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Pflege 14. Oktober 2008

Nur Mutter Erde darf kugelrund sein

Immer mehr Frauen im gebärfähigen Alter sind von Fettleibigkeit betroffen. Sie leiden ähnlich wie die Männer an den typischen adipositasassoziierten Begleiterkrankungen, weisen darüber hinaus jedoch noch einige geschlechtsspezifische Gesundheitsprobleme auf. Hierzu gehören beispielsweise bereits mit Einsetzen der Pubertät höhere Raten an Zyklus- und Fertilitätsstörungen. Darüber hinaus weisen adipöse Frauen höhere Raten vor allem gynäkologischer Malignome, wie z.B. des Endometrium- und des Mammakarzinoms, auf.

In einer Schwangerschaft sind die Frauen einem signifikant erhöhten Risiko z.B. für Frühgeburt, Gestationsdiabetes, Hypertonie und Präeklampsie ausgesetzt, und dies zu alledem vor dem Hintergrund eingeschränkter diagnostischer Möglichkeiten (z.B. in der Pränataldiagnostik). Im Rahmen der Geburt bieten massiv adipöse Frauen erhebliche Probleme im Zusammenhang mit notfallmäßigen, aber auch elektiven operativen Eingriffen (z.B. Kaiserschnitt und Intubation, Beatmung etc.), deren Raten bei adipösen Patientinnen insgesamt erhöht sind.
Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 25 das Risiko z.B für kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebs signifikant zunimmt. Der mittlere BMI Erwachsener in Europa und Nordamerika liegt inzwischen bei 25 bis 27, so dass Übergewichtigkeit trotz der mit ihr verbundenen Gesundheitsrisiken inzwischen zu einem „Normalbefund“ geworden ist. Neben den Absolutwerten des BMI werden zunehmend auch andere Faktoren, die offenbar wesentlich besser für die Prädiktion negativer Outcomes geeignet scheinen, berücksichtigt, so etwa die Waist-to-Hip-Ratio (Taille-Hüft-Verhältnis). Dieses Verhältnis soll bei Frauen kleiner als 0,85 sein. Der Taille-Hüft-Quotient liefert die Antwort auf die Frage, wo die Fettdepots sitzen. Bauchbetontes Übergewicht bedeutet ein viel höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Für das kardiovaskuläre Risiko scheint weniger das Übergewicht als vielmehr das Fettverteilungsmuster entscheidend zu sein. Studien konnten nachweisen, dass das Taille-Hüft-Verhältnis vor der neunten Schwangerschaftswoche ein signifikant besserer Prädiktor für die Entwicklung einer Präeklampsie war als ein BMI über 25. Bei Schwangeren scheinen neben dem absoluten Gewicht, der Waist-to-Hip-Ratio oder dem Taillenumfang nach heutigem Kenntnisstand aber auch kurzfristige Gewichtszunahmen vor der Schwangerschaft mit negativen Outcomeparametern assoziiert zu sein, auch wenn die Schwangere gemäß BMI noch nicht als übergewichtig gilt.

Gewichtszunahme

Die durchschnittliche Gewichtszunahme während der Schwangerschaft, die auf das Gewicht des Feten und der Plazenta, auf das Wachstum der Brustdrüse und das vergrößerte Blutvolumen der Schwangeren zurückzuführen ist, beträgt etwa neun Kilo. Jede darüber hinausgehende Gewichtszunahme geht auf das Konto von für die Ernährung des Kindes vorgesehenen Energiereserven. Während der Schwangerschaft kommt es zu einer Appetitsteigerung. Die Anlage von Fettdepots in der Größe von ca. 30.000 kcal dient als Puffer für den im letzten Trimenon rapide ansteigenden Nährstoffbedarf des Feten und ist eine Energiereserve für die Ernährung des Neugeborenen.
Zahlreiche Studien haben sich mit dem Zusammenhang von Übergewicht und abnormer Gewichtszunahme von Schwangeren befasst. Abrams et al. haben mehr als 4.500 Frauen mit „guten“ Schwangerschaftsoutcomeparametern retrospektiv untersucht. Im Vergleich zu Frauen mit normalem Ausgangsgewicht (BMI 19,2–25,6) wiesen Frauen aus der Gruppe der Untergewichtigen (BMI <19,2) eine Gewichtszunahme von durchschnittlich 0,65 kg weniger, Frauen aus der Gruppe der Übergewichtigen (BMI >28,9) eine Gewichtszunahme von zwei Kilo weniger(!) auf. Allerdings bestanden innerhalb der Gruppe der Übergewichtigen im Hinblick auf die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft die größten Unterschiede.

Häufige Komplikationen

Eine im Rahmen der Danish Cohort Study publizierte Studie an über 62.000 Schwangeren ergab, dass sowohl das Risiko für einen spontan aufgetretenen frühen vorzeitigen Blasensprung (PPROM) als auch dasjenige für eine induzierte Frühgeburt bei Frauen mit einem BMI =30 vor der Schwangerschaft gegenüber normalgewichtigen Frauen erhöht war. Dieser Unterschied wurde vor allem vor der 34. Schwangerschaftswoche deutlich, wo das Risiko etwa doppelt so hoch war wie in der Gruppe der Normalgewichtigen. Der Zusammenhang zwischen Adipositas und PPROM hielt auch einer multivariaten Analyse bezüglich adipositasassoziierten Begleiterkrankungen stand, während dies für die induzierten Frühgeburten verständlicherweise nicht der Fall war. Darüber hinaus war eine geringe Gewichtszunahme in der Schwangerschaft mit Frühgeburtlichkeit assoziiert, insbesondere war das Risiko der frühen Frühgeburten doppelt so hoch wie bei den Frauen mit normaler Gewichtszunahme.
Dietz et al. untersuchten retrospektiv den Zusammenhang zwischen sowohl übermäßiger als auch zu niedriger Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und Frühgeburtlichkeit anhand von etwa 113.000 im Zeitraum zwischen 1996 und 2001 erfassten Schwangeren. Dabei fanden sie eine deutliche Assoziation zwischen sehr geringer Gewichtszunahme (<0,12 kg/Woche) und früher Frühgeburt (20-31 Schwangerschaftswochen), die in Abhängigkeit vom Ausgangs-BMI vor der Schwangerschaft variierte. Die stärkste Assoziation zwischen beiden Parametern bestand dabei in der Gruppe der untergewichtigen Frauen, die schwächste für die extrem adipösen Frauen. Zwischen einer sehr geringen Gewichtszunahme und mäßiger Frühgeburtlichkeit (32-36 Schwangerschaftswochen) bestand bei übergewichtigen (BMI 26,1-28,9) und adipösen (29,0-34,9) Frauen kein Zusammenhang. Unabhängig vom Ausgangsgewicht wiesen jedoch Frauen mit einer extremen Gewichtszunahme ein etwa doppelt so hohes Risiko für frühe Frühgeburten auf. Die Autoren schlussfolgerten, dass eine geringe Gewichtszunahme in der Schwangerschaft vor allem bei extrem adipösen Frauen und eine sehr hohe Gewichtszunahme unabhängig vom Gewicht der Schwangeren einen erheblichen Risikofaktor für negative Schwangerschaftsoutcomes darstellten.

Gestationsdiabetes und intrauteriner Fruchttod

Es besteht ebenso ein enger Zusammenhang zwischen Übergewicht und Gestationsdiabetes. So ist nachgewiesen, dass Frauen mit Gestationsdiabetes ein signifikant erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes im Lauf ihres Lebens haben. Das generelle Risiko für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes wird mit ungefähr fünf Prozent angegeben, wohingegen übergewichtige Frauen ein Risiko von bis zu 17 Prozent haben. Übergewichtige Frauen mit einem BMI von 25-30 haben ein 1,8- bis 6,5-fach höheres Risiko für Gestationsdiabetes als normalgewichtige Frauen. Lu et al. konnten zeigen, dass in ihrer Klinik etwa 30 Prozent aller Gestationsdiabetesfälle auf Übergewicht zurückzuführen waren.
Auch das Risiko für Todgeburten ist bei adipösen Frauen deutlich erhöht. Salihu et al. zeigten, dass adipöse Frauen ein um etwa 40 Prozent gesteigertes Risiko dafür haben. Cedergren fand in einer Studie mit insgesamt über 12.000 Schwangeren, dass bei extremer Adipositas (BMI>40) das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod um das 2,79-Fache erhöht war. In einer umfassenden Metaanalyse konnte dieses signifikant erhöhte Risiko für Totgeburten bestätigt werden. Demgegenüber scheint die Gewichtszunahme innerhalb der Schwangerschaft keinen oder allenfalls einen geringen Einfluss auf die Totgeburtenrate zu haben.

Hypertensive Erkrankungen

Die Hämodynamik adipöser Schwangerer ist deutlich alteriert und durch höhere arterielle Blutdrücke, Hämokonzentration und eine veränderte kardiale Funktion gekennzeichnet. Die Prävalenz hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen ist bei adipösen Frauen signifikant erhöht. Bodnar et al. fanden in einer prospektiven Kohortenstudie an 1.179 Primiparae einen direkten Zusammenhang zwischen dem BMI vor der 16. Schwangerschaftswoche und dem späteren Auftreten einer Präeklampsie. Im Vergleich zu Frauen mit einem BMI von 21 verdoppelte sich das Risiko für Präeklampsie bei einem BMI von 26 und verdreifachte sich bei einem BMI von 30.
Die Fettverteilung scheint dabei das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen schwangerer Frauen zu beeinflussen.
Die Rate an primären und sekundären Kaiserschnitten ist bei adipösen Schwangeren erhöht. Ebenso sind vaginal operative Entbindungen bei adipösen Schwangeren häufiger notwendig. Die am häufigsten angegebenen Indikationen für eine Schnittentbindung sind Geburtsstillstand in der Eröffnungsperiode, fetaler Distress und frustrane Geburtseinleitung. Adipöse Schwangere haben zudem ein höheres Komplikationsrisiko im Zusammenhang mit den erforderlichen operativen Eingriffen wie Thromboembolien, Infektionen und Blutungen. Außerdem ist im Rahmen einer vaginalen Entbindung bei adipösen Frauen das Risiko für Dammrisse höher als bei normalgewichtigen. Dies dürfte in Zusammenhang mit den höheren Geburtsgewichten der Kinder adipöser Schwangerer stehen.
Übergewicht in der Schwangerschaft ist zudem ein Risikofaktor für angeborene Fehlbildungen. Mehrere unabhängig voneinander durchgeführte Studien ergaben ein etwa 1,8- bis 3-fach erhöhtes Risiko für Neuralrohrdefekte in Abhängigkeit vom Ausmaß der Übergewichtigkeit. Die Ergebnisse waren nicht durch andere Faktoren wie maternales Alter, Rauchen, sozioökonomischer Status und Einnahme von Folsäure beeinflusst. Adipositas ist außerdem ein Risikofaktor für Kryptorchismus bei männlichen Neugeborenen und steigert das Risiko für spätere Zahnfehlstellungen.

Fazit für die Praxis

Übergewicht und Fettleibigkeit stellen ein Risiko für Schwangere und ihre Kinder dar. Wie gegen die Überernährung und den zunehmenden Bewegungsmangel der Bevölkerung insbesondere in den Industrieländern vorgegangen werden kann, ist unklar. Eine zentrale Rolle kommt hierbei sicher den Frauenärzten zu, die Frauen in einer sensiblen Phase ihres Lebens aufklären und beraten und so über die Frauen bis in die Familien hinein (Partner, Kinder) auch langfristig und weit über die Schwangerschaft hinaus Krankheitsprävention betreiben können.

PD Dr. Holger Maul ist als Leiter der Sektion Ultraschall und Pränataldiagnostik an der Universitätsfrauenklinik Heidelberg tätig.

Der Originalartikel erschien in voller Länge in Gynäkologische Endokrinologie 2008.
© Springer Medizin Verlag

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