zur Navigation zum Inhalt
© George Doyle / photos.com

Massagebehandlungen bauen die Muskelentspannung aus und vertiefen die Schmerzlinderung in Verbindung mit Wärmetherapie.

© Liquidlibrary / photos.com

Detonisierende Griffe, weiche Knetungen und Dehngriffe sind oft zu bevorzugen.

PictureCredit

Gute Instruktion und Motivation sind Voraussetzung für den Thrapieerfolg.

 
Physikalische Medizin/Rehab 3. Oktober 2011

Physikalische Therapie in der Rheumatologie

Maßgeschneiderte Planung ist entscheidend für Verbesserung der Lebensqualität

Bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises stellen physikalische Therapiemaßnahmen eine unverzichtbare Komponente eines umfassenden Behandlungsplans dar. Im Zusammenwirken mit medikamentösen Therapieansätzen sollen dadurch die Fähigkeiten des Patienten möglichst in vollem Umfang erhalten bleiben bzw. wenn bereits eingeschränkt, Funktionen verbessert und wiedererlangt werden. Dafür steht eine breite Palette von therapeutischen Modalitäten zur Verfügung, die nach einer eingehenden Befunderhebung individualisiert an die Notwendigkeiten des Patienten in Anwendung gebracht werden sollten.

Innerhalb der rheumatischen Erkrankungen kommt rein quantitativ den degenerativen Gelenkerkrankungen, insbesondere als Arthrose der peripheren Gelenke und im Bereich des Achsenskeletts, die größte Bedeutung zu. Sehr viele Patienten haben auch durch Beschwerden von Seiten weichteilrheumatischer Veränderungen des Bewegungsapparats (insbesondere im Bereich der Muskulatur und der Sehnen) sowie im Rahmen von metabolischen Osteopathien, wie der Osteoporose, zu leiden. Die zahlenmäßig wichtigsten systemischen entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen sind die chronische Polyarthritis und die Spondylitis ankylosans (Mb. Bechterew).

Das Ziel der dem jeweiligen Krankheitsbild entsprechenden physikalischen bzw. rehabilitativen Maßnahmen besteht darin, ein der Art und Phase sowie den Voraussetzungen und Bedürfnissen des individuellen Patienten angepasstes Behandlungsprogramm zu entwickeln. Eine ausführliche Anamnese sowie eine umfassende Erhebung des klinischen Status sind dabei für eine sinnvolle Planung unerlässlich. Neben der Erfassung von Schmerz und allfällig auch der Dauer der Morgensteifigkeit (z. B. bei rheumatoider Arthritis) wird dabei auch ein umfassender Gelenkstatus zu erheben sein, bei dem neben dem Ausmaß der Beweglichkeit der Gelenke auch Kraft und Aktivitäten des täglichen Lebens erfasst werden. Auf dieser Basis kann dann eine Auswahl aus den zahlreichen therapeutischen Möglichkeiten sinnvoll zum Einsatz gebracht werden, wobei immer der Erhalt der Selbstständigkeit im Alltag und eine günstige Beeinflussung der Lebensqualität des Patienten mit im Vordergrund stehen.

Zielgerichteter Einsatz der therapeutischen Möglichkeiten

Genauso wie die Differenzierung und Zuordnung von Beschwerden zu der Vielzahl von Erkrankungen des rheumatischen Erkrankungen vielfach Probleme verursacht, stellt auch der zielgerichtete Einsatz der zahlreichen Maßnahmen aus dem Bereich der physikalischen Therapie eine besondere Herausforderung dar. Dabei ist es hilfreich, sich immer das Potenzial der jeweiligen Therapiemaßnahme auf der einen Seite und die Besonderheiten der zu behandelnden Problematik, insbesondere auch im Sinne einer Strukturanalyse, auf der anderen Seite, vor Augen zu halten. Wenn die zu behandelnde Struktur klar definiert ist (dafür stehen neben der klinischen Untersuchung hervorragende Möglichkeiten der Bildgebung zur Verfügung) gilt es, die Ziele der Behandlung zu definieren und entsprechend der laut Evidenz und Erfahrung erfolgversprechendsten physikalischen Therapiemöglichkeiten in optimaler Dosierung einzusetzen.

 

Die Hauptaufgaben der physikalischen Therapie können dabei – je nach den Voraussetzungen des Patienten – sein:

  • Schmerzlinderung
  • Reduktion der Entzündung
  • Muskeldetonisierung
  • Verbesserung von Durchblutung und Trophik
  • Verhütung und Korrektur von Fehlstellungen
  • Funktionsverbesserung (Beweglichkeit, Kraft und Ausdauer sowie Koordination)
  • Erhalt der Selbstständigkeit im Alltag
  • Einsparung symptomatischer Medikation
  • Vor- und Nachbehandlung rheumaorthopädischer Eingriffe
  • Verbesserung der körperlichen Reaktionslage

Bewegungstherapie

Zur Erreichung der aus einer umfassenden Analyse der Problemstellung des Patienten formulierten Ziele kommt sicherlich der Bewegungstherapie eine besondere Bedeutung zu. Während früher in der akuten Phase der Erkrankung vielfach noch eine Ruhigstellung bis hin zur Bettruhe propagiert wurde, ist man sich heute des Umstands wohl bewusst, dass mit einer derartigen Maßnahme einer Muskelatrophie Vorschub geleistet wird, die es unbedingt zu vermeiden gilt. Deshalb wird heute stets versucht, eine Immobilisierung des Patienten zu vermeiden und eine dem Ausmaß der entzündlichen Aktivität ideal angepasste Form der Bewegungstherapie zum Einsatz zu bringen. Dabei sollten vom verordnenden Arzt in der Verordnung die betroffenen und damit hauptsächlich zu behandelnden Gelenke und Muskeln ebenso angegeben werden wie die Art und Dauer der auszuführenden Übungen. Auch die Limitierungen der Therapie, z. B. durch eine reduzierte Knochendichte oder auch eine verringerte aerobe Kapazität des Patienten sollten dabei Beachtung finden.

Als Ziele der Behandlung kommen in diesem Zusammenhang vor allem folgende Aspekte in Frage, die durch die verschiedenen Übungen in unterschiedlichem Ausmaß angegangen werden:

  • Kräftigung der Muskulatur
  • Dehnung verkürzter Strukturen
  • Verbesserung der muskulären Ausdauer
  • Förderung der Koordination
  • Verbesserung der Propriozeption

 

Durch den zielgerichteten Einsatz von entsprechend dosierten Übungen können zum Teil beeindruckende Erfolge erzielt werden. Neben isometrischen statischen Übungen, die durchaus auch mehrmals täglich durchgeführt werden können, werden dabei auch isotonische Übungen in das Therapieprogramm eingebaut. Diese werden insbesondere bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit geringen Gewichten und geringer Intensität auszuführen sein, können aber dennoch einen guten Kraftaufbau und eine günstige Wirkung auf die muskuläre Ausdauer entfalten, die ja bei vielen Patienten mit systemischen rheumatischen Erkrankungen reduziert ist. Um dieses Defizit auszugleichen wird vielfach auch Ergometertraining eingesetzt, das sich ideal an die Belastbarkeit des Patienten anpassen lässt und nach bisherigen Beobachtungen kaum zu negativen Effekten auf die Gelenke führt.

Im Idealfall mündet die Bewegungstherapie in regelmäßig ausgeführten Freizeitsport, wofür sich beim Rheumatiker vor allem Radfahren, Schwimmen und Wandern anbieten. Auch Training mit entsprechend dosierten Gewichten, ausgeführt mit wenigen Wiederholungen und im Einzelfall auch verringertem Bewegungsumfang, kann in Phasen niedriger Krankheitsaktivität durchaus versucht werden. Sollte es jedoch nach dem Training zu einer erhöhten Schmerzintensität, Zunahme von Schwellungen der Gelenke sowie deren Überwärmung oder auch Bewegungseinschränkungen kommen, sollte die Intensität der Übungen adaptiert und eventuell auch eine Überprüfung von deren Ausführung veranlasst werden.

Anpassung der Bewegungtherapie an Krankheitsintensität

Wenn es im Rahmen der rheumatischen Erkrankung bereits zu Kontrakturen am Bewegungsapparat gekommen ist, ist eine entsprechende Dehnungsbehandlung des Patienten angezeigt. Aktive Dehnübungen sollten möglichst nur im schmerzfreien Rahmen ausgeführt werden, insbesondere wenn Entzündungszeichen vorliegen. Im akuten Schub einer entzündlichen rheumatischen Erkrankung kann passives Dehnen kontraindiziert sein. Auch Übungen, die auf eine Verbesserung der Koordination abzielen, sollten an das Ausmaß der bereits eingetretenen Gelenkveränderungen und den Grad der vorliegenden Aktivität des entzündlichen Prozesses angepasst werden.

Unabhängig davon, welche Form von Bewegungstherapie eingesetzt wird, kommt der eingehenden Instruktion, aber auch der entsprechenden Motivation des Patienten eine besondere Bedeutung zu, da langfristige Erfolge der Bewegungstherapie nicht zuletzt auch aus der Bereitschaft des Patienten resultieren, seine „Heilgymnastik“ auch im häuslichen Umfeld regelmäßig auszuführen. Aus den genannten Vorgehensweisen resultieren dabei erfreulicherweise nicht nur vielfältige günstige Effekte für den Bewegungsapparat, sondern unter anderem genauso auch für das kardiorespiratorische System sowie die psychische Befindlichkeit des Patienten. Des Weiteren wurde beobachtet, dass Patienten, die regelmäßig Bewegungstherapie ausführen, ein geringeres Risiko aufweisen, funktionell von anderen abhängig zu werden. In Summe überwiegen somit die Vorteile von regelmäßig ausgeführter Bewegungstherapien, die in den meisten Fällen bei richtiger Durchführung ohnehin meist vermeidbaren Risiken bei Weitem.

Weitere Therapieoptionen

In der Behandlung rheumatischer Erkrankungen hat sich die Anwendung thermotherapeutischer Verfahren gut bewährt, die in einer breiten Palette von Applikationsformen sehr gut an die individuellen Voraussetzungen des Patienten angepasst werden können. Auch der Einsatz von Kälte und Wärme zu Heilzwecken bedarf nicht zuletzt aus diesem Grund einer entsprechenden Analyse der Voraussetzungen und Notwendigkeiten des Patienten, um das Therapieziel zu erreichen.

Wärme und Kälte

Bei rheumatischen Erkrankungen zielt der Einsatz von Wärmetherapie vor allem auf Schmerzlinderung und Senkung der Steifigkeit der Gelenke und des Muskeltonus ab, mitunter wird aber auch eine Verbesserung der Durchblutung und des Stoffwechsels angestrebt. Vor Kontrakturbehandlungen wird ebenfalls häufig eine Wärmetherapie durchgeführt, um die Dehnbarkeit der kollagenen Fasern im Behandlungsgebiet zu verbessern. Je nach Art der Pathologie werden für die angeführten Ziele Therapiemodalitäten mit entsprechender Tiefenreichweite einzusetzen sein (oberflächliche Wärme mittels Infrarot, Bädern und Packungen beziehungsweise Tiefenwärme mittels Ultraschall oder auch Verfahren der hochfrequenten Elektrotherapie).

Mittels Kältetherapie kann gut eine Schmerzlinderung erreicht werden, was sich insbesondere bei akuten Beschwerden durch entzündliche Veränderungen des Gewebes wie z. B. bei Arthritis oder auch aktivierter Arthrose bewährt hat. Mit der Kryotherapie ist auch eine Reduktion des Stoffwechsels im behandelten Areal verbunden, ebenso aber auch eine Verminderung der Kollagenaseaktivität, was einer Degradation des Knorpels entgegenwirken soll.

Sowohl bei Wärme- als auch bei Kältetherapie sind vor dem Einsatz der entsprechenden Verfahren auch die möglichen Kontraindikationen in Betracht zu ziehen. Bei intensiven kryotherapeutischen Anwendungen sind diesbezüglich gerade bei rheumatischen Erkrankungen unter anderem Mb. Raynaud und Kryoglobulinämie zu nennen.

Während in akuten Phasen der rheumatischen Erkrankung meist der Kältetherapie der Vorzug gegeben wird, kann in der subakuten Phase je nach Voraussetzung des Patienten neben Kälte mit geringer Intensität zunehmend zu Wärmebehandlungen ebenfalls niedriger Intensität übergegangen werden. In der chronischen Phase entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, aber auch bei degenerativen rheumatischen Erkrankungen sowie „Weichteilrheuma“ wird meist Wärmetherapie, je nach Verträglichkeit auch in höheren Intensitätsstufen, der Vorzug gegeben.

Massage

In Verbindung mit Wärmetherapie wird häufig auch eine Massagebehandlung durchgeführt, die die mit der Thermotherapie angebahnte Schmerzlinderung und Muskelentspannung weiter ausbauen und vertiefen hilft. Bei rheumatischen Erkrankungen werden dabei je nach therapierter Region vor allem weiche, detonisierende Griffe wie Streichungen und weiche Knetungen sowie Dehngriffe zu bevorzugen sein, dies insbesondere bei Patienten, die durch eine Osteoporose eine verringerte Belastbarkeit der knöchernen Strukturen aufweisen. Andererseits können bei entsprechenden Voraussetzungen durchaus lokal eingesetzte intensivere Formen der Massagebehandlungen wie z. B. Friktionen viel zur Verbesserung von Beschwerden bei Vertebralsyndromen oder muskulärer Dysbalance im Schultergürtel mit lokalisierten Schmerzen an Triggerpunkten beitragen.

Neben der klassischen Massage finden häufig auch diverse Sonderformen von Massage wie solche mit reflextherapeutischen Ansätzen aber auch aus der medizinischen Tradition anderer Kulturkreise Anwendung. Auch dabei sollte vor Therapiebeginn immer eine genaue Darstellung der Behandlungsziele sowie der möglichen Kontraindikationen erfolgen, um eine sichere und effiziente Behandlung gewährleisten zu können.

Ultraschall

Mechanische, aber vor allem auch thermische Effekte werden dem therapeutischen Ultraschall zugeordnet. Diese Behandlungsform ist in erster Linie für kleinere Areale geeignet, die einer intensiven Wärmebehandlung bedürfen. Die Ultraschalltherapie zeichnet sich dabei durch eine gute Tiefenreichweite aus, was sie auch für den Einsatz bei einem ausgeprägteren Weichteilmantel geeignet erscheinen lässt. Wenn das Kontaktmedium ein Medikament (z. B. ein NSAR in Salbenform) beinhaltet, das parallel zur Ultraschalltherapie eingebracht wird, wird diese Anwendung als Phonophorese bezeichnet.

Elektrotherapie

Bei der Elektrotherapie werden verschiedene Stromqualitäten zur Erreichung des therapeutischen Ziels eingesetzt. Dafür werden die entsprechenden Ströme auf unterschiedlichste Art und Weise am Körper appliziert.

Bei der Gleichstromtherapie kommen in der Rheumatologie neben der Applikation über Plattenelektroden auch hydrogalvanische Anwendungen in Form von Stangerbädern (hydrogalvanisches Vollbad) sowie Teilanwendungen (als Zellenbäder über die Arme und Beine) zum Einsatz. Bei der Iontophorese wird über die sogenannte „Wirkelektrode“ ein Medikament in den Körper eingebracht. In den Bereich der niederfrequenten Ströme gehören auch die TENS-Behandlungen (transkutane elektrische Nervenstimulation), die sich wegen der geringen Größe der zum Einsatz gebrachten Geräte nach entsprechender Einschulung des Patienten auch gut für die Behandlung im häuslichen Umfeld eignen.

Die niederfrequenten Ströme (bis 1.000 Hz) werden auch als Reizströme bezeichnet. Sie zielen ebenfalls primär auf eine Schmerzlinderung ab, können unter anderem aber auch zur Auslösung von Muskelkontraktionen eingesetzt werden.

Frequenzen zwischen 1.000 Hz und 1 MHz werden der Mittelfrequenztherapie zugeordnet. Dazu zählt auch die Interferenzstromtherapie, bei der typischerweise zwei Ströme gering unterschiedlicher Frequenz im Körper überlagert werden. Neben analgesierenden und hyperämisierenden Effekten wird der Mittelfrequenztherapie auch eine direkte tonisierende Wirkung auf die Muskulatur zugeschrieben.

Die Hochfrequenztherapie wird als Kurzwelle (mit der Kondensator- bzw. Spulenfeldmethodik), als Dezimeter- sowie als Mikrowelle eingesetzt. Bei allen drei Arten der Applikation steht als Zielsetzung immer die Erwärmung des Gewebes im Vordergrund. Auch bei dieser Form der Behandlung sind neben allgemeinen Kontraindikationen der Wärmetherapie (wie z. B. lokale Infektionen oder auch Störung der Blutgerinnung) auch besondere Umstände des Patienten wie Metallteile im Behandlungsgebiet oder auch elektronische Implantate, insbesondere Herzschrittmacher (auch außerhalb des Behandlungsgebiets) entsprechend zu berücksichtigen.

Schienen, Orthesen und Hilfsmittel

Im weiteren Rahmen der Maßnahmen, die der physikalischen Medizin zuzuordnen sind, erscheint für die Patienten mit einzelnen rheumatischen Erkrankungen auch der Einsatz von Schienen und Orthesen sinnvoll. Dadurch wird in der frühen Phase der Erkrankung versucht, der Entwicklung von Deformitäten entgegenzuwirken, während in späteren Phasen der Krankheit bei bereits eingetretenen Veränderungen der Gelenke eher die Schonung und Entlastung der Gelenke bei Verrichtungen des täglichen Lebens im Vordergrund steht.

Ein typisches Beispiel einer entlastenden Schiene stellen Nachtlagerungsschienen dar. Sie üben eine protektive Wirkung im entzündlichen Schub einer Polyarthritis aus, ebenso auch bei entzündlichen Veränderungen der Sehnen oder auch beim Karpaltunnelsyndrom.

Funktionsschienen schützen die Gelenke vor Fehlbelastungen, beeinträchtigen die eigentliche Funktion demgegenüber aber kaum. Sie werden vorzugsweise bei beginnender Instabilität des Gelenks sowie bei intensiveren Belastungen, die nicht vermieden werden können, einzusetzen sein.

Generell sollten Schienen immer nur für eine definierte Aufgabe vorgesehen werden, da durch einen unkritischen Einsatz bei zu langer oder nicht zielführender Anwendung durchaus auch negative Effekte in Betracht gezogen werden müssen, wie z. B. die Entwicklung einer muskulären Atrophie.

Häufig eingesetzte Schienen im Bereich der oberen Extremität sind neben den bereits angeführten Nachtlagerungsschienen für die Hände auch noch Schienen gegen Veränderungen der Fingergelenke wie z. B. der Schwanenhalsdeformität sowie Schienen zur Entlastung bei Rhizarthrose.

An den Beinen werden zur Verbesserung der Beschwerden der Patienten neben entsprechenden Schuhzurichtungen auch individuell adaptierte Einlagenversorgungen, Fersenkissen sowie Knie- und Sprunggelenkorthesen häufiger eingesetzt. Im Bereich der Wirbelsäule können Orthesen unter anderem zur Schmerzreduktion und Einschränkung der Beweglichkeit bei Instabilität dienen; als entsprechende Indikationen seien in diesem Zusammenhang die Notwendigkeit einer Orthese bei atlantoaxialer Subluxation der HWS bei chronischer Polyarthritis aber auch das Krankheitsbild einer fortgeschrittenen Osteoporose angeführt.

Compliance erzielen

Ein Problem beim Einsatz von Schienen und Orthesen besteht sicherlich auch darin, bei den Patienten das richtige Verständnis für diese Maßnahme zu erreichen; dies nicht zuletzt, weil die Schiene gerade in der Eingewöhnungsphase als störend empfunden wird, aber auch aus psychologischen und sozialen Gründen, weil die Patienten die Orthese in als ihrer Umgebung zu auffällig und die Erkrankung zur Schau stellend erscheint. Aus diesen Gründen ist es sicherlich notwendig, den Einsatz dieser Vorkehrungen mit einer entsprechenden Aufklärung der Patienten über die Vor- und Nachteile von Schienen und Orthesen zu verbinden. Außerdem ist in diesem Zusammenhang immer darauf zu achten, dass eine optimale Anpassung und auch entsprechende Wartung (insbesondere durch ärztliche Kontrollen und Anpassung an geänderte Umstände durch den Orthopädietechniker) vorgesehen werden. Wenn der Patient in der Folge die Vorteile der Schiene im täglichen Leben wahrnimmt, wird sie für ihn vielfach zu einer Selbstverständlichkeit, auf die er nicht mehr verzichten möchte.

Ähnliche Probleme, wenn auch in geringerem Ausmaß, stellen sich auch bei der für die Patienten vielfach ebenfalls in der täglichen Praxis sehr nützlichen Hilfsmittelversorgung. Auch diese Vorkehrung zielt auf eine Vermeidung unnötiger Gelenkbelastungen ab und sollte möglichst frühzeitig im Krankheitsverlauf zum Einsatz gebracht werden. Dafür bietet sich eine Präsentation der entsprechenden Möglichkeiten im Rahmen einer Patientenschulung an, die möglichst allen Patienten mit schwereren chronisch verlaufenden Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, jeweils ihrem Stadium der Krankheit entsprechend, ermöglicht werden sollte.

Gerade für Hilfen im Haushalt kann dabei rasch Akzeptanz bei den Patienten erreicht werden, wenn die Vorteile der Hilfsmittel anschaulich erläutert werden. Einfache Vorkehrungen wie Griffverdickungen an Haushaltsgeräten oder auch an Schreibutensilien sowie später im Krankheitsverlauf am Besteck werden ebenso gerne angenommen wie der Einsatz von elektrischen Küchenhilfen (Messer, Dosenöffner etc.) und von rutschfesten Unterlagen oder selbstrückstellender Scheren.

Auch hilfreiche Adaptierungen an der Wohnungseinrichtung sollten bei der Beratung der Patienten angesprochen werden. Das beginnt bei der individuellen Anpassung von Arbeitshöhen (z. B. in der Küche) und setzt sich fort über gelenkschonende Armaturen im Badbereich bis hin zu Haushaltsgeräten, die gelenkschonend bedient werden können (z. B. Staubsauger mit ausreichend langem Saugrohr).

Da natürlich nicht alle Belastungen der Gelenke in den Rheumaschulungen angesprochen werden können, ist es vordringlich, in diesem Zusammenhang bei den Patienten die nötige Aufmerksamkeit und Sensibilität für achsengerechtes Arbeiten, kreatives Nutzen von Möglichkeiten des Gelenkschutzes im persönlichen und beruflichen Umfeld sowie richtige Einteilung von Arbeiten (gezieltes Einplanen von Ruhephasen) zu etablieren.

Zusammenfassung

Mit physikalischen Therapiemaßnahmen kann bei zahlreichen rheumatischen Erkrankungen ein wesentlicher Beitrag zu einer günstigen Beeinflussung des Krankheitsprozesses und des Ausgangs der Erkrankung geleistet werden. Für die Mehrzahl der physiotherapeutischen Interventionen finden sich in den Lehrbüchern meist zahlreiche Einsatzmöglichkeiten, was vielfach Befremden und Verwunderung auslöst, in erster Linie aber darauf zurückzuführen ist, dass bei verschiedenen Krankheiten durchaus ähnliche Symptome und pathologische Veränderungen (z. B. Muskelverspannung oder auch Bewegungseinschränkung) vorliegen, die mit ähnlichen therapeutischen Mechanismen erfolgreich angegangen werden können. So erweist sich die Bewegungstherapie bei der Mehrzahl der rheumatischen Erkrankungen als unverzichtbarer Grundbestandteil des therapeutischen Gesamtkonzepts. Anderseits sind die verschiedenen physiotherapeutischen Anwendungen immer in einer der Situation des Patienten adaptierten Form einzusetzen, was eine enge Kooperation zwischen dem verordnenden Arzt und den ausführenden Therapeuten in Sinne eines Rehab-Teams voraussetzt. Auf diese Weise können bei Fehlreaktionen rasch entsprechende Gegenmaßnahmen, gegebenenfalls auch durch den adaptierten Einsatz von Medikamenten, ergriffen werden.

Durch den zielgerichteten und individuell maßgeschneiderten Einsatz von physiotherapeutischen Maßnahmen kann – zusammen mit einem optimalen medikamentösen Behandlungskonzept – bei der Mehrzahl der rheumatischen Erkrankungen meist eine durchaus befriedigende Lebensqualität für den Patienten erreicht und häufig auch ein operatives Procedere vermieden werden. Dafür ist neben der engen Zusammenarbeit innerhalb des therapeutischen Teams sicherlich auch die gute Kooperation und optimale Einbeziehung des Patienten und seiner persönlichen Ressourcen eine unverzichtbare Notwendigkeit.

Literatur beim Verfasser.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben