zur Navigation zum Inhalt
Foto: Archiv
Oberarzt Dr. Thomas Frühwald Akutgeriatrie, Krankenhaus Hietzing
 
Psychiatrie und Psychotherapie 8. September 2009

Delir – eine klinische Herausforderung in der Geriatrie

Wichtiger als die Medikation ist die globale Betreuung durch das geriatrische Team inklusive Milieutherapie.

Das Delir ist die häufigste psychische Störung bei älteren Menschen, vor allem in der Gruppe der sehr alten Menschen. Zerebrale Funktionsstörungen können eine Reihe von Verhaltensstörungen produzieren. Diese gehören zu den häufigsten Manifestationsformen von Krankheit bei älteren Menschen und können Zeichen sowohl einer psychiatrischen als auch einer neurologischen oder einer anderen rein somatischen Erkrankung sein.

 

Das Delir ist folgendermaßen definiert: Verlust der Fähigkeit, mit der üblichen Klarheit und Kohärenz zu denken (Tabelle 1). Ein Geisteszustand, in welchem die Reaktionen auf Umweltstimuli unangemessen sind, in welchem die betroffene Person „durcheinander“, perplex ist, unfähig, sich zu orientieren. Die „Verwirrtheit“ ist immer nur ein Symptom, nicht eine Diagnose, sie kann – als Symptom – vom Delir („akute Verwirrtheit“), von der Demenz oder von psychotischen Störungen verursacht werden.

Fast jede somatische Erkrankung, genauso der Einfluss auch „nur“ therapeutischer Dosen von Medikamenten kann beim alten Menschen zu diesem Syndrom führen. Es ist viel häufiger das Erstsymptom vieler somatischer Erkrankungen, z.B. Infektionen, Myokardinfarkt, Stoffwechselentgleisungen etc., als die sonst klassisch gelehrten Symptome wie Fieber, Schmerz, Tachykardie etc.

Die Bedeutung des Delirs ergibt sich nicht zuletzt aus der Tatsache, dass es oft von zusätzlichen, den Patienten und seine Betreuer belastenden Problemen wie Inkontinenz, Stürzen, unkooperativem Verhalten, Therapie- und Nahrungsablehnung, Weglauftendenz (Poriomanie) usw. begleitet wird.

Zwischen der Inzidenz des Delirs und dem Alter besteht eine direkte Beziehung. Das Delir ist mit einer deutlich höheren Mortalität (zirka 30 Prozent) verbunden, wenn man die mit gleichaltrigen nicht deliranten Patienten vergleicht. Das Delir („akute Verwirrtheit“) kann sich – eventuell auch phasenweise – auf die Demenz aufpfropfen; Demenz ist einer der Risikofaktoren für das Delir.

Etikettierungen wie „verwirrt“ oder „zeitweise verwirrt“ sollten vermieden werden. Sinnvoller ist es, zum Beispiel Begriffe wie „Behinderung der geistigen Funktionen“ oder „kognitive Behinderung/Störung“ zu verwenden sowie gleichzeitig spezifische Abnormitäten und Auffälligkeiten im Verhalten genau zu beschreiben und zu dokumentieren. Basis einer solchen Dokumentation sollte ein standardisiertes Assessment der kognitiven Funktionen im Rahmen des geriatrischen Assessments sein.

 

Epidemiologie

In einer Untersuchung an einer allgemeinen internen Abteilung fand man bei 9,1 Prozent aller 2.000 konsekutiv aufgenommenen über 55-Jährigen eine Demenz unterschiedlicher Ausprägung. 41,4 Prozent davon hatten auch ein Delir. In einer anderen, prospektiven, Untersuchung an 130 konsekutiv aufgenommenen über 70-Jährigen diagnostizierte man bei 15 Prozent ein Delir, zusätzliche elf Prozent entwickelten es während ihres weiteren stationären Aufenthaltes. In Pflegeheimen haben je nach Durchschnittsalter und je nach Aufnahmeselektion zwischen 50 und 80 Prozent eine Demenz – also ein hohes Risiko für das Auftreten eines Delirs.

Zwischen der Inzidenz des Delirs und dem Alter besteht eine direkte Beziehung. Bis zu 30 Prozent der in einem Akutspital aufgenommenen älteren Patienten werden irgendwann während ihres Aufenthaltes Symptome eines Delirs aufweisen. Postoperative akute Verwirrtheit wird bei zehn bis 15 Prozent älterer Patienten erwartet, davon entfällt die Hälfte auf Patienten nach Hüftoperationen.

Ätiologie und Pathogenese

Das Delir ist ätiologisch unspezifisch. Je älter der Patient, desto wahrscheinlicher und desto typischer ist eine multifaktorielle Entstehung. Der Neurotransmitter Acetylcholin besitzt eine zentrale Bedeutung für die kognitiven Funktionen, die Vigilanz und den Schlaf-Wach-Rhythmus. Sein Defizit spielt eine wichtige Rolle in der Entstehung des Delirs. Die Reduktion des Hirnmetabolismus durch z.B. Hypoxie führt zu einer reduzierten Synthese von Acetylcholin und damit zu einer Störung der genannten Funktionen. Das Altern des Gehirns ist durch eine Ausschöpfung der cholinergen Reservekapazitäten charakterisiert. Jeder zusätzliche, den cholinergen Haushalt kompromittierende Faktor, wie z.B. Hypoxie oder anticholinerge Medikamente, kann akute Verwirrtheit auslösen.

Auftreten von Delir

Meist resultiert dieses Syndrom aus der Interaktion vieler Prozesse, seltener ist ein einziger, linear kausaler Prozess festzustellen. Man kann die klinischen Zustände, in deren Rahmen Delir auftreten kann, in drei Gruppen kategorisieren:

1. Störungen im Rahmen von akuten somatischen Erkrankungen, durch Wirkungen/Nebenwirkungen von Pharmaka, durch störende Umgebungsfaktoren

2. Chronisch progrediente Störungen der kognitiven Funktion (Demenz)

3. Gestörte kognitive Funktionen im Rahmen von Depression und Psychosen.

Zur besseren Identifizierung behandelbarer Zustände im Rahmen einer sinnvollen geriatrischen Diagnostik, als Screening für eine gezielte Diagnostik sollten folgende Fragen beantwortet werden:

1. Akuter Beginn der Störung (Stunden/Tage)?

2. Vorhandensein somatischer Erkrankung, sensorischer Deprivation, Pharmaka?

3. In der Anamnese psychologische Faktoren wie Isolation, Ortswechsel, Verluste, Trauer, Depression, Psychose?

Im Gegensatz zur Demenz setzt das Delir plötzlich ein und dauert eine relativ kurze Zeit (Tage bis Wochen) an. Beim Delir gibt es außerdem eine schwerwiegendere Störung der Aufmerksamkeit und mehr Fluktuation im Bewusstseinsniveau als bei der Demenz.

Prädisponierende Faktoren sind fortgeschrittenes Alter, chronische Erkrankung, Multimorbidität, Kombination vieler Medikamente, sensorische Störungen, Demenz, andere Erkrankungen des ZNS, ATL-Defizite, Medikamenten- oder Alkoholmissbrauch, Schlafentzug, soziale Isolation sowie ungewohnte Umgebung. Eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung des Delirs, d.h. dessen verursachender Faktoren, ist wichtig, denn eine vollständige Erholung ist möglich. Die Prognose ist mit höherem Alter und längerer Erkrankungsdauer schlechter.

Medikamente, Drogen und Alkohol sind wichtige kausale Faktoren des Delirs. Einerseits kommt deren toxikologischer Effekt, andererseits das Entzugsphänomen zum Tragen. In diesem Zusammenhang darf man die altersabhängigen Veränderungen der Pharmakokinetik nicht vergessen.

Diagnose

Das Delir wird in maximal zirka 50 Prozent der Fälle von Pflegepersonal erkannt, in maximal nur 20 Prozent von ÄrztInnen. Die DSM-IV Kriterien (s.u.) sind genau, aber nicht einfach anzuwenden, die CAM – Confusion Assessment Method (s.u.) (Inouye, 1990) ist einfacher anzuwenden und besitzt eine hohe (> 95 %) Sensitivität und Spezifität (Tabelle 2).

Warnzeichen eines drohenden Delirs:

  • wer über 80 Jahre alt ist
  • wer plötzlich den Ehepartner verliert
  • wer allein, zurückgezogen lebt
  • wer schlecht sieht oder hört
  • wer abends die Umgebung verkennt
  • wer tagsüber viel, nachts wenig schläft
  • wer ungeplant umziehen muss, in ein Krankenhaus oder Heim eingewiesen wird
  • wer seine Lebensgewohnheiten plötzlich ändern muss
  • wer ängstlich ist und viele Informationen nicht mehr verarbeiten kann
  • wer in seiner Beweglichkeit eingeschränkt oder bettlägerig ist
  • wer ein körperliches oder seelisches Trauma erlitten hat
  • wer inkontinent ist
  • wer einen Harnkatheter bekommen hat
  • wer von Menschen betreut wird, die ihm fremd sind
  • wer Zahnprothesen, Brille oder Hörgerät verloren hat
  • wer ständig Schmerz-, Beruhigungs-, Schlafmittel nimmt

Therapie

Es ist wichtig, zunächst einmal an die Primärprävention zu denken, noch bevor dieses komplexe, potentiell lebensgefährliche Problem auftritt. Dazu gehören neben der Identifikation von Risikopatienten das Vermeiden kausaler Faktoren (Vermeiden von Polypragmasie, vorsichtiger Umgang mit anticholinergen Medikamenten insbesondere bei kognitiv bereits kompromittierten Patienten, pflegerische Maßnahmen, Milieutherapie etc.) sowie das Erkennen von Prodromalsymptomen, wie Schlaflosigkeit, Unruhe, lebhafte Träume, passagäre Halluzinationen.

Die Behandlung umfasst drei wesentliche Aspekte: Es muss die auslösende Erkrankung behandelt und/oder die mitverursachende Situation beseitigt werden. Das heißt, die kausale Therapie ist unumgänglich, begleitet durch pflegerische und milieutherapeutische Maßnahmen sowie symptomatische Therapie.

Um eine konsequente Diagnostik und Therapie durchführen zu können, ist initial manchmal eine Sedierung nötig (wenn auch primär eine „soziale Fixierung“, d.h. Präsenz von Angehörigen, „Sitzwachen“, Ablenkung, Beschäftigung, Mobilisierung in Begleitung etc., ideal wäre). Zur pharmakologischen sedierenden Intervention eignen sich atypische Neuroleptika in niedrigen Dosierungen, welche im Vergleich zu den klassischen Neuroleptika weniger orthostatische Hypotension auslösen und auch weniger anticholinerg wirken, sowie ein relativ niedriges extrapyramidales Nebenwirkungspotenzial besitzen.

Zur effizienten Kontrolle psychotischer Symptome – vor allem der Angst machenden, beunruhigenden, verwirrenden Halluzinationen – hat noch immer Haloperidol in niedriger Dosierung seinen Stellenwert. Es besitzt allerdings eine recht hohe Potenz, extrapyramidale Symptome auszulösen und die QT-Zeit zu verlängern.

Die sedierende Medikation soll ausschließlich als eine vorübergehende symptomatische Maßnahme verstanden werden. Sie soll dem Patienten den Leidensdruck nehmen und andere Hilfen im Rahmen einer globalen multidisziplinären Betreuung ermöglichen. Sie darf nicht immobilisierend sein – weshalb unter Beobachtung der Wirkung und Nebenwirkung von ganz niedrigen Dosen an die wirksame Dosis herantitriert werden soll.

Man muss unbedingt zum richtigen Zeitpunkt, also sobald die primär-therapeutischen Maßnahmen gegriffen haben, mit der Sedierung aufhören (dokumentierte Dosisreduktionsversuche ...)!

Benzodiazepine sind in den meisten Fällen (außer eventuell beim Alkohol- oder Tranquillizer-Entzugsdelir) ungeeignet, sie haben lediglich in ihrer kurzwirksamen Form für beschränkte Zeit als Schlafinduktoren einen gewissen Stellenwert (Benzodiazepine mit einer Halbwertszeit von weniger als sechs Stunden und ohne aktive Metaboliten).

Fixierende Maßnahmen (Gurte etc.) sind die schlechteste Methode, um „verwirrte“, psychomotorisch agitierte Patienten „ruhig zu stellen“ – sie sind inhuman, führen zu noch mehr Unruhe und akuter Verletzungsgefahr. Ihr Gebrauch ist aus dem Interventionsrepertoire der Geriatrie längst verschwunden!

Wichtiger als die Medikation ist die sorgfältige globale Betreuung durch das multidisziplinäre Team – hier ist insbesondere die Pflege gefordert. Dazu zählen klare Tagesstrukturierung, „normale“ Kleidung, Orientierungshilfen (Uhren, Kalender, „Leitsysteme“ ...), klare räumliche Struktur, ruhige Atmosphäre, Mobilisierung, geputzte Brille, funktionierendes Hörgerät, Zahnprothese, Toilettentraining, Aktivierung, Validation, Biographiebezug sowie die Einbeziehung von Angehörigen.

Fazit

  • Das Delir ist ein häufiges Problem in der Geriatrie. Es bedeutet für den älteren Menschen eine zusätzliche Belastung und Gefahr, es kann/soll rechtzeitig erkannt werden.
  • Genaue Anamnese, Status und gezielte Laboruntersuchungen helfen, die auslösenden Ursachen aufzudecken.
  • Eine Evaluierung der Medikamente ist obligat, wenn möglich, sollen das Delir (mit)verursachende Medikamente abgesetzt werden.
  • Delir-Therapie heißt: die verursachende Erkrankung behandeln, Vermeiden von Komplikationen, Kontrolle von Verhaltensstörungen, gleichzeitige Rehabilitation.
  • Die beste Delir-Therapie ist Prävention.
  • Wichtiger als die Medikation ist die globale Betreuung durch das geriatrische Team inklusive einer Milieutherapie.

 

Literatur beim Verfasser

8/2009

Kasten 1:
Symptome des Delirs
• globale, fluktuierende Störung kognitiver Funktionen • desorganisiertes Denken und Desorientiertheit (zeitlich, örtlich, situativ zur Person) • fragmentierter Gedankenduktus - im Sinne der Verwirrtheit • reduzierte Fähigkeit, Aufmerksamkeit zu erhalten bzw. zu verlagern • herabgesetztes Bewusstseinsniveau (Vigilanzstörung) • gesteigerte oder reduzierte (!) psychomotorische Aktivität • gestörter Schlaf-Wach-Zyklus • akustische oder optische Halluzinationen, Illusionen, Verkennungen • akuter Beginn • kurze Dauer (meist weniger als einen Monat, aber chronische Verläufe sind möglich)
Kasten 2:
Diagnose des Delirs
DSM-IV Diagnostische Kriterien
• Störung des Bewusstseins (Vigilanzstörung) mit verminderter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, zu erhalten oder zu verlagern
• Kognitive Störung (z.B. Gedächtnisstörung, Desorientiertheit, Sprachstörung) oder Wahrnehmungsstörung (z.B. Halluzinationen), die nicht durch eine schon bestehende Demenz erklärt werden können
• Entwicklung der Symptome innerhalb einer kurzen Zeit (Stunden bis Tage) und Fluktuation im Tagesverlauf
• Hinweise aus Anamnese, klinischer Untersuchung und/oder Labortests, dass die Störung direkte Folge einer somatischen Erkrankung oder von Medikamenteneinnahme ist
CAM – Confusion Assessment Method (Inouye, 1990)
1. Akut veränderter geistiger Zustand und fluktuierender Verlauf
2. Störung der Aufmerksamkeit
3. Denkstörung (desorganisiertes Denken)
4. Bewusstseinsstörung (Vigilanzstörung)
Diagnosestellung eines Delirs bei Erfüllung der Kriterien 1 + 2 (obligatorisch) sowie 3 und/oder 4
Kasten 3:
Mögliche Auslöser des Delirs
Häufige auslösende Faktoren:
• Metabolische Störungen
• Infektionen
• Dehydratation, akuter Blutverlust, Herzinfarkt, Arrhythmie, Pulmonalembolie, kongestive Herzerkrankung
• Anämie
• Schlaganfall
• Medikamente (s. u.)
• Narkose
• Immobilisierung (Bettruhe)
• Sturz
• Kopftrauma
• Malnutrition, Vitaminmangel
• Intoxikationen (z.B. Alkohol)
• Entzug v. Alkohol, Tranquillizern, Opiaten
• Hypo- od. Hyperthermie
• Akute Psychosen
• Transfer in eine fremde Umgebung
• Stuhl- od. Harnverhalten
• Harnkatheter
• Fixierung

Medikamente, welche Delir verursachen od. begünstigen können:
Prinzipiell alle anticholinerg wirksamen Medikamente.
• Analgetika: zentral, aber auch peripher wirksame wie NSAR
• Antihistaminika
• Antihypertensiva: Clonidin, Hydralazin, Propanolol, Reserpin
• Antibiotika: Chinolone, Gentamycin, Isoniazid
• Antiparkinsonika
• Urologika, Inkontinenzmedikamente
• Digitalis, Diuretika, Katecholamine
• Insulin, Sulfonylharnstoffe
• Tranquillizer, Antidepressiva, Neuroleptika, Hypnotika
• H2-Blocker
• Kortikosteroide

Von Dr. Thomas Frühwald, Ärzte Woche 38 /2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben