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Pflege 13. März 2007

Krankes Herz und kranke Niere

Trotz frühzeitiger Reperfusion von stenosierten Koronargefäßen kann ein Myokard- infarkt dennoch nicht immer beseitigt werden. Morbidität und Mortalität sinken zwar durch rechtzeitige und gezielte Koronarintervention, doch limitieren oft Komorbiditäten und Risikofaktoren speziell beim alten, niereninsuffizienten Patienten dieses Ziel.

In den vergangenen Jahren stand die Erforschung der Genese und Beschaffenheit von atheromatösen Plaques im Mittelpunkt zahlreicher Studien. Bahnbrechende Weiterentwicklungen konnten auch auf dem Gebiet implantierbarer Stents (Drug Eluting Stents, DES) verbucht werden. Trotz beachtenswerter Erfolge einer frühzeitigen Koronar-Reperfusion auch beim alten Menschen durch PCI (Percutaneous coronary intervention), Coronary Artery Bypass Graft (CABG) oder konventionell medikamentöse Methoden besitzt der geriatrische Patient nicht dieselben Überlebenschancen wie ein vergleichsweise jüngerer Patient, der weit weniger häufig an zusätzlichen Krankheiten leidet.

Der „vulnerable“ Patient

Der geriatrische Patient stellt eine besondere Herausforderung in der Risikogruppe des koronarinsuffizienten Patienten-Klientel dar, da oft Begleitkrankheiten wie Diabetes mellitus, Hypertonie, Hyperlipidämie oder Nephropathie vorhanden sind. „Niereninsuffiziente zeigen nicht nur ein drei- bis fünffach erhöhtes Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken, im Falle des manifesten Bestehens einer KHK erhöht sich das Komplikationsrisiko gleich um ein Vielfaches, sowohl bei Durchführung einer PCI als auch einer Bypass-Operation“, begann Dr. Josef Aichinger, Kardiologe und Leiter der Intensivstation im Elisabethinenspital in Linz, seinen Vortrag bei der Veranstaltung „Kardiologie Interaktiv“, am 25. Jänner 2007 in der Wiener Börse. Wenn bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen eine Röntgenkontrastmittelapplikation erfolgen müsse, könne dies eine massive Verschlechterung der gesamten Nierenfunktion bedingen, die im Extremfall in einer Hämodialysepflichtigkeit münde, so der Experte weiter. Untersuchungen zur atherogenen Genese Niereninsuffizienter hätten laut Aichinger ergeben, dass 100 Prozent der Patienten gleichzeitig an Hypertonie litten, 40 Prozent der Neuzugänge auf der Dialysestation aufgrund von diabetischer Nephropathie erfolgten und Fettstoffwechselstörungen überproportional häufig vertreten waren. Aichinger bestätigte die Ergebnisse einer Studie, bei der der Zusammenhang von Niereninsuffizienz und Hospitalmortalität nach Myokardinfarkt an 3.106 Patienten untersucht wurden (R.S Wright, Ann. Int. Med. 2002). „Es konnte eindrucksvoll nachgewiesen werden, dass Nierengesunde eine Gesamtmortalität von zwei Prozent nach Myokardinfarkt aufweisen, wohingegen Personen mit mäßig eingeschränkter Nierenfunktion 14 Prozent und solche mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung bereits eine Mortalität von 21 Prozent zeigen. Hämodialysepatienten verstarben in 30 Prozent der Fälle intrahospital“, so der Experte.

Zusammenhang: Kreatinin-Clearance / 1-Jahresmortalität

Der direkte Zusammenhang zwischen Kreatinin-Clearance und 1-Jahresmortalität nach koronarer Intervention wurde in einer weiteren Studie untersucht (Best, JACC 2002). Es zeigte sich bei einer Kreatinin-Clearance von 70 bis 90 ml/min eine 1-Jahresmortalität von 1,5 Prozent, während bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min bereits 18,3 Prozent der Patienten innerhalb eines Jahres verstarben. Dieser Prozentsatz erhöhte sich beim Dialysepatienten noch um 1,6 auf 19,9 Prozent, was fast einem Fünftel der Patienten entspricht. Dass sich die postinterventionelle Prognose durch kontrastmittelinduzierte Nephropathie deutlich verschlechterte, konnten drei unabhängig voneinander durchgeführte Studien deutlich veranschaulichen. Die Prognose verschlechtere sich 16-fach und die Mortalität beim kontrastmittelinduzierten Nierenversagen stiege auf 4,3 Prozent.

Risiko-Score erstellt

Diese Studien wurden zum Anlass genommen, um einen Risk-Score für kontrastmittelinduzierte Nephropathie zu erstellen (siehe Tabelle, R. Mehran, JACC 2004). Innerhalb dieses Scores werden Risikofaktoren Punkte zugeteilt, die, in Summe addiert, das Risiko des Einzelpatienten bestimmen. Diesem Score zufolge zeigen Patienten, die es auf eine Punkteanzahl unter 5 brachten, ein 7,5-prozentiges Risiko, eine kontrastmittelinduzierte Nephropatie zu entwickeln, und ein 0,04-prozentiges Risiko dialysepflichtig zu werden. Bei einer Gesamtpunkteanzahl von mehr als 16 müssten mehr als die Hälfte (57,3 Prozent) eine ernstzunehmende Nephropathie ausbilden und 12,6 Prozent dialysepflichtig werden, erläuterte der Spezialist. Aichinger betonte jedoch auch die Schwächen des Scores. Einige wichtige Faktoren, die das Risiko ebenfalls erhöhen, würden leider nicht berücksichtigt. So sei einer der wichtigsten Risikofaktoren in diesem Zusammenhang die Exsikkose, die beim älteren Patienten häufig zu finden wäre. Als wichtige Präventivmaßnahme muss der dehydrierte Patient deshalb vor einer Kontrastmittelgabe adäquat hydratisiert werden. Dabei wird zwölf Stunden vor und zwölf Stunden nach Kontrastmit­telapplikation isotone Kochsalzlösung gegeben, und zwar in einer Menge von 1 ml/kg KG/h.

Verschlechterung durch weitere Risikofaktoren

Als weitere relevante, im Score nicht berücksichtigte Risikofaktoren nennt der Kardiologe die Art und Menge des applizierten Kontrastmittels und die Einnahme von nephrotoxischen Medikamenten. So würden vor allem hoch-osmolare Röntgenkontrastmittel das Risiko einer Nierenfunktionsverschlechterung bergen. Überstiege das Kontrastmittelvolumen die Menge von 260 ml, bestünde ebenfalls ein nachgewiesen erhöhtes Risiko, eine bestehende Niereninsuffizienz zu verschlechtern, führte der Experte aus. Laut Aichinger wird deshalb beim geriatrischen Patienten oft auf die standardisierte Menge an Kontrastmittel verzichtet, um das Risiko einer KM-induzierten Niereninsuffizienz zu minimieren. Die Diagnose einer Koronarstenose könne auch bei Gabe von nur 100 ml Kontrastmittel gestellt werden. Obwohl die Bildqualität zugegebenermaßen nicht dieselbe wäre, so könne durch einen geschulten Arzt eine Koronar-Stenose immer noch diagnostiziert werden. Die maximale Kontrastmitteldosis wird übereinstimmend mit 5 ml mal Kilogramm KG/Serum-Kreatinin angegeben (Freeman, Am JournCard 02), was im Rahmen einer Metaanalyse mit 16.593 PCI-Patienten eindrucksvoll nachgewiesen wurde. Oft werden geriatrischen Patienten nephrotoxische Medikamente verordnet, beispielsweise Metformin oder NSAR. Auch während der Durchführung einer Untersuchung mit Röntgenkontrastmittel wirken diese weiter negativ auf die Nierenfunktion, weswegen unbedingt auf diese Substanzen verzichtet werden sollte. Untersucht wurde auch der scheinbar günstige Einfluss von Nierenfunktions-unterstützenden Medikamenten wie Dopamin, Mannitol, Furosemid, Ca-Antagonisten, Aminophylline, Fenoldopamin. Ihnen konnte jedoch keine präventive Wirkung in Studien attestiert werden, im Gegenteil, manche davon beeinträchtigten die Nierenfunktion sogar weiter. Ein bekanntes Medikament, N-Acetylcystein (in einer Dosis von zweimal 600 mg), kommt in diesem Kontext wieder zu neuen Ehren, denn es wirkt bewiesenermaßen nierenprotektiv, was in 26 Studien und neun Metaanalysen bestätigt werden konnte, so Aichinger.

Sinnvolle Prävention verbessert Patienten-Chancen

Beim KHK-Patienten, der gleichzeitig an einer Nierenfunktionseinschränkung leidet, müsse eine rationelle Diagnostik gewählt werden, ohne die Diagnosesicherheit zu beeinträchtigen. Aichinger: „Dies darf nicht nur aus gesundheitsökonomischen Gründen erfolgen, sondern auch aus Gründen der verbesserten Prognose von weiterer Morbidität und Mortalität. In diesem Zusammenhang stellt sich vor allem beim geriatrischen Patienten immer wieder die Frage: was ist medizinisch machbar und was ist sinnvoll?“ Effiziente und bestätigte Präventionsmaßnahmen sind auf dem heutigen Stand der Forschung sicher einerseits eine adäquate Hydratisierung des Patienten, andererseits der Verzicht auf nephrotoxische Substanzen und das Beachten der maximalen Kontrastmittel-Dosis, fasste der Experte zusammen.

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