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Pflege 22. November 2006

Medikamentöse Demenz-Therapie

Neue Studien, die kontroversiell diskutierten Empfehlungen des Institute for Health and Excellence für den Einsatz von Antidementiva und die von der ameri­kanischen Food and Drug Administration veröffentlichten Sicherheitsbedenken hinsichtlich atypischer Neuroleptika machten eine Aktualisierung des Therapie-Konsensus notwendig.

Im Rahmen eines hochkarätig besetzten Ärztesymposiums anlässlich des 1. Wiener Alzheimertages wurde am 3. November im Wiener Rathaus die mit großem Interesse erwartete, aktualisierte Version des im Jahre 2004 erstmals publizierten Konsensusstatements der Österreichischen Alzheimergesellschaft (ÖAG) präsentiert. Die Überarbeitung des Konsensusstatements wurde notwendig, da in den beiden Jahren seit der ersten Veröffentlichung eine Reihe wichtiger, neuer Studien publiziert wurden, die in die aktuellen Konsensusempfehlungen in Form geänderter bzw. neuer Empfehlungen zur medikamentösen Therapie von Demenzerkrankungen Eingang gefunden haben. Zusätzlich hat das National Institute for Health and Excellence (NICE) sehr kontroversiell diskutierte und vorwiegend ökonomisch basierte (vorläufige) Empfehlungen für den Einsatz von Antidementiva abgegeben, die eine klare Stellungnahme seitens der ÖAG notwendig machten. Darüber hinaus wurden seitens der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) Sicherheitsbedenken hinsichtlich des Einsatzes atypischer Neuroleptika veröffent­licht, die ebenfalls eine Aktualisierung der Konsensusempfehlungen bedingten. Unter der Leitung von ÖAG-Präsident Prof. Dr. Reinhold Schmidt, Neurologische Universitätsklinik Graz, bewerteten die Konsensusteilnehmer die wissenschaftliche Evidenz entsprechend internationalen Vorgaben mit Evidenzgraden I-IV. Zusätzlich wurden konsensuell klinische Empfehlungsgrade (A bis D) mit aufgenommen. Die Diagnostik bei Demenz­erkrankungen basiert auf klinischen Befunden und Zusatz­untersuchungen. Sie sollte so früh wie möglich im Demenzverlauf erfolgen, da ein rechtzeitiger Therapiebeginn die Prognose verbessern kann (siehe Kasten).

Alzheimerdemenz – Therapie kognitiver Symptome

Für die medikamentöse Therapie der leichten bis mittelschweren Alzheimerdemenz stehen heute die Acetylcholinesterasehemmer (AChEH) Donepezil (Aricept®), Galantamin (Reminyl retard®) und Rivastigmin (Exelon)® als Mittel der ersten Wahl (1a, A) zu Verfügung. Ihr Stellenwert wurde durch neue Studien weiter untermauert. Prinzipiell sind Cholinesterasehemmer in Form einer Langzeittherapie einzusetzen, wobei dieser Empfehlung placebokontrollierte Studien über einen Beobachtungszeitraum von bis zu einem Jahr zugrunde liegen. In offenen Extensionsstudien, die seit 2004 mehrfach durchgeführt wurden, lässt sich eine Wirksamkeit auch über ein Jahr hinaus ableiten. (1b, A). Therapieunterbrechungen sollten vermieden werden (2b, A), bei Unverträglichkeit wird ein Wechsel zu einem anderen Vertreter aus derselben Substanzklasse empfohlen (1b, A). Galantamin (Reminyl® retard) ist mittlerweile ebenso wie Donepezil (Aricept®) als einmal tägliche Gabe verfügbar. Die neue Galenik führt zu gleichmäßigeren Plasmaspiegeln des Wirkstoffes im Blut, verbessert die Compliance und führt auch zu einer besseren Verträglichkeit durch die retardierte Form. In der Indikation der mittelschweren Alzheimerdemenz (MMS 11-19) wird der NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantine (Ebixa®, Axura®) empfohlen (1a, B), ebenso bei Unverträglichkeit von Cholinesterasehemmern bei Patienten mit leichter und mittelschwerer Demenz (MMSE 11-19, 20-22 1b, B). Memantine und Donepezil sind in der Behandlung der schweren Demenz als Mittel erster Wahl zu sehen (1a, A). Die Kombination von AChEH und Memantine ist bei Patienten mit schwerer oder mittelschwerer Alzheimerdemenz anzustreben (1b, A).

Andere Antidementiva

Von den in Österreich verfügbaren Substanzen haben nur Cerebrolysin- und Gingko-biloba-Präparate einen höheren Evidenzgrad aufzuweisen (1a, B): bei Unverträglichkeit oder Verdacht auf Unwirksamkeit bei leichter und mittelschwerer Demenz nach dem Versuch eines Wechsels zwischen den einzelnen AChEH bzw. nach Wechsel zu Memantine. Für alle anderen zugelassenen Präparate wurde ein Empfehlungsgrad 2a, D ausgesprochen.

Vaskuläre Demenzen

Hier sind Donepezil und Memantine neben der Sekundärprävention bei vaskulären Demenzen Mittel der 1. Wahl. (1a, B). Rivastigmin kann mit niedrigerer Zuverlässigkeit empfohlen werden (2b, C). Galantamin ist wahrscheinlich bei Mischformen der Demenz effektiv und wird mit dem Grad 1b, B empfohlen. Für Rivastigmin besteht hier ein geringerer Evidenzgrad (2b, C). Allerdings werden demnächst für Rivastigmin die Ergebnisse einer kontrollierten Untersuchung in dieser Indikation erwartet.

Demenz mit Lewy-Körperchen, Parkinson-Demenz, FTD

Bei der DLB bleibt Rivastigmin Mittel der 1. Wahl (1b, A), Donepezil kann nur mit deutlich niedrigerer Zuverlässigkeit empfohlen werden (3, C). In der Indikation Parkinson-Demenz bleibt Rivastigmin die einzige durch die EMEA zugelassene Therapie (1b, A), Donepezil ist bei Parkinson-assoziierter Demenz Mittel der 2. Wahl (2a, B). Bei frotno-temporalen Demenzen sind AChEH nicht zu empfehlen (2a, D), hingegen können SSRI günstige Wirkungen auf die affektiven Symptome haben und werden empfohlen (3, B).

Medikamentöse Therapie nichtkognitiver Symptome

Im Verlauf von Demenzerkrankungen kommt es regelmäßig zum Auftreten begleitender Verhaltensstörungen, aggressiven Zustandsbilder, Schlafstörungen, aber auch zu psychotischen Episoden mit selbst- oder fremdgefährdendem Verhalten (BPSD – Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia). Eine medikamentöse Therapie sollte nur dann erfolgen, wenn andere Maßnahmen nicht zum Erfolg führen (A). Bei Verhaltensauffälligkeiten und psychotischen Symptomen werden AChEH empfohlen (1a, A), häufig ist jedoch eine Kombination mit einem Antipsychotikum notwendig (A). In Österreich hat derzeit nur Risperidon (Risperdal®) eine ausdrückliche Zulassung für die Behandlung von BPSD. Es stellt das Antipsychotikum der 1. Wahl dar (1a, A).
Der Einsatz von Olanzapin (1a), Aripiprazol (1a), Quetiapin (1b), Ziprasidon (2b), Clozapin (1b) ist unter Berücksichtigung der spezifischen Nebenwirkungen und der Sicherheitskaudelen im Einzelfall als Off-label-Verschreibung zu erwägen (Cave:gesteigerte Aufklärungspflicht!). Quetiapin und Clozapin sind wahrscheinlich bei Demenzen mit Lewy-Körperchen und Parkinson-Demenz aufgrund der geringeren Blockade des Dopaminrezeptors von Vorteil, können aber derzeit nicht generell empfohlen werden (2a, C).
Der Einsatz von Neuroleptika sollte somit nur nach strenger Indikationsstellung erfolgen, da sie mit einem erhöhten Risiko für zerebro-vaskuläre Ereignisse behaftet sind. Dieses Risiko findet sich zumindest in gleichem Ausmaß auch bei Vertretern aus der Gruppe der klassischen Neuroleptika (z.B. Haloperidol). Ein Zurückgreifen auf diese Substanzen ist vor allem auch in Hinblick auf das geringere Risiko für extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen nicht gerechtfertigt.
Zur Behandlung einer Depression sollte bei dementen geriatrischen Patienten immer auf das Medikamenten-Interaktions- und Nebenwirkungsprofil Bedacht genommen werden. Hier bieten sich Substanzen aus der Gruppe der SSRI (2b, A) bzw. der MAO-A-Hemmer Moclobemide (1b, A) oder Antidepressiva mit einem dualen Wirkmechanismus, Mirtazapin (2b, B) oder Trazodon (2b, B) an. Venlafaxin, Milnacirpan, Escitalpram, Tianeptin und Reboxetin werden mit geringerer Zuverlässigkeit als Reservemedikamente empfohlen (3, C). Hingegen kann die Zugabe von SSRI zu AChEH Verhaltensstörungen dementer Patienten in Einzelfällen bessern (1b, C). Benzodiazepine (Oxazepam, Lorazepam, Alprazolam) werden bei Angst und Agitiertheit empfohlen (3, C), sollten bei Halluzinationen oder Wahn jedoch nicht verabreicht werden (A).
Zur Schlafhilfe eignet sich aufgrund seiner kurzen Wirkdauer besonders Zolpidem (B). Auch Antiepileptika können bei agitierten, dementen Patienten in Einzelfällen eingesetzt werden, sind aber nicht Mittel der 1. Wahl (C).

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