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Physikalische Medizin/Rehab 20. November 2007

Beinödeme in der Praxis

Das Wort „Ödem“ kommt vom griechischen „oedema“ und bedeutet Schwellung. Ödeme kommen in der Praxis häufig vor und können manchmal differentialdiagnostisch Schwierigkeiten bereiten. Denn als Verursacher kommen gänzlich verschiedene Grunderkrankungen in Frage.

 Beinlymphödem
Sekundäres Beinlymphödem vor und nach Behandlung

Fotos: Prim. Dr. Walter Döller

Wird die Schwellung des Bindegewebes durch Einlagerung eiweißarmer Flüssigkeit ausgelöst, liegt ein Symptom einer oder mehrerer Erkrankungen vor, welches sich nach Behandlung der Grunderkrankung spontan zurückbildet. Venenerkrankungen sind eine der häufigsten Ursachen für Beinödeme; seltener werden eiweißreiche Lymphödem gesehen, die ein eigenes Krankheitsbild darstellen. Unbehandelt fortschreitend können diese zu Komplikationen bis hin zur Invalidität führen.

Definition, Anatomie und Pathophysiologie des Lymphödems

Das Lymphödem beruht auf eine Lymphgefäßtransportstörung und zeigt sich als asymmetrische tast- und sichtbare Schwellung: Die Transportkapazität der Lymphgefäße ist hier zu niedrig, um die anfallende Lymphe aufzunehmen, eiweißreiche Flüssigkeit im Interstitium führt langfristig zu einem fibrosklerotischen Umbauprozess mit Bindegewebsvermehrung.
Das Lymphödem kann isoliert oder in Kombination mit anderen Erkrankungen auftreten, wobei man prinzipiell zwischen angeborenen und erworbenen Lymphödemen sowie Kombinationsformen unterscheidet. Häufige Ursachen sind operative Lymphknotenentfernung und/oder Bestrahlung im Rahmen der Krebstherapie.
Das Lymphgefäßsystem ist ein dem Venensystem parallel geschaltetes Drainagesystem. Es besteht aus unterschiedlich aufgebauten Gefäßabschnitten und zwischengeschalteten Lymphknoten (siehe Kasten 1).
Dem Lymphgefäßsystem vorgeschaltet sind „prälymphatische Kanäle“, die keine Endothelzellauskleidung besitzen und sich in Interzellularräumen des lockeren Bindegewebes befinden. Das eigentliche Lymphgefäßsystem beginnt subkutan mit mit dem dichten Kapillarnetz der initialen Lymphgefäße, und aus zwei Schichten besteht: einer mit feinmaschigen englumigen und einer mit grobmaschigen breiten Gefäßen. Die Präkollektoren besitzen in Abständen von einigen Millimetern vereinzelt Lymphgefäßklappen, was den Transport der Lymphflüssigkeit in Richtung Lymphkollektoren ermöglicht. Durch Kontraktion und Dilatation dieser Lymphkollektoren wird die Lymphe paternosterförmig zentripetal weiterbefördert.
Im Laufe des Transportes werden die Lymphkollektoren immer wieder durch Lymphknoten unterbrochen. Diese sind in Gruppen oder Ketten angeordnet und als lymphatische Organe Bestandteil des Immunsystems. Form, Zahl und Größe sind sehr variabel. Neben der biologischen Filterfunktion konzentrieren sie durch Wasserentzug die Lymphflüssigkeit.
Die an Kaliber zunehmenden zentral gelegenen Lymphgefäße werden als Lymphstämme bezeichnet; hiezu zählt der Ductus thoracicus und der Ductus lymphaticus dexter. Diese münden an beiden oberen Venenwinkeln (Angulus venosus) in das Venensystem.
Der Flüssigkeits- und Stoffwechselaustausch zwischen Kapillarsystem und Interstitium wird durch Diffusion, Osmose, Ultrafiltration und Reabsorption bewerkstelligt. Und mit jedem Pulsschlag gelangen Eiweißkörper durch Ultrafiltration aus den Blutgefäßen ins Gewebe. Diese hochmolekularen Proteinverbindungen können über die kapillären Venolen aber nicht mehr zurück aufgenommen werden.
In der Reabsorptionsphase gelangen so etwa 90 Prozent der filtrierten Flüssigkeitsmenge über die kapillären Venolen zurück in den Blutkreislauf, circa zehn Prozent werden über das Lymphgefäßsystem abtransportiert – das Nettofiltrat.

Lymphpflichtige Lasten

Jene Substanzen, die aus dem Interstitium nicht über das Blutgefäßsystem entsorgt werden können, werden nach M. FÖLDI als „lymphpflichtig“ bezeichnet. Man unterscheidet eine lymphpflichtige Eiweiß-, Wasser-, Zell- und Fettlast. Beim Gesunden ist das Lymphgefäßsystem in der Lage, auch eine um das Zehnfache erhöhte Steigerung der normalerweise anfallenden lymphpflichtigen Lasten aus dem Interstitium in die Blutbahn zurückzubefördern und die Zirkulation der Immunzellen zu gewährleisten.
Diese Sicherheitsventilfunktion hat eine wichtige ödemprotektive Aufgabe. Übersteigt die lymphpflichtige Flüssigkeitsmenge diese Sicherheitsventilfunktion, etwa bei Herzinsuffizienz, so entsteht ein Ödem durch Hochvolumen-Insuffizienz (auch dynamische Insuffizienz). Wird das Lymphgefäßsystem funktionell und/oder mechanisch so beeinträchtigt, dass seine Transportkapazität unter das Niveau der normalen lymphpflichtigen Last absinkt, spricht man von einer mechanischen Insuffizienz . Es entsteht ein eiweißreiches Ödem im Interstitium - das Lymphödem.
Unbehandelt kann das Lymphödem zu Komplikationen führen und so das Krankheitsbild verschlimmern. Häufige Komplikationen sind Pilzinfektionen und Erysipelinfekte. Hyperkeratosen, Papillomatosis cutis lymphostatica, Lymphfisteln und Lymphzysten entstehen aufgrund der starken Belastung der Haut durch das Lymphödem und begünstigen ebenso Infektionen. Selten aber doch ist, besonders bei unbehandelten Lymphödemen, die Entstehung eines Angiosarkoms (Stewart-Treves Syndrom) möglich.

 Kasten 2

Der Weg zur richtigen Diagnose

Die Diagnose des Lymphödems ist häufig klinisch möglich und im Wesentlichen einfach. Zur Diagnose des Lymphödems hat sich eine Stufendiagnostik bewährt – siehe Kasten 2. Ziel ist die Erhärtung der Diagnose „Lymphödem“ und die Erfassung und Behandlung von das Lymphödem verschlimmernden Komorbiditäten.
Exakte Anamnese, Inspektion und Palpation erlaubt in vielen Fällen die sichere Diagnose des Lymphödems. Beinschwellungen sind meist einseitig; sind beide Beine betroffen, besteht immer eine Asymmetrie. Primäre Lymphödeme beginnen peripher mit Einschluss des Fußrückens und der Zehen und neigen zur proximalen Ausbreitung, sekundäre Lymphödem sind eher zentral betont und breiten sich nach distal aus. Wichtige Hinweise liefern der Zeitpunkt des Auftretens und die Ausbreitungstendenz der Schwellung. Behandlungsnotwendige Schmerzen bestehen meist nicht, Spannungsgefühl kann aber auftreten. Die Hautfarbe betroffener Regionen ist normal, wobei manchmal weiche Ödeme neben Verhärtungen (Fibrosierung) auftreten. Vertiefung natürlicher Hautfalten und nicht von der Unterlage abhebbare, verdickte Haut über den Zehen (Stemmer´sches Zeichen) sind für das Lymphödem pathognomonisch. Vorangegangene (besonders onkolgische) Operationen und/oder Bestrahlung lassen auf ein sekundäres Lymphödem schließen.

Apparative Diagnostik

Spezielle lymphologische apparative Diagnostik ist nur in seltenen Fällen angezeigt: bei Frühformen der Lymphödeme, die klinisch nicht fassbar sind, oder bei Lymphödemen mit einer oder mehreren Begleiterkrankungen.
Die heute anerkannten Untersuchungsmethoden sind neben Ultraschall und indirekter Lymphograpie die interstitielle MRI-Lymphograpie und die Funktionslymphszintigrapie. Der Einsatz dieser apparativen Diagnostik ist nie isoliert, sondern nur in Zusammenschau mit der Klinik oder im Rahmen einer Stufendiagnostik indiziert.
Nicht wenige Beinlymphödeme entwickeln sich auf Basis nicht adäquat behandelter Erkrankungen mit Ödembildung. Bezogen auf die Häufigkeit sind zuerst epi- und subfasciale Venenerkrankungen zu nennen, welche durch die Zeichen der chronischen venösen Insuffizienz ohne apparativen Aufwand feststellbar sind. Vorsicht ist insofern geboten, als auch Lipödeme, Angiodysplasien (Klippel-Trenaunay-Syndrom) und andere seltene Syndrome (z.B.Turner-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom) mit Lymphödemen einhergehen können.
Die Problematik des Lymphödems im höheren Alter ist häufig durch eine oder mehrere relevante Begleiterkrankungen charakterisiert. Diese mit einer Erhöhung der lymphpflichtigen Last einhergehenden Komorbiditäten können ein Lymphödem verdecken oder auch drastisch verschlimmern. Daher ist bei Verdacht eine interdisziplinär erweiterte Diagnostik unabdingbar.

Lymphödem – auch ein psychosoziales Problem

Patienten mit Lymphödem sind ihrer Lebensqualität stark beeinträchtigt. Daher sind frühzeitige Diagnose und Therapie ebenso wichtig wie psychosoziale Begleitung zur Erhöhung der Compliance. Der chronische Krankheitszustand erfordert intensive Mitarbeit der Patienten: besonders die Selbstbehandlung über Hautpflege, Hauthygiene und korrekte Bandagierung ist für optimale Langzeit-Ergebnisse unumgänglich. Voraussetzung dafür sind lymphologisch geschulte Ärzte und Therapeuten sowie Bandagisten und hochwertige Materialen zur Kompressionsbehandlung.

Dr. Walter Döller

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