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Hirn unter Strom
Foto: Archiv

Doz. Dr. Christian Geretsegger Facharzt für Psychiatrie und Neurologie und Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, Christian Doppler Klinik Salzburg, Landesklinik für Psychiatrie

 
Psychiatrie und Psychotherapie 17. September 2009

Heilende Krämpfe

Die Möglichkeiten der Elektrokrampftherapie werden in der Therapie von Depressionen weithin unterschätzt.

Im Rahmen von psychischer Niedergeschlagenheit kommt es zu zahlreichen Veränderungen, die nicht nur das Gehirn betreffen, sondern den ganzen Menschen. Der Verlust synaptischer Verbindungen im ZNS kann jedoch mithilfe der Elektrokrampftherapie eingedämmt werden.

Während anhaltender Depressionen kommt es zu Umstellungen im Bereich des vegetativen Nervensystems mit einem Übergewicht des noradrenergen Systems und einer dauernden Erhöhung des Cortisolspiegels. Diese erhöhte Glukokortikoid-Konzentration – ähnlich wie in Stresssituationen – hat neben verschiedenen körperlichen Auswirkungen (z.B. Insulinmetabolismus) direkte Auswirkungen auf das Gehirn, da dadurch die Expression des Brain-derived neurotrophic factor (BNDF) reduziert wird. In weiterer Folge atrophieren neuronale Strukturen in bestimmten Arealen des Gehirns. Dies geht mit einem Verlust synaptische Verbindungen einher und ist daher unter anderem die Ursache der kognitiven Störungen im Rahmen der Depression.

Antidepressive Medikamente und verschiedene Stimulationsverfahren, besonders ausgeprägt die Elektrokrampftherapie (EKT), erhöhen wiederum diese BDNF-Expression und es kommt zu einer Regeneration der dendritischen Verzweigungen und Besserung der klinischen Symptomatik. Vergleichsuntersuchungen an Ratten zeigten, dass die EKT eine der medikamentös antidepressiven Therapie deutlich überlegene positive Wirkung auf regenerative Veränderungen im Gehirn hat, und auch eigene Untersuchungen zeigen, dass die Elektrokrampftherapie, im Gegensatz zu der noch immer weit verbreiteten Meinung, die kognitive Leistungsfähigkeit der Patienten erheblich verbessert.

Die Elektrokonvulsivtherapie ist die älteste dieser Therapieformen und wurde im April 1938 von den römischen Psychiatern Cerletti und Beni eingeführt, nachdem schon vier Jahre zuvor der ungarische Psychiater von Meduna mit Kampferinjektionen epileptische Anfälle zur Behandlung der Schizophrenie auslöste.

Im Laufe der Jahrzehnte hat sich die Elektrokrampftherapie erheblich weiterentwickelt und wir wissen heute, dass die früher beschriebenen häufigen Nebenwirkungen zum überwiegenden Teil auf die mangelnde internistische bzw. anästhesistische Betreuung der Patienten zurückzuführen war, wie mangelnde Prämedikation, Ventilation und anderes.

Die Hauptindikation für die wieder im Zunehmen begriffene EKT ist die Depression. Gute Erfolge werden aber auch in der Manie erzielt, bei gemischten affektiven Episoden, der Katatonie und der schizoaffektiven Störung. Eine herausragende Indikation ist die Behandlung der Depression in der Schwangerschaft bzw. Stillperiode wegen ihrer relativen Nebenwirkungsfreiheit.

Eine EKT-Serie bedingt eine ausgeprägte und anhaltende Induktion der BDNF mRNA und führt zu einer verstärkten Sprossung hippocampaler granulärer Zellen bzw. serotonerger Axone selbst unter erhöhten Glukokortikoid-Spiegeln.

Transkranielle Magnetstimulation und Magnetkrampftherapie

Die transkranielle Magnetstimulation kommt, wie auch die in der Folge angeführten Therapiemaßnahmen, ursprünglich aus der Neurologie. Die grundlegende Technik ist eine elektromagnetische Induktion mit einer Flussdichte von 1 bis 3 Tesla und dadurch die Depolarisation von Neuronen und Auslösung von Aktionspotenzialen. Die anfänglich großen Erfolge in der Depressionsbehandlung konnten in weiteren Studien nicht repliziert werden, weshalb die Euphorie über diese neue Therapieform nach einigen Jahren abklang, sicherlich aber ihren Platz besonders als adjuvante Therapie bei therapieresistenten depressiven Patienten hat. Vergleichsuntersuchungen zur Elektrokrampftherapie zeigten immer einen signifikant besseren Therapieerfolg dieser Methode.

Transkranielle Magnetstimulation deutlich unterlegen

Eine Weiterentwicklung dieser transkraniellen Magnetstimulation ist die Magnetkrampftherapie (Magnetic Seizure Therapy; MST), bei der durch ein sehr starkes Magnetfeld ein Krampfanfall wie bei der EKT ausgelöst wird. Vergleichsuntersuchungen zur EKT zeigten, dass die MST auch einen deutlichen therapeutischen Effekt hat, dieser jedoch dem der EKT signifikant unterlegen ist. Letztlich ist die MST noch weit davon entfernt, zu einer Standardtherapie zu werden, sie befindet sich nach wie vor im Forschungsstadium.

In Europa sind Geräte zur Vagus-Nerv-Stimulation zugelassen, die ursprünglich zur Behandlung von Epilepsiepatienten entwickelt wurden. Eher zufällig wurde entdeckt, dass es dabei zu einer Besserung depressiver Symptome kam. Dies ist letztlich nicht verwunderlich, wenn man bedenkt, dass die Vagusaktivität im Rahmen der Depression erheblich unterdrückt ist. Es werden bei dieser Therapieform Elektroden um den linken Nervus vagus platziert, und über einen Pulsgenerator, ähnlich einem Herzschrittmacher implantiert, wird die Stimulation durchgeführt. Es kommt durch die Stimulation zur Aktivierung in verschiedenen Gehirnarealen, jedoch werden auch antiinflammatorische Effekte durch die Vagusstimulation diskutiert. Der Vagus hemmt die Produktion proinflammatorischer Zytokine und es ist bekannt, dass depressive Patienten erhöhte Spiegel dieser Zytokine haben. Weiters kommt es zu einer Veränderung des cerebralen Blutflusses und Metabolismus, zu einer Aktivierung des Thalamus, zu Veränderungen im orbitofrontalen Kortex, der Insula und dem Hypothalamus und zu anderen Mechanismen.

Geräte zur Vagus-Nerv-Stimulation sind zur Behandlung schwerer therapieresistenter Depressionen zugelassen, ein signifikanter Wirkungseintritt ist aufgrund der aktuellen Studienlage nicht vor drei Monaten Therapiedauer zu erwarten.

Der psychochirurgische Eingriff

Die Tiefe Hirn-Stimulation (deep brain stimulation) stellt die neueste und auch invasivste Methode in der Psychiatrie dar und ist eine psychochirurgische Maßnahme. Auch diese Therapieform wurde ursprünglich für neurologische Patienten (Morbus Parkinson) entwickelt und ist dort mit gutem Erfolg etabliert. Es werden dabei mittels stereotaktischem Neuroimaging zwei Elektroden im Gehirn implantiert, wobei derzeit die wissenschaftliche Diskussion über die Platzierung der Elektroden noch nicht abgeschlossen ist. Im Wesentlichen untersuchen drei Forschergruppen drei Areale, die Brodmann-area 25, die vordere limbische Capsula interna und den Nucleus accumbens. In verschiedenen Untersuchungen ist die therapeutische Wirksamkeit eindeutig belegt, nicht nur für die schwere therapieresistente Depression, sondern auch für schwere therapieresistente Zwangserkrankungen, wo die Erfolge deutlicher bemerkt werden können.

Während in der Parkinsonbehandlung die Elektrodenplatzierung relativ einfach ist (die Implantation wird am wachen Patienten durchgeführt), dessen Tremor bei richtiger Platzierung sistiert, tritt der Therapieeffekt bei der Depression zumindest initial erst nach zwei bis drei Wochen ein. In einer interessanten On-Off-Untersuchung konnte gezeigt werden, dass sich die depressive Symptomatik nach Abschalten des Pulsgenerators, was für den Patienten nicht erkennbar ist, ziemlich rasch verschlechterte und es beim Wiedereinschalten zu einer relativ raschen Verbesserung der depressiven Symptomatik kam.

Kasten:
Stimulationsverfahren, die der Psychiatrie heute zur Verfügung stehen:
• Elektrokrampftherapie (EKT)
• Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
• Magnetic Seizure Therapy (MST)
• Vagus-Nerv-Stimulation (VNS)
• Deep Brain Stimulation (DBS,Tiefe Hirn Stimulation)

Von Doz. Dr. Christian Geretsegger, Ärzte Woche 38 /2009

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