Stressreaktion. Wenn Stressoren zu lange auf einen Menschen einwirken oder die Person besonders vulnerabel ist, dann kann eine Hypercortisonämie entstehen. Die führt in weiterer Folge womöglich zu einer Insulinresistenz und einem metabolischen Syndrom. Die Konzentrationen von Wachstums- und Sexualhormonen sinken ab, das Immunsystem reagiert anders, der Sympathikus wird überaktiv, es kommt zu vaskulären Veränderungen, Schlaganfällen und so weiter. Das konnten wir bei depressiven Patienten alles beobachten – einen Schlaganfall nach vier, fünf Jahren Depression. Deshalb sind viele Experten heute der Meinung, dass statt von einer Depression besser von einem Krankheitsverhalten gesprochen werden sollte, von einem „sickness behaviour“.

 

Was muss eine Depressions-Therapie demnach beinhalten?

ZAPOTOCZKY: Die Therapie der Depression besteht natürlich aus einem Antidepressivum, damit der Betroffene schlafen kann und so fort, aber ich muss den Patienten auch fragen: „Welche Stressoren belästigen Sie?“. Ich muss, und das ist sicher eine ganz moderne Richtung, den Stress, der diese ganze Reaktionskaskade antreibt, abbauen.

Das kann medikamentös durch die Gabe von Antidepressiva, Betablockern etc. geschehen, aber auch mit Hilfe anderer Methoden: Ich könnte dem Betroffenen eine Entspannungsübung beibringen, Meditation, Hypnose … Ich könnte ein Ausdauertraining empfehlen – dabei muss zwei oder drei Mal in der Woche für jeweils eine halbe Stunde mehr als die Muskelmasse eines Beines bewegt werden – Schachspielen wäre zu wenig. Ich kann versuchen den Patienten kognitiv zu erreichen – schon Epiktet hat gesagt: „Es sind nicht die Fakten, die uns irritieren, sondern unsere Interpretationen.“ Diese Interpretationen lassen sich ändern.

Alle diese Möglichkeiten können natürlich auch kombiniert werden. Medikamente kann man verabreichen, aber ich würde etwas dazugeben. Denn ich muss dem Patienten ja erst vorsichtig verständlich machen, was ihm oft noch nicht bewusst ist. Dabei muss ich auch berücksichtigen, dass die Betroffenen sicher nicht sofort zum Ausdruck bringen, was sie bewegt. Sie verheimlichen alles mögliche, auch vor sich selbst verheimlichen sie die Diagnose und sagen eher: „Ich bin lieber ein schlechter Mensch als ein kranker“.

 

Haben junge Psychiater heute ausreichend Zeit sich so eingehend mit einem Patienten zu beschäftigen?

ZAPOTOCZKY: Nein, leider nicht. In der biologischen Psychiatrie wird nicht mit den Patienten geredet, da gibt es höchstens eine bildgebende Untersuchung. Aber wir brauchen das Gespräch. Nur so geht es. – Aber ein Gespräch, das ist auch klar, hilft nur bei Menschen, die auch zuhören. Und ob jemand zuhört, lässt sich nur feststellen, indem man eine längere Zeit mit ihm spricht. Das ist die Schwierigkeit dabei.

 

Das Gespräch führte Mag. Tanja Fabsits

  • Frau SUSANNE PAHR, 15.07.2010 um 23:46:

    „Ich bin sehr betroffen und traurig über das Ableben von Herrn Professor Zapotoczky!
    Er betreute auch mich am AKH in Wien und als er nicht mehr in dieser Stadt war,antwortete er persönlich auf meine Schreiben und das äußerst menschlich,verständnisvoll und liebevoll!
    Er erklärte sich mir gegenüber sogar als zweiten Großvater,weil ich meinen leiblichen Großvater schon sehr früh verloren hatte!
    Herr Professor Zapotoczky hatte denselben feinen Humor,Liebe Güte und Menschlichkeit,die ich an meinem Großvater so liebte!
    Dieser Artikel beinhaltet sehr viel Kluges,als hätte Herr Professor Zapotoczky ihn persönlich für mich verfasst!
    Leider konnte ich ihm seinen größten Wunsch für mich,wieder VS-Lehrerin zu werden,nicht erfüllen!Aus Angst,nicht so eine gute mehr werden zu können,dass er voller berechtigten Stolz über seinen übergrossen Anteil an Hilfe,meine Lehrertätigkeit mit Wohlwollen beobachten hätte können!
    Es tut mir auch leid,dass ich ihm nur einen Pullunder zu Lebzeiten stricken konnte und die Wolle für zwei noch zu strickende in meinem Kasten ist!Auch eine Stickerei versprach ich ihm !
    DAS konnte ich leider nicht mehr für ihn tun!
    Nur diese Zeilen schreiben!Und immer mit Liebe und Dankbarkeit an ihn denken!
    Susanne Pahr
    Johannagasse 15-17/6/61
    1050 WIEN
    Ich möchte auch seiner lieben Familie mein Mitgefühl ausdrücken!“

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