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Allgemeinmedizin 10. Jänner 2008

Ernährung im Alter

Im Alter gehen Appetit und Geschmacksempfinden teilweise verloren. Krankheiten, soziale Rahmenbedingungen und Umwelt tragen zur Mangelernährung bei. In Österreich ist jeder zweite Krankenhauspatient über 75 Jahre bei seiner Aufnahme in die Klinik mangelernährt.

 

Der normale Alterungsprozess bringt eine kontinuierliche Abnahme der Leistungsfähigkeit mit sich. Der Stoffwechsel verlangsamt sich und der Nährstoffbedarf verändert sich. Studien zeigten, dass über zehn Prozent der europäischen Bevölkerung einen mangelhaften Ernährungsstatus aufweisen. Besonders betroffen sind dabei die über 65-Jährigen. Ab diesem Alter steigt das Risiko für Unterernährung merklich an. Eine Studie in zwölf Langzeitpflegeeinrichtungen in Wien und Niederösterreich (Messer, 2005) ergab, dass 26 Prozent der Bewohner, also 226 von insgesamt 876 Personen, untergewichtig waren.
Senioren gestalten aufgrund der geänderten Geschmackswahrnehmung ihren Speiseplan oft sehr einseitig, da sie die Geschmacksrichtung „süß“ besonders gut wahrnehmen. Weniger oft greifen sie zu Obst und Gemüse, obwohl der Bedarf im Vergleich zu jungen Jahren gleich bleibt. Dagegen steigt der Bedarf an Eiweißstoffen. Auch lässt das Durstgefühl sehr stark nach und die älteren Menschen vergessen buchstäblich auf das Trinken. Hinzu kommt, dass auch immer mehr ältere Menschen alleine leben: In Wien gibt es etwa 42.000 Seniorenhaushalte, die Hälfte davon besteht aus nur einer Person (Stand 2003, MA 50). Oft haben Senioren keine Angehörigen oder diese sind berufstätig und können daher die Versorgung ihrer alternden Angehörigen nicht übernehmen. Alleinstehende Senioren essen weniger regelmäßig und wollen keinen großen Aufwand mit der Zubereitung ihrer Speisen betreiben.

Problem Kauen und Schlucken

Hochbetagte Patienten leiden häufig an Kau- und Schluckbeschwerden. Für diese Menschen bedeutet das Essen häufig eine große Anstrengung, sodass Fleisch, Vollkornprodukte sowie auch Flüssigkeiten vermieden werden. Betroffene verspüren beim Essen und Trinken einen starken Husten- und Würgereiz. Wiederholt verschlucken sie sich oder spucken die Speisen wieder aus. Eine medizinische Abklärung der Schluckstörung ist in solchen Fällen dringend notwendig. Bei Senioren, die zuhause betreut werden, kann dies am organisatorischen Aufwand scheitern: Wer soll mit dem Patienten wohin fahren? Was haben die Untersuchungen für Konsequenzen? Kann man das dem Betroffenen überhaupt noch zumuten?
Für Schluckstörungen gibt es viele mögliche Ursachen: Entzündungen der Schluckorgane, lokale Verdrängung bzw. Einengung durch Tumorbildungen (auch gutartige Tumoren wie z. B. Struma), Schädigung der Nerven nach Operationen, zentralnervöse Störungen usw. Zur Abklärung sind Hals-, Nasen-, Ohren-ärztliche Untersuchungen, eine Gastroskopie und eine Ösophagusmanometrie notwendig. Auch ein Logopäde und eventuell ein Diätologe können bei Diagnostik und Therapie miteinbezogen werden.
Aber nicht nur die Schluckbeschwerden können an der Kauproblematik beteiligt sein. Oft sind es „nur“ die schlecht sitzenden Zahnprothesen oder kariöse Zähne, die dem alten Menschen das Kauen unmöglich machen.

Gewichtsverlust als Symptom einer Demenz

Wer sein Gedächtnis nicht bis ins Alter trainiert, lässt es „einros­ten“. Im Alter leiden viele an zerebralen Durchblutungsstörungen, dies fördert wiederum die Entwicklung einer vaskulären Demenz. Auch genetische Faktoren können eine Rolle spielen. Die Demenz ist eine medizinische und gesellschaftliche Herausforderung. Ein häufiges Frühsymptom ist ein progressiver Gewichtsverlust, der sich schon einige Jahre vor Auftreten der kognitiven Defizite bemerkbar macht. Daher sollte bei Gewichtsverlust differentialdiagnostisch immer auch an eine Demenz gedacht werden. Die Ursache dieses früh einsetzenden Gewichtsverlustes ist nicht gänzlich geklärt, ein erhöhter Ruhe-Energiebedarf ließ sich nicht belegen.
Ebenso lassen sich Einschränkungen von Aufmerksamkeit und Konzentration bei der Nahrungsaufnahme beobachten. Dies kann zu einer unzureichenden Energieaufnahme führen. Die in der Spätphase der Demenz zunehmende Hilfsbedürftigkeit und die meist spät eintretende Dysphagie führen ebenfalls zu einer verminderten Nahrungsaufnahme. Vielfach unterschätzt wird auch die ungünstige Wirkung der psychopharmakologischen Therapien, insbesondere von Substanzen mit sedierender Wirkung. Erfahrungsgemäß führt jede Substanz, die die Vigilanz reduziert, auch zu einer Einschränkung der spontanen Nahrungsaufnahme.

Medikamente als Appetithemmer

Auch andere Medikamente beeinträchtigen den Appetit und das Geschmacksempfinden. Aufgrund ihrer Multimorbidität müssen alte Menschen häufig viele verschiedene Medikamente einnehmen. Sie leiden an koronarer Herzkrankheit, Hypertonie, Hyperlipidämie, Osteopo­rose und vielem mehr. Die vielen Medikamente interagieren zudem häufig untereinander. Als Nebenwirkungen treten gehäuft Übelkeit, Mundtrockenheit und Störungen des Magen-Darmtraktes im Sinne von Durchfällen oder auch Verstopfung auf. Auch dies kann zur Mangelernährung führen.

Immobilität, Darmträgheit, Mangelernährung

Die Veränderungen des Bewegungsapparats spielen bei der Mangelernährung ebenfalls eine wichtige Rolle. Durch die Veränderungen von Energieumsatz und Verstoffwechselung wird ein Teil der Nahrung nur ungenügend aus dem Darm aufgenommen und ausgeschieden. Jeder zweite leidet im Alter unter Verstopfung. Bewegungseinschränkung führt – neben zahlreichen anderen altersbedingten Erkrankungen – zur Darmträgheit.
Die Bewegung im Freien ist für viele Menschen im Alter kaum noch möglich. Gangstörungen nach Schenkelhalsfrakturen machen die Patienten ängstlich, so dass die Wohnung nur noch selten verlassen wird. Auch die Bewegung in den eigenen vier Wänden ist häufig aus Angst vor Stürzen unzureichend.
Die Folgen der Mangelernährung hängen vom Ausmaß und der Dauer des Nährstoffmangels ab. Unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Antriebsarmut treten bereits bei einer leichten Mangelernährung auf. Ein anhaltendes Nährstoffdefizit hat starke körperliche Beeinträchtigungen und Störungen wichtiger Organfunktionen zur Folge. Bei mangelernährten Menschen steigt die Anfälligkeit für Krankheiten, sie werden zunehmend von pflegenden Personen abhängig und verlieren einen erheblichen Teil an Lebensqualität. Gerade bei hochbetagten Menschen sind ein erhöhtes Risiko bei der Entstehung von Druckwunden und eine verzögerte Wundheilung feststellbar.

Ernährungs-Screening

Eine wichtige Voraussetzung für eine effektive Therapie bei Mangel­ernährung ist ein frühzeitiges und regelmäßiges Screening des Ernährungszustands durch den Hausarzt. So können rechtzeitig Präventions- und Therapiestrategien eingeleitet werden. In einigen Akutkrankenhäusern und Pflegeeinrichtungen werden diese Überlegungen bereits bei der Aufnahme miteinbezogen. Im Anamnesegespräch wird ein spezieller Fragebogen gemeinsam mit dem Patienten und dessen Angehörigen ausgefüllt, wobei unter anderem gezielt nach Schluckstörungen gefragt wird. Auch die regelmäßige Gewichtskontrolle und die Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index) werden in vielen Einrichtungen durchgeführt. Die Ergebnisse werden in eigens dafür vorgesehenen Skalen eingetragen, so dass eine Veränderung des Gewichts in beide Richtungen sofort sichtbar wird. Auch bei adipösen Patienten kann eine Mangel- oder Fehlernährung vorliegen, der gegengesteuert werden sollte.

Energiereiche Zwischenmahlzeiten oder PEG-Sonde?

Die möglichen Therapiemaßnahmen reichen von der Angehörigenberatung, Umgebungsgestaltung über die Unterstützung der Nahrungsaufnahme, das Anbieten von Zwischenmahlzeiten, der Anreicherung der Nahrung mit energiereichen Lebensmitteln bis hin zur Anwendung von Supplementen. Es gibt prospektive randomisierte Studien, die zeigen, dass durch die Gabe von Supplementen das Körpergewicht signifikant gesteigert werden kann. Eine längerfristig angelegte Studie konnte nach einem Zeitraum von zwölf Monaten zusätzlich auch grenzwertig signifikante Auswirkungen auf Mortalität, Bettlägerigkeit und Infektionsrate zeigen.
Demgegenüber wird die enterale Ernährung über eine PEG- Sonde, insbesondere bei fortgeschrittener Demenz, diskutiert. Die Indikation zur PEG-Sonde sollte immer im Sinne einer Einzelfallentscheidung und unter Berücksichtigung des mutmaßlichen Patientenwillens gestellt werden. Fällt die Entscheidung für eine PEG-Sonde, so ist die Nachbetreuung durch geschultes Personal oder Angehörige wichtig. Der richtige und hygienische Umgang mit der Sondennahrung sind für die weitere Prognose des Patienten entscheidend. Es kann zu schweren Infektionen, rezidivierendem Erbrechen bei zu schneller Nahrungsverabreichung, auch zu Fehlernährung kommen. Eine regelmäßiges Screening des Ernährungszustands des Patienten ist daher unbedingt notwendig, ebenso eine regelmäßige ärztliche Visite. Je nach Zustand des Patienten kann eine Wiederaufnahme der oralen Nahrungszufuhr versucht werden. Dabei ist eine genaue Beobachtung des Patienten erforderlich. Ein Verschlucken sollte dabei vermieden werden, weil dabei die Gefahr einer Aspirationspneumonie besteht. Die richtige Lagerung des Oberkörpers, orale Stimulation, geeignete Umgebung und Atmosphäre sind dabei entscheidend. Die Diätologin unterstützt bezüglich der Art und Konsistenz der oral zuzuführenden Nahrung.

Essen mit Genuss

Entscheidend ist jedoch, dass Essen einer der wenigen verbliebenen Genussmöglichkeiten vieler alter Menschen ist. Betreuer sollten daher versuchen, die Freude am Essen aufrechtzuerhalten. Eine liebevolle Zubereitung und die Art des Anrichtens können entscheidend sein, ob ein Betroffener noch das Gefühl von Genuss und somit von Lebensqualität verspürt. Einige sehen darin auch die Beurteilung und Wertigkeit ihrer Person, die Anerkennung, Zuneigung und Liebe.

Dr. Silvia Michelitsch, Diätologin, Ilse Schatzberger und DGKS Elisabeth Wassitzky bilden das Ernährungsteam im Haus der Barmherzigkeit Seeböckgasse, Wien.

Der Originalbeitrag erschien in procare 12/07, Springer Verlag.

Michelitsch, Ärzte Woche 1/2008

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