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Abb. 1: Über 40 Prozent aller Ärzte haben Patienten durch Suizid verloren.
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Abb. 2: Suizidale Patienten sind gedanklich intensiv mit Suizidplänen beschäftigt.

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Abb. 3: Menschen mit depressiven Erkrankungen profitieren von der Erreichbarkeit psychosozialer Hilfsangebote.

Kapusta et al. 2009

Abb. 4: Versorgung und Suizidrate in Österreich

 
Psychiatrie und Psychotherapie 11. November 2009

Antidepressive Behandlung und Suizidalität

Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer und Psychotherapie im Vergleich

Zusammenfassung: Die Diagnostik und Behandlung depressiver Störungen ist eines der wichtigsten Ziele der Suizid-Prävention. In letzter Zeit wurde in der Kontroverse um die Verabreichung von Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern an Kinder und Jugendliche eine gewisse Skepsis gegenüber antidepressiver Medikation im Zusammenhang mit Suizidalität geweckt, die suizidpräventiven Bemühungen entgegensteht. Bei genauer Betrachtung zeigt sich, dass SSRI’s nach wie vor bei Erwachsenen unumstritten sind. Die suizidprotektive Wirkung antidepressiver Medikation und psychotherapeutischer Behandlung bei Erwachsenen wird durch die Verbesserung einiger psychosozialer Versorgungsfaktoren in Österreich unterstrichen.

Summary: The diagnosis and therapy of depressive disorders is one of the major aims in suicide prevention. Recent controversies concerning the prescription of Serotonin-Reuptake-Inhibitors in children and adolescents have promoted scepticism against antidepressants and hinder suicide prevention efforts. Beyond controversial discussions, the evidence for SSRI prescription among adults is still well established. The protective effects of antidepressants and psychotherapy is also supported by the development of some relevant mental health services in Austria.

Suizidales Verhalten ist das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren. In der klinischen Praxis haben über 70 Prozent aller Ärzte Kontakt mit Patienten nach Suizidversuchen und selbstverletzendem Verhalten und über 40 Prozent aller Ärzte haben auch selbst Patienten durch Suizid verloren (Palmieri et al., 2007) (Abb. 1). Das Erkennen und die Behandlung von Suizidalität ist eng mit der Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen verknüpft, da Untersuchungen belegen, dass in 70–90 Prozent aller Suizide zuvor eine depressive Störung vorlag (Pouliot et al., 2006).

Psychotherapie bei depressiven Erkrankungen

Sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen ist neben antidepressiver Medikation auch Psychotherapie in der Behandlung der Depression wirksam (Casacalenda et al. 2002, Whooley u. Simon 2000). Eine Untersuchung von über 70.000 Patienten einer privaten US-Krankenversicherung (Group Health Cooperative – prepaid health plan) zeigte etwa, dass Suizidversuche bei Patienten mit der Diagnose einer depressiven Erkrankung abnahmen, sobald sie entweder mit antidepressiver Medikation (vom Hausarzt oder Psychiater) oder Psychotherapie begannen (Simon und Savarino, 2007). Ebenso wurde eine Koinzidenz von steigenden Psychotherapiekontakten mit abnehmenden Suizidraten gefunden, sodass steigende psychotherapeutische Behandlungen Einfluss auf Suizidraten haben könnten (Grunebaum et al. 2004).

Bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen, die eine hohe Komorbidität mit Suizidalität und selbstverletzendem Verhalten, aber auch depressiven Episoden aufweisen, haben sich sowohl die dialektisch behaviorale Therapie nach Marsha Linehan (DBT) wie die übertragungsfokussierte Psychotherapie nach Otto Kernberg (TFP) als „antisuizidal“ etabliert (Gunderson und Ridolfi, 2001).

Für die Behandlung von depressiven Erkrankungen sind bei Jugendlichen (Weerson et al., 2006, Klomek und Mufson, 2006) wie auch bei Erwachsenen ebenso kognitive Verhaltenstherapie als auch psychodynamische Psychotherapie als wirksame Therapieformen anerkannt (Cuijpers et al., 2008).

Eine vergleichende Metaanalyse der Wirksamkeit von Psychotherapie gegenüber antidepressiver Medikation bei depressiven Patienten zeigte eine geringfügige Überlegenheit pharmakologischer Behandlung, wenn auch Therapieabbrüche seltener bei Patienten stattfanden, die sich in psychotherapeutischer Behandlung befanden (Cuijpers et al., 2008). Dies entspricht auch der Tatsache, dass depressive Patienten häufig eine psychotherapeutische Behandlung einer pharmakologischen Therapie vorziehen (Bedi et al., 2000). Zum anderen gibt es neuerdings einen einschränkenden Faktor, aufgrund dessen Psychotherapie gegenüber einer medikamentösen Therapie bei Kindern und Jugendlichen der Vorzug gegeben werden könnte.

Die Kontroverse um Antidepres siva und Suizidalität bei Kindern

Im Jahr 2003 / 4 und danach entflammte nach einer „black-box“-Warnung der Food and Drug Administration (FDA) und darauf folgend auch der European Medicines Agency (EMEA) eine Kontroverse um die Einsetzbarkeit von Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI’s) bei Kindern und Jugendlichen. In mehreren klinischen Studien zur Wirkung von SSRI’s zeigte sich eine Zunahme von Suizidalität im Rahmen der antidepressiven Behandlung. Wie sich in genaueren Analysen zeigte, steigerten SSRI’s gegenüber Plazebo das Vorkommen von Suizidgedanken und Suizidversuchen, eine Häufung von Suiziden ließ sich jedoch bei Kindern und Jugendlichen nicht feststellen.

Die Warnung der Arzneimittelaufsichtsbehörden führte jedenfalls zu rückläufigen Verschreibungen von SSRI’s bei Kindern und Jugendlichen in den USA und in den Niederlanden. Dies war zugleich mit einem Anstieg der Suizidraten in diesen Altersgruppen assoziiert (Gibbons et al., 2007). Nachdem es nicht mehr empfohlen war Kindern und Jugendlichen Antidepressiva (außer Fluoxetin) zu verschreiben, kam es auch zu einem Rückgang der Diagnosestellungen der Depression durch Kinderfachärzte und Allgemeinärzte (Libby et al., 2009). In der nun neu bewerteten Risiko-Nutzen Situation bleibt es den verschreibenden Ärzten überlassen zu entscheiden, ob in einem bestimmten Fall der Einsatz antidepressiver Medikation nach entsprechender Dokumentation und Aufklärung gerechtfertigt ist oder nicht. Es besteht jedoch zunehmend Einigkeit, auch im deutschsprachigen Raum, dass es zu keinem Anstieg von Suizidgedanken und Suizidversuchen unter SSRI’s bei anderen als depressiven Erkrankungen kommt. In diesem Sinne sollten SSRI’s bei Kindern und Jugendlichen nur unter engmaschiger Kontrolle angewandt werden. Empfehlenswert ist es zudem bei bestehender Suizidalität SSRI’s nach Möglichkeit unter stationären Bedingungen zu verabreichen (Holtkamp und Herpetz-Dahlmann, 2008) und / oder eine zusätzliche Psychotherapie einzuleiten (Brent, 2009).

Antidepressiva bei Erwachsenen

Durch die Kontroverse um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen wurde auch eine gewisse Skepsis gegenüber der antidepressiven Behandlung Erwachsener induziert, obwohl sich bei Erwachsenen nachweislich keine Steigerung von Suizidgedanken und Suizidversuchen unter SSRI-Therapie zeigt. Im Gegenteil: Wie eine rezente Metaanalyse zeigte, wirkt eine SSRI-Gabe protektiv gegen Suizidalität bei Erwachsenen mit depressiven Erkrankungen, insbesondere auch bei alten Menschen über 65 Jahre (Barbui et al, 2009). Die Wirksamkeit und das Risiko-Nutzen-Verhältnis von SSRI’s ist daher weiterhin in der Therapie der depressiven Erkrankung von Erwachsenen unumstritten. SSRI’s sind auch gegenüber trizyklischen Antidepressiva zu favorisieren. Im consensus statement der World Psychiatric Association (Möller et al., 2008) wird zudem von einer Fehlinterpretation der in Studien post-hoc gefundenen Steigerung von „Suizidalität“ gesprochen, da unter dem Begriff unterschiedliche Verhaltensweisen subsumiert wurden und so falsche Schlüsse aus den Studien gezogen wurden.

Der Begriff „Suizidalität“

Unter dem Begriff der Suizidalität wird fälschlicherweise häufig auch selbstverletzendes Verhalten verstanden. Während selbstschädigender Verhaltensweisen jedoch muss der Wunsch zu sterben nicht zwingend vorhanden sein (Skegg, 2005). Selbstverletzungen dienen in diesem Sinne häufig der Selbstbestrafung und der Spannungsreduktion (Plener et al., 2009).

Der Begriff der Suizidalität sollte daher als Synonym für Suizidrisiko stehen, das heißt Suizidgedanken und Suizidversuche betreffen, also Suizidtendenzen mit dem tatsächlichen Wunsch zu sterben. Tatsächliche Suizidalität kann sich mit Phasen von Selbstverletzungen und Aggressivität abwechseln, sodass eine Unterscheidung beider Phänomene im klinischen Alltag und in klinischen Studien häufig schwer fällt.

Suizidgedanken (Suizidideen, Suizidvorstellungen – Lebensüberdruss) lassen sich auch in passive („ich wäre besser tot“) und aktive Todeswünsche („ich möchte sterben“) differenzieren. Teicher et al. (1990) beschreiben suizidale Patienten als intensiv gedanklich mit Suizidplänen beschäftigt, wobei vornehmlich gewaltsame (harte) Methoden (Sprung aus Höhe, Erschießen, Überrollen lassen, Erhängen) diese Pläne beherrschen (Abb. 2).

Psychosoziale Versorgung und Rückgang von Suizidraten

Es wird zunehmend diskutiert, dass die Versorgung in medizinischen Einrichtungen, die auf Erkennung und Behandlung von Patienten mit psychischen Erkrankungen spezialisiert sind, einen Einfluss auf regionale Suizidraten haben kann (Prikola et al. 2009, Tondo et al. 2007). Ebenso scheint die generelle Erreichbarkeit von psychosozialen Hilfsangeboten die Diagnostik und Behandlung depressiver Erkrankungen zu beeinflussen (Korkeila et al. 2007) (Abb. 3). Systematische Fortbildungen von Allgemeinärzten in der Behandlung von depressiven Erkrankungen haben sich mehrfach als wirksame suizidpräventive Maßnahmen erwiesen wie am Beispiel der Gotland-Studie und anderer Folgeuntersuchungen gezeigt wurde (Rutz et al. 1989, Kalmar et al. 2008). Eine Reihe von Studien legt nahe, dass der zunehmende Antidepressiva-Verbrauch in vielen Ländern mit sinkenden Suizidraten korreliert (Ludwig et al., 2009, Nakagawa et al 2007, Bramness et al.2007, Milane 2006, Barak u. Aizenberg 2006, Morgan et al. 2004, Grunebaum et al. 2004, Carlsten 1996), obwohl einige Studien diese Hypothese nur teilweise stützen (Reseland et al. 2006, Kelly et al 2003, Barbui et al. 1999) und andere nicht (Guaiana et al. 2005, Helgason et al. 2004).

In Österreich ging die Suizidrate seit 1987 zurück (Etzersdorfer et al., 2005). In einer kürzlich erschienenen Untersuchung wurde dieser Rückgang im Hinblick auf die Entwicklung relevanter psychosozialer Faktoren wie der Anzahl der verkauften Antidepressiva-Packungen, Alkohol pro Kopf Verbrauch, Arbeitslosigkeit, aber auch Psychotherapeutendichte in Betracht gezogen (Kapusta et al., 2009). Es zeigte sich, dass während der untersuchten Periode (1991–2005) die Gesamtsuizidrate von 22,6 auf 17,0 pro 100.000 zurückging. Im selben Zeitraum stieg die Psychotherapeutendichte von 4 auf 7,4 pro 10.000 (+ 86 %), die Antidepressiva-Verschreibungen von 0,85 auf 4,65 Millionen Packungen pro Jahr (+ 447 %).

Ergänzende Analysen zeigen, dass sich auch die Dichte der Allgemeinärzte im selben Zeitraum von 11,2 auf 14,7 pro 10.000 (+ 32 %) erhöht hat. In Abbildung 4 sind der Rückgang der Suizidrate sowie die Entwicklung der Antidepressiva-Verkaufszahlen und die Dichte der Allgemeinärzte und Psychotherapeuten sichtbar.

Steigende Antidepressiva-Verkaufszahlen wurden bereits früher als möglicher Faktor diskutiert, der den Rückgang in der Gesamtsuizidrate in Österreich beeinflusst haben könnte (Niederkrotenthaler und Sonneck, 2007). Wie anfangs erwähnt wurde ein solcher Zusammenhang in anderen Ländern bereits mehrfach gezeigt. Einschränkend muss gesagt werden, dass ökologische Untersuchungen streng genommen keine Kausalschlüsse zulassen. Da Allgemeinärzte für einen großen Teil der Antidepressiva-Verschreibungen verantwortlich sind (Katschnig, 2004), scheint jedenfalls, dass die Entwicklung der Verschreibungspraxis antidepressiver Medikation durch eine steigende Dichte von Allgemeinärzten unterstützt wurde.

Der Anstieg der Psychotherapeutendichte während des Rückgangs der Suizidraten ist eine alternative Erklärung des Rückgangs der Suizidraten. Diese Entwicklung wird zum Teil durch einen Bericht unterstützt, in dem der Anstieg der Psychotherapeutendichte besonders in städtischen Regionen während der Zeitspanne von 1991 bis 2005 in Österreich aufgezeigt wird (ÖBIG 2006) und mit vergleichsweise stärker rückläufigen Suizidraten in städtischen Regionen Österreichs einhergeht (Kapusta et al. 2008). In den USA wurde ein Anstieg der Inanspruchnahme von Psychotherapie zwischen 1987 und 1997 (Olfson et al. 2002) als möglicher Einflussfaktor diskutiert, der zu rückläufigen Suizidraten in den Vereinigten Staaten beiträgt (Grunebaum et al. 2004).

Da jedoch die gestiegene Psychotherapeutendichte in Österreich nicht notwendigerweise auch eine höhere Inanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung bedeutet, bedarf diese Frage weiterer Untersuchungen. Da es keine Zahlen über die tatsächliche Inanspruchnahme von Psychotherapie in Österreich – das heißt die Anzahl der Kontakte – gibt, kann ein anderes, indirektes Maß dafür herangezogen werden. Der Kostenaufwand für die Refundierung psychotherapeutischer Behandlung durch die Sozialversicherung stieg von 22 Millionen Euro im Jahr 1997 auf 37 Millionen Euro im Jahr 2002 (+ 68 %) (Katschnig et al. 2004), im Jahr 2004 auf etwa 44 Millionen Euro (+ 100 %) (ÖBVP, 2007). Dieser Anstieg korrespondiert mit dem Anstieg der Psychotherapeutendichte im selben Zeitraum. Einschränkend ist zu erwähnen, dass Psychotherapien in Privatpraxen nur teilweise Kostenersätze durch die Sozialversicherungen erhalten und es keine verlässlichen Schätzungen privat finanzierter Psychotherapiesitzungen in Österreich gibt.

Gemeinsam mit der positiven Entwicklung der Dichte von Allgemeinärzten kann man annehmen, dass alle hier dargestellten Faktoren im Sinne einer Verbesserung der psychosozialen Versorgung zur Senkung der Suizidrate beigetragen haben könnten.

Dies erlaubt den weiteren Schluss, dass Diagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungen, vornehmlich Depressionen, einen wesentlichen Vorschub erhalten haben müssen.

Für die Suizidprävention lässt sich ableiten, dass eine weitere Verbesserung der medizinischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgungslage zu einer weiteren Reduktion der Suizidrate führen wird. Der von der österreichischen Gesellschaft für Suizidprävention und Pro Mente entwickelte Österreichische Suizidpräventionsplan (Sonneck, 2000) beschreibt auch andere dafür nötige Schritte. Unter anderem ist notwendig, eine behutsame mediale Berichterstattung über Suizid zu pflegen, um mediale Imitationseffekte zu vermeiden (Niederkrotenthaler und Sonneck, 2008; s. auch: www.suizidforschung.at); es sollte weiters der Präventionsfokus auf Hochrisikogruppen (z. B. alte Männer) verstärkt und die Einschränkung der Verfügbarkeit von Suizidmitteln, wie etwa eine Verschärfung des Waffengesetzes, vorangetrieben werden.

 

 


1 Universitätsklinik für Psychoanalyse und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien

2 Kriseninterventionszentrum, Wien

3 Kriseninterventionszentrum; Abteilung für Sozialpsychiatrie am Ludwig Boltzmann Institut; Institut für medizinische Psychologie am Zentrum für Public Health, Medizinische Universität Wien

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Weiterführende Literatur bei den Verfassern.

N. Kapusta1, I. Covi2, V. Strunz2, G. Sonneck3, psychopraxis. neuropraxis 5/2009

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