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Physikalische Medizin und Rehabilitation bei Osteoarthrosepatienten

Die Anwendung physikalischer Therapiemaßnahmen bei degenerativen Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates hat eine lange Tradition in der Medizin. Wichtig bei der Therapiezusammenstellung ist, kein „allgemeines Rezept“ anzuwenden, sondern auf die jeweiligen Probleme des einzelnen Patienten einzugehen und die dafür geeigneten Behandlungsmöglichkeiten auszuwählen und gegebenenfalls zu kombinieren. Das Grundprinzip aller konservativen Therapiemaßnahmen ist neben der raschen Schmerzlinderung, die Verbesserung der Beweglichkeit und die Verminderung des entzündlichen Reizzustandes, um ein Fortschreiten der abbauenden Vorgänge zu vermeiden.

Die nachfolgende Übersicht und Auflistung der verschiedenen Therapien sollen nur einen Überblick über die Möglichkeiten der physikalischen Medizin in der Behandlung von Patienten mit Osteoarthrose geben ( Abb. 1 ).

Elektrotherapie

Niederfrequenztherapie

Konstante Galvanisation, Iontophorese (mit Voltaren, Salicylat, Procain …), Impulsgalvanisation, Schwellstrom und diadynamische Ströme sind nur einige Stromformen, welche über ihre hyperämisierende, analgetische und muskelrelaxierende Wirkung zur nichtmedikamentösen Schmerztherapie eingesetzt werden. Eine vielfach angewendete Therapieform ist die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Beim konventionellen Verfahren werden dabei niedrige Intensitäten und höhere Frequenzen (um 100 Hz) benutzt, während die akupunkturähnliche Form hohe Intensitäten und niedrige Frequenzen (2–8 Hz) verwendet. Die Elektroden werden meist über dem Schmerzareal des betroffenen Gelenkes angelegt. Die Effektivität der TENS-Therapie ist mittels Studien belegt.

Mittelfrequenztherapie

Die meist angewendeten Therapien sind der Interferenzstrom und der stereodynamische Strom. Mit diesen Stromformen kann die muskuläre Komponente der Schmerzsymptomatik gut behandelt werden.

Hochfrequenztherapie

Zu dieser Therapieform wird die Kurzwelle, Mikrowelle und die Dezimeterwelle gezählt. Allen Stromformen gemeinsam ist der Wirkmechanismus Wärme. Über eine vermehrte Durchblutung und Steigerung der Stoffwechselvorgänge kommt es zu einer günstigen Beeinflussung insbesondere subakuter und chronisch-entzündlicher Prozesse betroffener Gelenke. Eine Sonderform der hochfrequenten Elektrotherapie stellen die Arsonval-Ströme (Arsonvalisationsbehandlung nach Dr. Otto Nuhr) dar, die aufgrund ihres technischen Aufwands heute nur in speziellen Kliniken angewendet werden und deren Wirkmechanismus nicht in der Wärmeentwicklung, sondern in der Regulation der zirkadianen Kortisolausschüttung des Körpers liegt.

Magnetfeldtherapie

Diese Therapieform wird vielfach bei degenerativen Gelenkserkrankungen wie Spondylarthrose aber auch bei Arthrose der großen Gelenke (Gonarthrose, Koxarthrose) erfolgreich eingesetzt, wobei die Studienlage bezüglich der Effektivität bei Schmerzen im Allgemeinen kontrovers diskutiert wird.

Thermotherapie

Wärmetherapie

Über die Anwendung von Wärme kommt es zur Durchblutungssteigerung und Muskelentspannung im Behandlungsareal und damit zur Schmerzlinderung. Wärme kann in Form von Packungen (z. B. Fango, Moor oder Munari), Wickel, Bäder und Heißluft verabreicht werden. Bei der Behandlung mit Paraffinbädern handelt es sich um eine Überwärmungstherapie speziell für arthrotisch veränderte Fingergelenke, die vor allem lokal wirkt und zu einer besseren Durchblutung führt, aber auch Querverklebungen von Muskelfasern und Spannungen in den Gefäßen sowie vorhandene Ödeme löst.

Zu den Wärmetherapien werden auch die Ultraschalltherapie (s. unten) und Hochfrequenztherapie (s. oben) gezählt.

Kältetherapie

Die Kälteanwendung kommt vor allem bei akuten Schmerz und Reizzuständen in Form einer Langzeit- (z. B.Cool-Packs) oder auch als Kurzzeittherapie, bei der mit Kaltluft oder verdampfendem flüssigem Stickstoff das betroffene Gelenk gekühlt wird, zum Einsatz. Ziele sind neben der entzündungshemmenden Wirkung eine Reduktion des Muskeltonus und die Erhöhung der Toleranz des Patienten gegenüber einer aktiven Therapie („ice and exercise“).

Ultraschalltherapie

Die Wirksamkeit dieser Therapieform beruht auf einer thermischen und mechanischen Wirkung. Eine zusätzliche Therapiemöglichkeit stellt die Phonophorese dar, bei der ein Medikament mithilfe der Ultraschallenergie in den Körper gebracht wird. Die Wirksamkeit der Ultraschalltherapie konnte bestätigt werden.

Die Anwendung von Ultraschall über Metallimplantaten und Endoprothesen stellt eine Kontraindikation dar.

Mechanotherapie

Massage

Mit der Massage wird über Lösungen von Adhäsionen, Abtransport von schmerzerzeugenden Substanzen (z. B. Milchsäure) und Senkung des Muskeltonus ein schmerzlindernder Effekt erzeugt. Die ausgeprägte psychische Wirkung durch die Be-“hand“-lung und Zuwendung darf dabei nicht unterschätzt werden. Als Spezialmassagen sind die Bindegewebsmassage, manuelle Lymphdrainage, Fußsohlenreflexzonenmassage und Periostmassage zu erwähnen.

Balneotherapie

Die Behandlung mit Bädern gehört zu den ältesten Behandlungsmethoden in der Medizin. Über Wärme kommt es zur Muskeldetonisierung und gesteigerten Durchblutung. Badezusätze können diese Wirkung sowie die Entspannung verstärken.

Manuelle Medizin (Mobilisierung, Manipulation)

Über den Erhalt oder die Wiederherstellung normaler Funktionen in schmerzhaften Gelenken und den damit verbundenen Veränderungen der Strukturen des Bewegungsapparates können schmerzlindernde Reize gesetzt werden.

Haltungsschulung und ergonomische Beratung

Diese Therapieformen werden bei Patienten basierend auf Fehlhaltungen erfolgreich eingesetzt. Vor allem Patienten mit wiederkehrender Symptomatik profitieren davon.

Heilgymnastik – Physiotherapie

Die heilgymnastischen Therapieziele in der Arthrosetherapie sind in Infobox 1 zusammengefasst. Heilgymnastische Übungen helfen, die periartikuläre Muskulatur zu kräftigen und zu koordinieren, sodass das degenerativ veränderte Gelenk entlastet wird, auch dann, wenn radiologisch eine Progression nachweisbar bleibt. Gezielte Muskelkräftigung entlastet das gewichttragende Gelenk, das mittels Orthese und Stockhilfe weiter verbessert werden kann. Bei zunehmender Immobilisation (infolge Ergussbildung, entzündlicher Vorgänge und Kapselspannung) wird durch reflektorische Hemmung der Motoneurone ein Hemmmechanismus ausgelöst, der unabhängig vom Schmerz in Erscheinung tritt. Es kommt zur sog. arthrogenen Inhibition. Wohldosierte, quantitativ angemessene Bewegungen sichern den optimalen strukturellen Aufbau und damit auch die bestmögliche Funktion.

Degenerative Vorgänge bei der Arthrose werden immer auch von regenerativen Prozessen begleitet. Regelmäßig eintreffende Funktionsreize helfen, die von der destruktiven Degeneration bedrohten Strukturen zu erhalten. Diese trophisch wirksamen Reize vermögen funktionelle Einschränkungen, die sich v. a. im muskulären und periartikulären Gewebe manifestieren, wesentlich zu vermindern. Die kontinuierliche Fortsetzung der aktiven Heilgymnastik ist Voraussetzung für einen anhaltenden Effekt und entspricht den heute gültigen Empfehlungen zur Physiotherapie bei Gonarthrose.

Infobox 1 Ziele der Physiotherapie am Beispiel Gonarthrose und Coxarthrose

  • Analgesie
  • Antiphlogistische Wirkung (artikulär und periartikulär)
  • Gelenktrophik erhalten
  • Motilitätsverbesserung und Wiederherstellung verlorener Funktionen (z. B. Extensionsdefizit am Knie, Flexionskontraktur am Hüftgelenk)
  • Korrektur der muskulären Dysbalance
  • Muskuläre Detonisierung
  • Verbesserung und Verhinderung von ungünstigen Bewegungsabläufe oder Fehlstellungen (Beinachsen), Koordinationstraining
  • Instruktion und Kontrolle des Heimprogrammes und des Gelenkschutzes

Ergotherapie

Die Aufgabe der Ergotherapie liegt einerseits in der Aufklärung zum Gelenkschutz, wobei besonders die Gelenkschonung und Vermeidung von Gelenkfehlbelastung im Vordergrund steht und andererseits in der Anpassung verschiedener ergonomischer Hilfsmittel zur Entlastung der Gelenke im Alltags- und Berufsleben. Doch auch hier steht vor allem primär am Beispiel der Fingergelenke die Bewegungsverbesserung im Gelenkbereich und somit die Verbesserung der Geschicklichkeit und Greiffunktion sowie Kraftzunahme im Vordergrund.

Medizinische Trainingstherapie

Im Rahmen der Trainingstherapie kommt vor allem das Ausdauer-, Kraft- und Sensomotoriktraining zum Einsatz. Diese Therapieformen müssen dem jeweiligen Istzustand des Patienten angepasst werden. Die medizinische Trainingstherapie verfolgt Wege zur Anbahnung, Kräftigung und Stabilisation verschiedener Gelenke und Funktionsmuster. Konsequenterweise müssen Kräftigungsprogramme alle gewichttragenden Gelenke mit einschließen und bei Widerstandsübungen, bei einem dynamischen und statischen Training integriert werden, um so eine funktionelle Verbesserung mit Steigerung des muskulären Gleichgewichtes, der Sicherheit des aufrechten Ganges und der Selbständigkeit zu erreichen ( Tab. 1 ). Die Optimierung der neuromuskulären Kapazität für einen wirksamen Gelenkschutz erfordert konzentrische, exzentrische und ausdauergerichtete Übungen sowie eine gezielte Innervationsschulung. Innervationsschulung heißt gezieltes isometrisches Muskeltraining der periartikulären Muskulatur eines betroffenen Gelenkes. Entsprechende ärztliche Untersuchungen sollten vor Therapiebeginn durchgeführt werden. Ebenso sollte das vom Arzt verordnete Training individuell auf den einzelnen Arthrosepatienten ausgerichtet und interdisziplinär kontrolliert sowie evaluiert werden. Diese medizinische Trainingstherapie kann einzeln, aber auch in der Gruppe stattfinden.

Ein optimales Management durch den Rehabilitationsmediziner mit klaren Therapiezielen sowie eine gute Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Arbeitsgruppen (Ärzte, Dipl. medizinisch-technische Fachkraft, Masseure, Physio- und Ergotherapeuten) ist ein entscheidender Faktor für die Effektivität der hier angeführten Therapien. Ebenso stellt die Mitarbeit des Patienten die Basis des Therapieerfolges dar.

Tab. 1: Medizinische Trainingstherapieam Beispiel der Gonarthrose

Kraftsteigerung

Ausdauertraining

Vorerst isometrisch (statisch), später isotonisch/isokinetisch (dynamisch) mit ausreichend exzentrischem Training Wiederherstellung des Gleichgewichtes zwischen Agonisten und Antagonisten Muskulär: hohe Repetitionszahl, wenig Kraftaufwand Kardiovaskulär: Low-impact-Gymnastik, Ergometer-Fahrrad, Gehtraining, Aqua-Fit, Schwimmen
   
Abb. 1:  Therapiemodalitäten bei Osteoarthrosepatienten

Abb. 1: Therapiemodalitäten bei Osteoarthrosepatienten

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