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Ao. Univ.-Prof. Dr. Eberhard A. Deisenhammer Universitätsklinik für Allgemeine und Sozialpsychiatrie, MedUni Innsbruck

 
Psychiatrie und Psychotherapie 24. November 2009

Eine kontroversielle Beziehung

Antidepressiva und Suizidalität.

Suizidalität in ihren unterschiedlichen Manifestationsformen – wie Lebensüberdruss, Suizidgedanken unterschiedlicher Intensität sowie nicht-tödliche und tödliche suizidale Handlungen – ist ein häufiger Bestandteil depressiver Symptomatik. Mit dem Auftreten von Suizidalität ist nicht nur bei uni- und bipolaren affektiven Störungen zu rechnen, sondern auch bei neurotischen, Substanz-induzierten, organisch bedingten und (post-)schizophrenen Depressionsformen. Zugleich zeigt sich im klinischen Alltag wie auch in Behandlungsstudien, dass sich suizidale Gedanken während der Behandlung meist parallel zu den depressiven Kernsymptomen wie gedrückte Stimmung, Antriebsstörung oder Freudlosigkeit zurückbilden.

 

Eine Reihe von Maßnahmen zur Suizidprävention – wie Verminderung des Zugangs zu Suizidmitteln, gezielte Schulung von Allgemeinärzten im Erkennen und Behandeln von Depression und Suizidalität sowie reduzierte mediale Berichterstattung über Suizide – wurde in Studien als wirksam beschrieben. Inwieweit eine medikamentöse Behandlung zur Suizidprävention beitragen kann, ist in den letzten Jahren zunehmend ein Thema der Forschung geworden.

Zweischneidiges Schwert

Für zwei Psychopharmaka kann eine spezifisch antisuizidale Wirkung als gesichert angesehen werden. Sowohl für den mood stabilizer Lithium wie für das atypische Antipsychotikum Clozapin liegen diesbezüglich mehrere Studien vor. Aufgrund der Daten erhielt Clozapin – als einziges Medikament überhaupt – in den USA die Zulassung in der Indikation „Behandlung von suizidalem Verhalten bei schizophrenen und schizoaffektiven Patienten“. Allerdings zählen beide Substanzen zu den wenigen bei Überdosierung potenziell letalen Psychopharmaka, was in der Behandlung des einzelnen suizidgefährdeten Patienten durchaus zu einem Entscheidungsdilemma führen kann.

Im Gegensatz dazu konnte ein spezifischer, also unabhängig von der Verbesserung der allgemeinen depressiven Symptomatik bestehender, antisuizidaler Effekt für Antidepressiva bisher nicht nachgewiesen werden. Es gibt keine prospektiven Untersuchungen zu bestimmten Antidepressiva mit dem Zielkriterium „Verbesserung von Suizidalität“. Allerdings liegt eine große Zahl an Untersuchungen bzw. Meta-Analysen mit zum Teil hohen Fallzahlen vor, die retrospektiv die Häufigkeit von Suiziden und Suizidversuchen in Zulassungsstudien analysierten oder sich im Sinne von „ökologischen“ Studien mit der Inzidenz suizidaler Handlungen in antidepressiv behandelten Populationen befassten. So wurden etwa Antidepressiva-Verschreibungen mit Suizidraten in einzelnen Regionen bzw. im Zeitverlauf korreliert oder die Häufigkeit von Suiziden und Suizidversuchen vor und nach Beginn medikamentöser Behandlung verglichen.

Mehrzahl der Studien weisen auf eine Reduktion hin

Zur Interpretation der Daten aus Zulassungsstudien muss einschränkend gesagt werden, dass in diesen Untersuchungen aus Gründen rechtlicher Absicherung der herstellenden Pharma-Unternehmen Patienten mit mehr als nur minimaler Suizidalität meist von vorneherein ausgeschlossen sind und damit (leider wieder einmal) diese Studiendesigns die klinische Wirklichkeit nicht vollständig abbilden. Die Mehrzahl der Studien weist in die Richtung einer Reduktion des Suizidrisikos durch eine Therapie mit Antidepressiva. Auch das fünffach erhöhte Risiko suizidalen Verhaltens nach Absetzen des Antidepressivums spricht für einen protektiven Effekt. Allerdings konnten einige Untersuchungen eine Induktion von Suizidalität zumindest nicht ausschließen. Dies wurde vor allem für jüngere Patienten (≤ 18 Jahre), und da vor allem für jene, die mit SSRIs bzw. neueren Antidepressiva behandelt wurden, gefunden.

Die bis vor kurzem vorherrschende Meinung, dass die (ohnehin komplexe und multifaktorielle) Genese depressiver Erkrankungen unabhängig vom Alter sei, wird – auch durch die oben angeführten Erkenntnisse – zunehmend in Frage gestellt. Dementsprechend wird auch die Ansicht, dass Depressionen des Kindes- und Jugendlichenalters mit den gleichen Methoden und Medikamenten, eventuell in reduzierter Dosis, zu behandeln seien, relativiert.

Hier rächt sich jetzt die auch in anderen Gebieten der Medizin verbreitete geringe Bereitschaft der Pharma-Industrie, die Wirksamkeit ihrer bei Erwachsenen erprobten Medikamente auch im Kinder- und Jugendlichenalter zu testen. Es gibt immer noch zu wenige Studien zur Effizienz von Antidepressiva bei Patienten unter 18 Jahren. Insgesamt scheinen Antidepressiva in diesen Altersgruppen weniger wirksam zu sein als bei Erwachsenen. Fluoxetine schneidet dabei im Vergleich, vor allem bei Jugendlichen, noch am besten ab. Bezeichnenderweise sind in Österreich für das Kinder- und Jugendlichenalter die beiden SSRIs Sertralin und Fluvoxamin in der Indikation „Zwangsstörung“, aber kein Antidepressivum für depressive Störungen zugelassen. Psychotherapie gilt daher als Behandlungsstrategie erster Wahl bei Depressionen im Alter von oder unter 18 Jahren.

Warnungen von FDA und EMEA

Ausgehend von einer Meta-Analyse von Daten aus publizierten sowie unpublizierten Studien mit SSRIs und anderen neueren Antidepressiva postulierte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und -versuchen (aber nicht Suiziden) bei Patienten im Kinder- und Jugendlichenalter unter Antidepressiva und forderte 2004 von den Herstellerfirmen, eine Warnung vor einer möglichen Induktion von Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen in die Beipackzettel aufzunehmen. Dies geschah vor dem Hintergrund wütender Elternproteste, die diese Substanzen für den Suizid ihrer Kinder verantwortlich machten. Daraufhin wurde ein massiver Rückgang von Antidepressiva-Verschreibungen sowie des Stellens der Diagnose „Depression“ im Kinder- und Jugendlichenalter, aber auch für Erwachsene registriert; eine Studie berichtete sogar von einem Anstieg der Suizidzahlen.

Im Jahr 2005 empfahl auch die Europäische Arzneimittelagentur EMEA: „...these products should not be used in children and adolescents except in their approved indications“, hielt aber gleichzeitig, sich ein wenig knieweich aus einer eindeutigen Festlegung stehlend, fest: „…a doctor may sometimes take a decision [...] to use these products for the treatment of depression“. Wieder ein Jahr später dehnte die FDA ihre Warnung auf junge Erwachsene (18 bis 25 Jahre) aus. Die aktuellen Daten zeigen einen relativ klaren Zusammenhang zwischen Suizidalität unter Antidepressiva und dem Alter (siehe Grafik).

Fazit für die Praxis

Insgesamt lässt sich aus der vorhandenen Literatur als weitgehend gesichert ableiten, dass die Gabe von Antidepressiva bei erwachsenen depressiven Patienten (zumindest ab 30 Jahren) im Allgemeinen suizidprotektiv wirkt. Für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene kann ein Suizidalitäts-induzierender Effekt zum gegenwärtigen Zeitpunkt zumindest nicht sicher ausgeschlossen werden. Der Befund, dass das Risiko vor allem zu Behandlungsbeginn (in den ersten neun Tagen) besteht, verweist auf die ohnehin seit langem als Lehrbuchwissen bekannte Tatsache, dass die Verbesserung des Antriebs nicht selten vor der eigentlichen Stimmungsaufhellung eintritt und dadurch ein suizidaler, aber antriebsgehemmter Patient erst durch die Therapie in die Lage versetzt werden kann, seine suizidalen Gedanken in Handlungen umzusetzen.

Diese Eigenheit des antidepressiven Therapieverlaufs betrifft erwachsene Patienten in gleicher Weise und muss Bestandteil der allgemeinen Aufklärung (bei minderjährigen Patienten auch der Eltern!) sein. Dem Zeitgeist entsprechend muss auf die Wichtigkeit einer adäquaten Dokumentation hingewiesen werden. Angesichts der heiklen Situation bezüglich Patienten im Kinder- und Jugendalter ist eine schriftliche Bestätigung der Eltern über die Aufklärung zumindest zu erwägen. In jedem Fall sollten nach einer antidepressiven Neuein- oder auch Umstellung frequente Visiten vereinbart und telefonische Kontakte zumindest angeboten werden.

In diesem Zusammenhang sollte aber auch erwähnt werden, dass das erstmalige Berichten von Suizidgedanken nicht unbedingt gleichbedeutend mit einer Neuentstehung von Suizidalität sein muss. Es kann durchaus auch ein Zeichen von gewonnenem Vertrauen sein, seinem Arzt solche, vielleicht schon länger bestehende und schmerzlich mit sich getragene Gedanken mitteilen zu können. Eine solche Fähigkeit, sich zu öffnen, kann bereits den ersten Schritt aus der Depression darstellen. Wichtig ist auch die Tatsache, dass Selbstverletzungen, die zur Abreaktion innerer Spannungsgefühle begangen werden, und tatsächliche Suizidversuche gerade im Kinder- und Jugendlichenalter nicht immer exakt auseinandergehalten werden können.

Ein interessanter Aspekt hinsichtlich einer möglichen biologischen Unterschiedlichkeit jüngerer und erwachsener Gehirne ist die gleichzeitige bessere Wirksamkeit und das geringere Suizidrisiko von Fluoxetin im Kinder- und Jugendlichenalter, was mit dessen langer Halbwertszeit zu tun haben könnte. Es gibt durchaus auch Stimmen, die – eine strenge Indikationsstellung und die oben angeführten Vorsichtsmaßnahmen vorausgesetzt – die Vorteile einer medikamentösen Therapie von Depressionen auch bei Kindern und Jugendlichen als höherwertig gegenüber den möglichen Risiken einschätzen, zumal auch die als Alternative gepriesene Psychotherapie nicht ohne Risiken bezüglich der Induktion von Suizidalität ist.

 

Literatur beim Verfasser

Von Ao. Univ.-Prof. Dr. Eberhard A. Deisenhammer, Ärzte Woche 48 /2009

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