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© Raimund Schmiderer

Univ.-Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber

Schlaf und Suggestion sind in der Geschichte der Heilkunst die ältesten und am häufigsten verwendeten Heilmittel zur Linderung menschlicher Not.

 
Psychiatrie und Psychotherapie 11. November 2009

Fortschritte der Psychiatrie

Geschichte biologisch-psychiatrischer Interventionsformen*

Die Psychiatrie hat sich in den letzten 100 Jahren zu einer faszinierenden Wissenschaft entwickelt: Es ist ihr gelungen, Forschungsergebnisse aus allen benachbarten Disziplinen einzubinden, aus den Neurowissenschaften, der Soziologie, den Kulturwissenschaften und der Psychologie. Dies erklärt auch den gewaltigen Erkenntnisfortschritt und die – in der Tat sensationellen – Therapieerfolge unseres Faches.

Die Entdeckung der antidepressiven Wirkung von Imipramin durch Roland Kuhn, die Erstbeschreibung der Wirkung der Benzodiazepine durch Sternbach und die Entwicklung des Chlorpromazins durch Jean Delay und Pierre Deniker kennzeichnen gemeinsam mit der zunehmenden Effizienzsteigerung sozialpsychiatrischer Interventionen und der Verfeinerung psychotherapeutischer Techniken den Fortschritt der Psychiatrie in den letzten 50 Jahren.

Den eigentlichen Paradigmenwechsel von den unheilbaren, psychischen Zuständen zu therapierbaren Erkrankungen kennzeichnet aber die 1938 von Cerletti in Rom entwickelte Elektrokrampftherapie: Dadurch konnten Hunderttausende von Patienten die psychiatrischen Heil- und Pflegekrankenhäuser verlassen und in die Gesellschaft zurückkehren. Bereits eine Generation früher gelang es an der Klinik für Psychiatrie und Neuropathologie in Wien Prof. Dr. Julius Wagner, Ritter von Jauregg (1857–1940), durch die Malariatherapie den dramatischen Krankheitsverlauf der progressiven Paralyse somatotherapeutisch zu beeinflussen. Dafür wurde ihm als bisher einzigem Psychiater 1927 der Nobelpreis für Physiologie und Medizin verliehen.

Diese beeindruckende Entwicklung ist eine Motivation, sich tiefer mit der Geschichte der speziellen biologisch-psychiatrischen Verfahren in der Psychiatrie auseinanderzusetzen. Es sind dies besonders

  • die Malariatherapie
  • die Elektrokonvulsionsbehandlung
  • die Schlaf- und die Wachtherapie
  • die Lichttherapie

 

Die transkranielle Magnetstimulation, Vagus-Nerv-Stimulation und die tiefe-Hirn-Stimulation haben derzeit eine noch zu kurze Entwicklungsgeschichte. Aus diesem Grund werden die genannten Verfahren noch nicht in die folgende Darstellung aufgenommen.

Die Malariatherapie nach Wagner von Jauregg

Die metaluetische progressive Paralyse war die Geisel der Jahrzehnte am Übergang vom 19. zum 20. Jahrhundert. Unbehandelt führte diese chronisch progrediente, symptomatische Psychose mit schwerwiegendem kognitivem Abbau innerhalb weniger Jahre zum intellektuellen und vegetativen Verfall mit letalem Ende. Diesbezüglich schrieb Alfred Hoche 1912: „... die progressive Paralyse (konkurriert) im letzten Stadium wohl nur mit den angeborenen Schwachsinnszuständen in ihren höchsten Graden.“

Treponemen überleben als Spirochaetengattung Temperaturen von mehr als 41 Grad Celsius nicht. Die Fieberschübe der Malaria tertiana wirken somit treponemizid. Die Malaria tertiana wird durch das Plasmodium vivax verursacht, sie zeigt einen gutartigen Verlauf. Die Fieberschübe währen drei bis vier Stunden und treten jeden drittem Tag auf, um nach etwa zwölf Fieberanfällen zu verschwinden.

Julius Wagner von Jauregg impfte Paralytiker infolgedessen mit infektiösem Blut von Malaria-tertiana-Erkrankten. Die Ergebnisse waren sensationell: Bis zu 50 Prozent der in psychiatrischen Krankenhäusern langfristig aufgenommenen Patienten mit progressiver Paralyse konnten dadurch geheilt werden und kehrten in ihre Familie und die Gesellschaft zurück. „Für die Entdeckung der therapeutischen Bedeutung der Malariaimpfung bei progressiver Paralyse“ wurde Wagner von Jauregg 1927 durch den Nobelpreis die höchste wissenschaftliche Auszeichnung zuteil.

Erst nach dem Zweiten Weltkrieg wurde die Penicillinkur als kausal wirksame Therapie entwickelt. Bis zu dieser Zeit war die Malariatherapie die einzig wirksame Behandlung der Neurosyphilis, ja die einzige effiziente Therapieform im Bereich der Psychiatrie. Die Malariatherapie erfuhr vor knapp zehn Jahren eine Wiederbelebung: Chen et al. setzten in China die Malariatherapie experimentell zur Behandlung von HIV-Patienten ein und stellten einen signifikanten Anstieg der CD4 +-T-Lymphozytenzahl bei fünf von acht mit Impfmalaria behandelten Patienten fest (zitiert bei 18) Replikationen dieser Forschungsergebnisse sind noch nicht bekannt.

Die therapeutische Wirkung elektrischer Impulse

Die Beschreibung der therapeutischen Wirkung von elektrischen Impulsen umfasst einen Zeitraum von 2.000 Jahren. Sie reicht vom therapeutischen Einsatz des (elektrischen) Torpedofisches im ersten nachchristlichen Jahrhundert bis zum ersten Einsatz der Elektrokonvulsionstherapie im Jahr 1938 und der transkraniellen Magnetstimulation im letzten Viertel des 20. Jahrhunderts.

Der römische Geschichtsschreiber Scribonius Largus und der Grieche Dioscorides empfahlen 47 beziehungsweise 67 nach Christus bioelektrische Reize zur Behandlung von Kopfschmerzen. Diese Therapie wurde auch bei Kaiser Claudius (gestorben 54 n. Chr.) erfolgreich angewandt.

Auch Claudius Galenus (geb. 126 n. Chr.) überprüfte die therapeutische Anwendungsmöglichkeit des Torpedofisches und empfahl diese für die Behandlung von unterschiedlichen Formen der Kephalgie. Auch die führenden arabischen Ärzte des Mittelalters, Avicenna (gest. 1037) und Averrhoes (gest. 1198), waren von der heilenden Wirkung des Torpedofisches überzeugt. Der Name dieses elektrischen Fisches leitet sich aus dem Lateinischen „torpere = lähmen, betäuben“ ab.

Ibn Sidah glaubte im 11. Jahrhundert epileptische Anfälle heilen zu können, indem er einen lebenden elektrifizierenden Katzenfisch auf die Stirn des Patienten legte. Selbst noch am Beginn des 18. Jahrhunderts bediente man sich für elektrische Reizungen des Zitterrochens oder des Zitteraals.

1802 begann Giovanni Aldini, ein Neffe von Luigi Galvani, mit seinen Elektrostimulationsexperimenten am Menschen. Als Elektrostimulator diente ihm die Volta-Batterie. Die Selbstversuche beschrieb er als sehr unangenehm – er glaubte aber, dass die im Gehirn verursachten Veränderungen Geisteskrankheiten („la folie“) heilen würden. Er löste durch von Ohr zu Ohr geleitete Stromstöße Krampfanfälle aus, welche „zumindest den Schweregrad der Melancholie lindern“ würden.

Die elektromagnetische Induktion, das zugrunde liegende Prinzip der transkraniellen Magnetstimulation (G. Höflich, S. Kasper et al. 1993), wurde von M. Faraday 1831 entdeckt. Er stellte sich die Frage, ob ein magnetisches Feld, erzeugt durch einen elektrischen Strom, seinerseits wiederum einen elektrischen Strom induzieren könne. Darauf aufbauend applizierte d‘Arsonval 1896 variierende Magnetfelder im Gehirn seiner Probanden. Die Probanden berichteten von der Wahrnehmung heller Flecken (Phosphene), bei einigen Personen wurden Muskelzuckungen beobachtet.

Die Beobachtung, dass ein epileptischer Anfall eine Verbesserung der psychischen Befindlichkeit bedingen kann, führte in den 30-er Jahren des 20. Jahrhunderts zur Einführung verschiedener Krampf- und Komatherapien. Sakel initiierte 1935 die Insulin-Koma-Therapie, von Meduna löste einen epileptischen Anfall durch die Verwendung von Kampfer und Kariazol aus.

Bereits von Meduna hat aufgrund der Beobachtung von Alternativpsychosen auf einen vermuteten Antagonismus zwischen schizophrenen Störungen und epileptischen Erkrankungen hingewiesen. Cerletti und Bini verwendeten dafür den elektrischen Strom. Da in der vor-pharmakologischen Ära keine adäquaten Therapiemethoden in der Psychiatrie bekannt waren, wurde das „Elektroschockbehandlung“ genannte Verfahren weltweit mit größter Begeisterung aufgenommen.

1903 berichtete Dr. Battelli vor der Genfer Gesellschaft für Biologie von seinen Beobachtungen „zur Auslösung von epileptiformen Anfällen durch den industriellen elektrischen Strom“. Bei seinen Tierversuchen beobachtete Battelli, dass auch zwei Mal täglich durch 15 bis 20 Tage applizierte Stromstöße zu keinen sichtbaren Beeinträchtigungen der Tiere führen würden.

Prof. Ugo Cerletti von der Univ.-Klinik für Psychiatrie und Neurologie Rom beschäftigte sich Ende der 20-er Jahre mit der von Spielmeyer beschriebenen Gliose des Ammonhorns als möglicher Folge wiederholter epileptischer Anfälle. In seinen Tierversuchen lehnte er sich der von Battelli beschriebenen Methodik an.

Cerletti dachte zu dieser Zeit aufgrund der allgemein verbreiteten Furcht vor elektrischen Schlägen noch nicht an das von Meduna erstmals beschriebene Therapieverfahren, durch epileptische Anfälle psychische Erkrankungen zu beeinflussen. Erst als er beobachtet hatte, dass die verabreichten Stromschläge wohl zu epileptischen Anfällen führen, sich die Tiere aber sehr rasch erholen würden, plante er bei der Behandlung psychisch kranker Menschen dem chemischen Stimulus des Kardiazolschocks von Meduna einen physikalischen entgegenzusetzen, der durch einen entsprechenden Stromstoß ausgelöst würde.

Sein Mitarbeiter Bini wurde mit der Ausarbeitung der geeigneten Geräte und mit der Vorbereitung für entsprechende Versuche am Menschen beauftragt.

Die Ergebnisse dieser Studie wurden im Mai 1938 an der Accademia Medica in Rom vorgestellt. Eine äußerst detailreiche Studie publizierte Ugo Cerletti unter Einschluss pathologischer, physiopathologischer, klinischer, anatomischer und histopathologischer Untersuchungen 1940 in der „Rivista Sperimentale di Freniatria“. Cerletti berichtete auch ausführlich, wie er und seine Mitarbeiter verzweifelt und ergebnislos nach einem weniger belastenden Namen gesucht hätten – ihm war sehr wohl bewusst, dass die Bezeichnung „Elektroschock“ die Anwendung dieses erfolgreichen Therapieverfahrens limitieren könnte.

Die Verbreitung der Elektrokonvulsionstherapie (EKT) von Italien über die USA in alle Welt wurde durch Lothar Kalinowski eingeleitet, der das nationalsozialistische Deutschland verlassen musste und Zuflucht an der römischen Universitätsklinik gefunden hatte. Dort lernte er die Elektrobehandlung kennen, die er nach der Fortsetzung seiner Flucht in den Vereinigten Staaten mit großem Nachdruck praktisch und durch Publikationen bekannt gemacht hat.

Aufgrund ihrer Effizienz, des raschen Wirkungseintrittes, der geringen Nebenwirkungsraten und der Leichtigkeit, mit der die EKT appliziert werden konnte, wurde die Indikationsstellung, die Cerletti noch auf depressive und schizophrene Erkrankungen limitiert sehen wollte, auf fast alle psychischen Störungen ausgeweitet. Der Anwendungsbereich wurde sukzessiv auf manische Psychosen, Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Toxikomanien, reaktive psychische Störungen und epileptische Psychosen ausgeweitet; es wurden darüber hinaus noch Patienten mit Enuresis nocturna, mit Psoriasis oder gastroduodenalen Ulcera und so weiter eingeschlossen.

Ugo Cerletti stellte aufgrund einer Einladung von Prof. Dr. Hubert Urban knapp nach dem Zweiten Weltkrieg seine Elektroschock-Methode in Innsbruck vor: Es war dies eine der ersten Präsentationen dieses therapeutischen Verfahrens außerhalb Italiens durch Cerletti selbst. Die erste deutschsprachige Publikation der Erfahrungen mit einer unilateralen Elektrodenapplikation basierte auf einer Innsbrucker Studie.

Durch die kontinuierliche Verbesserung der Methodik und die Entwicklung klarer Behandlungsstandards wird die Elektrokonvulsionsbehandlung auch heute als eine Therapieoption bezeichnet, auf die nicht verzichtet werden kann – umso mehr, da das Nebenwirkungsrisiko unter dem anderer psychiatrischer Behandlungsverfahren liegt.

Entwicklung der Schlafkur

Schlaf und Suggestion sind in der Geschichte der Heilkunst die ältesten und am häufigsten verwendeten Heilmittel zur Linderung menschlicher Not. Die therapeutische Einrichtung des „Tempelschlafes“ reicht beispielsweise in Epidauros vom fünften vorchristlichen bis in das sechste nachchristliche Jahrhundert.

Die Kranken mussten nach bestimmten Reinigungsriten im Abadon die Nacht verbringen. Der Schlaf wurde nicht selten durch Opium eingeleitet. Im Traum erschien ihnen dann Asklepios und zeigte ihnen Wege zur Heilung. Schon Diogenes äußerte sich sehr kritisch über die berichteten Heilerfolge und die Praxis des therapeutischen Schlafes in den antiken Tempelheiligtümern, besonders aber über die Vielzahl der dort aufgestellten Votivgaben und Dankesinschriften: „Es wären noch viel mehr, wenn auch die Nichtgeretteten Tafeln aufgestellt hätten.“

Die moderne medizinische Schlafbehandlung wurde erstmalig von Jakob Klaesi am 18. 5. 1920 in Burghölzli angewandt. Aber bereits Wetterstrand versuchte 1890, Wolf 1901 und Epifanio 1915, Schlaf als Heilmittel zu benutzen. Klaesi begründete mit der Schlafkur die erste relativ erfolgreiche somatische Therapie schizophrener Erkrankungen. Er erklärte die Wirkung aber nicht nur somatologisch durch die Hypothese, dass eben der Schlaf den Circulus vitiosus zwischen Affekterregung und motorischer Agitiertheit unterbreche, sondern er beschrieb die eintretende Heilung auch als „Wirkung des während der Bettlägrigkeit und Pflegebedürftigkeit wieder gewonnenen besseren Rapportes des Kranken mit dem Arzt“.

Die von Klaesi verwendete Kombination von Barbituraten mit Chloralhydrat war aber mit einer Mortalität von etwa fünf Prozent belastet. Nach der Einführung der Neuroleptika wurden die genannten Präparate durch Phenothiazine ersetzt. In der Folge wurden bis zu vier Wochen währende Dauernarkosen eingeleitet, die nur durch Nahrungsaufnahme und zur Erledigung der wichtigsten körperlichen Bedürfnisse unterbrochen wurden. Daneben wurden Dämmerkuren verabreicht, die eine Verlängerung des jederzeit unterbrechbaren Schlafes auf zwölf bis 18 Stunden für fünf bis zehn Tage anstrebten.

Heute beträgt die Dauer der Schlaftherapie zwei bis vier Tage; während dieser Zeit wird die Schlaftiefe durch Antipsychotika und Benzodiazepine so gesteuert, dass die Nahrungsaufnahme und die Erledigung der körperlichen Bedürfnisse möglich sind. Alle Patienten sind während dieser Zeit heparinisiert. Nach der Schlafphase kann eine ausgeprägte Distanzierung zu den zugrunde liegenden Problemkreisen beobachtet werden, die Patienten sind nach durchgeführter Schlaftherapie psychotherapeutischen und soziotherapeutischen Maßnahmen zugänglich. Im Anschluss an die Schlafzäsur ist eine entsprechende psychopharmakologische Therapie einzuleiten.

Schlafkuren sind vor allem bei akuten suizidalen Einengungen inzidiert, bei schweren depressiven Episoden, bei Angststörungen und bei akuten psychogenen Ausnahmezuständen, beziehungsweise bei schweren Belastungsreaktionen. Die theoretische Erklärung der nachgewiesenen therapeutischen Wirkungen stützt sich einerseits auf die Verstärkung der restitutiven Funktionen des Schlafens und zum anderen auf die Unterbrechung von pathologischen Erregungskreisen. Die therapeutische Wirkungsweise der Schlafbehandlung ist aber letztlich nicht geklärt. Patienten mit depressiver Verstimmung, in Stressreaktionen, in Angst- und Spannungszuständen zeigen Auffälligkeiten im zirkadianen System, sodass der Schluss zulässig erscheint, dass der Effekt der Schlafbehandlung über Eingriffe in den 24-Stunden-Rhythmus erklärt werden kann.

Die Schlafentzugstherapie / Wachtherapie

Vogel und Mitarbeiter zeigten 1968, dass eine Unterdrückung der REM-Schlaf- Produktion antidepressive Effekte zeigt. In späteren Studien berichtete er, dass die Unterdrückung des REM-Schlafes zu einer Verstärkung der aminergen Aktivität führe und somit eine therapeutische Wirkung entfalte. Schon frühe Studien von Mattusek et al. 1974 und Post et al. 1976 ließen erkennen, dass für den Erfolg der Schlafentzugstherapie Veränderungen der hypothalamisch-hypophysären Aktivität und der monoaminergen Stoffwechselwege entscheidend sind.

Die Veränderung des Schlaf-Wach-Rhythmus stellt einen bedeutsamen Faktor für die Entstehung einer depressiven Erkrankung dar. Es ist durch viele Untersuchungen eindeutig nachgewiesen, dass die Wachtherapie bei depressiven Patienten unabhängig ihrer Ätiopathogenese einen rasch einsetzenden jedoch nicht lange anhaltenden antidepressiven Effekt besitzt.

Die Lichttherapie

Massive Lichtexposition war um die Wende zum 20-sten Jahrhundert als Heliotherapie ein vielfach angewandtes Therapieprinzip. Mit Licht wurde nicht nur versucht, die Tuberkulose zu beeinflussen, es finden sich im damaligen Indikationsspektrum sehr viele Erkrankungen – nicht aber die Depression! Eine Erklärung dafür könnte sein, dass die Patienten damals wegen des ultravioletten Anteils aufgefordert wurden, während der Lichteinwirkung die Augen geschlossen zu halten.

Wenngleich Norman Rosenthal als der Begründer der Lichttherapie gilt, publizierte A. J. Lewy 1982 die erste Fallstudie, in der er die Bedeutung des künstlichen Lichtes für die Behandlung von saisonabhängigen manisch-depressiven Störungen darstellte.

Norman E. Rosenthal schilderte eindrücklich seine eigene „SAD-Geschichte“: Nach seiner studienbedingten Übersiedlung von Johannesburg nach New York im Sommer 1976 erlebte er für ihn überraschend massive Stimmungsschwankungen in Abhängigkeit der Jahreszeiten. Am NIMH traf er mit Dr. Alfred Lewy zusammen. Die Kooperation beider Forscher führte zu einer weitgehenden Aufklärung der Ätiopathogenese der saisonalen Depression (SAD) und zur wissenschaftlichen Erklärung der Wirksamkeit der Lichttherapie. Lichttherapie ist das Mittel der Wahl bei der besonders im Winter auftretenden saisonalen Depression, Lichttherapie ist aber auch bei der Major Depression und bei bipolaren affektiven Störungen wirksam.

Die saisonal abhängige Depression wird seit etwa 25 Jahren eingehend erforscht; die schwere Störung ist Dichtern und Schriftstellern jedoch seit langem gut bekannt. Berührend sind diesbezügliche Schilderungen. Guy de Maupassant (1850-1893), der in einer psychiatrischen Klinik verstarb, lässt seinen Erzähler, der nach Italien reiste und unter der südlichen Sonne aufblühte, sagen: „Danach kehrte ich über Marseille nach Frankreich zurück und trotz der Farbenpracht der Provence deprimierte mich die geringere Intensität des Sonnenlichts. Bei meiner Rückkehr hatte ich das seltsame Gefühl eines Patienten, der glaubte, geheilt zu sein, nun aber von einem dumpfen Schmerz gewarnt wird, dass die Krankheit doch nicht mit Stumpf und Stiel ausgerottet wurde.“ Aus diesem Selbstzeugnis kann abgeleitet werden, dass Guy de Maupassant die Symptome einer Winterdepression gekannt hat. Die Symptomatik wird gut beschrieben. Guy de Maupassant würde heute den diagnostischen Kriterien der SAD entsprechen.

Norman E. Rosenthal und Siegfried Kasper verdanken wir wesentliche Erkenntnisse über die Pathophysiologie der Winterdepression. In ihrem Buch „Lichttherapie“ beschreiben sie auch historische Aspekte der Entwicklung dieses Therapieverfahrens in Österreich: „An der Univ.-Klinik in Innsbruck (Dr. Neudorfer und Dr. Schwitzer) wurden in den frühen 80-er Jahren sowohl Patienten im Alkoholentzugssyndrom als auch Patienten mit arteriosklerotischem Verwirrtheitszustand untersucht und in ersten Studien günstige Effekte auf das vegetative System beziehungsweise auf den Schlaf-Wach-Rhythmus gefunden. Die Innsbrucker Klinik fand heraus, dass Lichttherapie auch bei depressiven Patienten ohne Herbst- / Winterdepression, im Sinne einer adjuvanten Therapie, zusätzlich zur Pharmakotherapie wirkt; sie fand bei dieser Gruppe von Patienten als eine mögliche Nebenwirkung das Auftreten der Manie. Hypersomnie war ein anderes klinisches Einsatzgebiet der Innsbrucker Gruppe, für das sich die Lichttherapie als sehr effektiv herausstellte.“

Heute haben sich die Einsatzmöglichkeiten der Lichttherapie sehr stark ausgeweitet. Durch viele kontrollierte Studien konnten eindeutige Effekte nicht nur im Bereich der Stimmungs- und Schlafrhythmusstörungen, sondern auch auf Kognition und Verhalten erzielt werden. Die Lichttherapie wird in Zukunft auch bei vielen psychiatrischen, geriatrischen, neurologischen und internistischen Erkrankungen vermehrt eingesetzt werden – vorausgesetzt, dass bei diesen Störungen unzureichende Zeitgeber oder Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus vorliegen.

Rückblick und Ausblick

Am Ende dieses historischen Exkurses zeigt sich, dass der eine oder andere seit vielen Dezennien, ja Jahrhunderten praktizierte Heilversuch nach substanzieller Verbesserung der Methodik und dem Vorliegen genau definierter Behandlungs-Standards immer noch als erfolgreiches Therapieverfahren gesehen werden kann, das besonders bei der Behandlung von therapieresistenten oder therapierefraktären Erkrankungen eingesetzt werden. Das allermeiste ist und bleibt überholt. Das Wissen über die vielen ernst gemeinten Bemühungen zur Linderung menschlicher Not muss aber auch dort wach gehalten werden.

1 Univ.-Klinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie, Innsbruck

* Überarbeitete Fassung eines anlässlich der 10-Jahresfeier der AG für spezielle biologisch-psychiatrische Verfahren am 17. Oktober 2008 gehaltenen Vortrages.

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