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Allgemeinmedizin 7. März 2008

Komorbide Störungen in der Suchtbehandlung

Der Begriff Komorbidität bezeichnet das überzufällig gemeinsame Auftreten zweier Störungen. In der Therapie substanzabhängiger Personen hat das Vorliegen einer weiteren Störung aus dem psychiatrischen Bereich wesentlichen Einfluss auf die Therapie. Je nach komorbider Störung – zum Beispiel Angsterkrankungen, Affektive Störungen, Persönlichkeitsstörungen – bedarf es daher eines individuellen und indikationsspezifischen Vorgehens. Kommt es nicht zu einer gleichzeitigen Behandlung der Suchterkrankung und der psychiatrischen Komorbidität, ist ein Rückfall weitgehend vorprogrammiert, da einerseits die Verschlechterung der psychischen Befindlichkeit zumeist ein Sucht-Rezidiv auslöst und umgekehrt der Suchtmittelkonsum die psychische Konstitution langfristig negativ beeinflusst.

Die Lebenszeitprävalenzen psychiatrischer Störungen bei Alkoholabhängigen – aber auch allen anderen Formen süchtigen Verhaltens – werden in der einschlägigen Literatur teilweise sehr unterschiedlich angegeben. Tabelle 1 zeigt einen Überblick über die Komorbiditätsraten der häufigsten psychiatrischen Störungen. Aufgrund der stark variierenden Häufigkeit des Störungsauftretens scheinen vor allem die aus den epidemiologischen Studien abgeleiteten Störungsmodelle für die Behandlung außerordentlich wichtig zu sein. Sie erlauben ein theoriengeleitetes Vorgehen in der Identifikation Sucht-auslösender und -erhaltender Faktoren und erklären den Zusammenhang zwischen Suchterkrankung und psychiatrischer Störung. Anhand der Angsterkrankung, der Affektiven Störung und der Posttraumatischen Belastungsstörung werden diese Modelle nun beispielhaft skizziert.

Angststörungen

Aufgrund seiner anxiolytischen Wirkung eignet sich Alkohol ideal zur Selbstmedikation. Ähnlich einem Pharmakon versucht der Betroffene seine Ängste durch die Einnahme zur reduzieren. Aufgrund der Toleranzentwicklung kommt es in der Folge zu einem Anstieg der Trinkmenge und im Sinne der Angstinduktionshypothese zur Verstärkung bestehender Angstsymptome. Oft verstärken sich in einer wechselseitigen Beziehung alkoholbedingte Intoxikations- oder Entzugssymptome und Angstsymptome dermaßen, dass ein Durchbrechen dieses Teufelskreises nur mehr in einem stationären Setting möglich ist.

Affektive Störungen

Im Gegensatz zur Angststörung gibt es bei der Depression keine einheitlichen Störungsmodelle. Frühere Annahmen, dass alkoholbezogene Störung und Affektive Störung lediglich unterschiedliche Ausprägungen einer genetisch vermittelten Störungsentität seien, konnten nicht bestätigt werden. Auch die Selbstmedikationshypothese spielt im Vergleich zu den Angsterkrankungen bei affektiven Störungen aus ätiologischer Sicht eine untergeordnete Rolle. Aufgrund des überzufällig häufigen Auftretens von Depression und Angst könnte eine Depression als Folge einer gescheiterten Selbstmedikation bei primärem Vorliegen einer Angsterkrankung gesehen werden.
Akute Suchtmittelintoxikation bzw. anhaltender Konsum können direkt depressive Zustände hervorrufen, die jedoch nach einigen Wochen zumeist spontan remittieren (=substanzinduzierte Depression). Diese depressiven Verstimmungen sollten klar von substanzunabhängigen Depressionen unterschieden werden, deren Erstmanifestation entweder bereits vor der Alkoholabhängigkeit oder nach drei bis sechs Monaten der Abstinenz identifizierbar ist. Etwa zwei Drittel aller affektiven Störungen treten nach Hasegawa et al. (1991) nach einer alkoholbezogenen Störung auf.
Bei keiner anderen Achse I-Störung (DSM IV-Klassifikation) tritt Alkoholmissbrauch so häufig auf wie bei bipolaren affektiven Störungen (sechsfach erhöht im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung). Alkoholkonsum tritt meistens in den manischen Phasen getriggert durch impulsives und expansives Verhalten auf. Auch der umgekehrte Weg ist möglich, der Alkoholkonsum löst manische Episoden aus bzw. verstärkt diese. Alkoholbezogene Störungen stellen einen erheblichen Risikofaktor für die Entstehung einer Affektiven Störung dar!

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Auch bei der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) führt der Selbstmedikationsversuch zu einem verstärkten Suchtmittelkonsum und in weiterer Folge zu einer Verschlechterung der PTBS. Nach Entwicklung einer Störung erhält der Substanzgebrauch diese aufrecht, da die gesunde Verarbeitung traumatischer Erlebnisse verhindert wird. Oft verschlechtert der Substanzkonsum auch den PTBS-Verlauf, da Entzugssymptome die Übererregungszustände und Flashbacks triggern können (Schäfer et al., 2006).
Obwohl die Vulnerabilität für die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeitserkrankung bei Frauen deutlich geringer ausfällt (das Verhältnis alkoholabhängiger Männer zu Frauen liegt bei drei zu eins) bestehen für Frauen deutlich erhöhte Komorbiditätsraten. Eine Studie, die wir gemeinsam mit dem Ludwig-Boltzmann-Institut für Suchtforschung 2005 durchgeführt haben, zeigte, dass Frauen wesentlich häufiger aus psychischen, körperlichen und/oder sozialen Problemen zu trinken beginnen und Alkohol als Selbstmedikation benutzen (sekundärer Alkoholismus). Männer geraten hingegen nach wie vor häufiger aus übermäßigem Alkoholkonsum in die Abhängigkeit (primärer Alkoholismus).
Auch Kessler et al. (1997) und Mann et al. (2004) kamen zu ähnlichen Ergebnisse, wonach substanzabhängige Frauen mehr unter Angststörungen oder Affektiven Störungen leiden, während bei Männern der Anteil an Personen mit antisozialen Persönlichkeitszügen deutlich erhöht ist.

Therapieaspekte

Bei der Betrachtung des Zusammenhangs zwischen komorbider Störung und Substanzabhängigkeit darf die Suizidalität der Patienten und Patientinnen nicht außer Acht gelassen werden. Uhl et al. (2001) schließen auf eine Selbstmordrate bei Alkoholabhängigen von rund zwölf Prozent. Empirisch weitgehend gesichert ist ferner, dass Alkoholabhängige mit Suizidversuch signifikant häufiger depressive Störungen und Panikstörungen aufweisen als jene ohne Selbstmordversuch in ihrer Anamnese (Preuss et al., 2006). Der Verlauf der Abhängigkeitsentwicklung, d.h. der Beginn, das Auftreten von Kontrollverlusten und Entzugserscheinungen, ist bei Patienten mit psychiatrischer Komorbidität beschleunigt (Hesselbrock et al. 1985).
Je stärker die psychiatrische Komorbidität ausgeprägt ist, desto eher ist eine stationäre Entwöhnungsbehandlung nötig, da während und unmittelbar nach dem Entzug mit depressiv-dysphorischen Zuständen und/oder erhöhter Angstneigung sowie mit weiteren psychiatrischen Komplikationen zu rechnen ist. Daraus ergeben sich weitaus komplexere medizinische als auch psychologische und psychotherapeutische Maßnahmen. Je höher der Anteil an zusätzlichen psychiatrischen Störungen ist, desto wahrscheinlicher wird eine Wiederaufnahme innerhalb kurzer Zeit.
Zum Wohle unserer Patienten, aber auch gerade in Zeiten knapper finanzieller Ressourcen ist es daher unsere dringende Aufgabe, dieses Drehtürphänomen zu durchbrechen und unseren Patienten eine gleichzeitige Behandlung der komorbiden Störung und der Suchtmittelabhängigkeit zukommen zu lassen. Dabei ist ein theoriengeleitetes Vorgehen im Sinne der evidenzbasierten Störungsmodelle unumgänglich.
Letztlich entsteht Substanzabhängigkeit nicht aus Willensschwäche, sondern ist stets als Resultat eines multifaktoriellen Bedingungsgefüges zu sehen, in dem psychiatrische Komorbiditäten einen wichtigen und Behandlungs-entscheidenden Stellenwert haben.

 Alkohol und Komorbidität

Dr. Oliver Scheibenbogen ist klinischer Psychologe und Gesundheitspsychologe am Anton Proksch Institut, Leitung Bereich Aktivierung.
Dr. Senta Feselmayer ist klinische Psychologin, Gesundheitspsychologin und Psychotherapeutin am Anton Proksch Institut, Leitung klinisch-psychologische Diagnostik .

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