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Erstmals gibt es eine Leitlinie für die Palliative Sedierungstherapie.
 
Pflege 28. Februar 2017

Am Ende steht die Leitlinie

Expertenbericht. Im Auftrag der Österreichischen Palliativgesellschaft erarbeitete eine multiprofessionelle Arbeitsgruppe aus Experten der Palliative Care und Ethikern die Nationale Leitlinie zur Palliative Sedierungstherapie auf der Basis jüngster systematischer Übersichtsarbeiten.

Die Palliative Sedierungstherapie (PST) ist eine wichtige und ethisch akzeptierte Therapie in der Versorgung von ausgewählten sterbenden Menschen, welche aufgrund therapierefraktärer Symptome für sie unerträgliches Leiden erleben. PST findet zunehmend Anwendung in der Betreuung Sterbender. Hierzulande gibt es keine standardisierte ethisch fundierte Leitlinie für diese exzeptionelle Therapie, es liegen jedoch Beweise vor, dass die angewandte Praxis bundesweit sehr uneinheitlich ist.

Bisher fehlte der Konsens

Mit der Nationalen Leitlinie „Palliative Sedierungstherapie“ wird erstmals in Österreich ein Instrument zu diesem Thema vorgelegt, das mit einem breiten multiprofessionellen Konsensprozess im Auftrag der Österreichischen Palliativgesellschaft (OPG) auf Empfehlung der Nationalen Bioethikkommission hin entwickelt wurde und den wesentlichen Stakeholder zur Reflexion vorgelegt worden ist.

Die Hauptgründe, eine nationale heimische Leitlinie zu erarbeiten, liegen im nachgewiesenen fehlenden nationalen Konsens bei gleichzeitig relativ häufiger Anwendung der PST (21 %) in den stationären und mobilen Einrichtungen der Palliativmedizin. Der nachgewiesene Missbrauch der kontinuierlichen tiefen Sedierung in Belgien und den Niederlanden und die ethisch wie rechtlich fordernden Entscheidungspfade am Lebensende waren auch für die nationale Bioethikkommission Anlass, die Entwicklung einer nationalen Leitlinie zu empfehlen.

Die relativ häufige Anwendung der PST in der Indikation psychoexistenzielles Leid (32 %) hierzulande haben der Leitliniengruppe nahegelegt, sich auf dieses Thema besonders zu konzentrieren. Wie auch von anderen Autoren angestrebt, besteht die Absicht, mittels eines nationalen Konsensuspapiers die Qualität der Betreuung am Lebensende zu verbessern.

Die legislativen Bedingungen der nationalen Gesetzgeber Europas zu medizinischen Handlungen bei Sterbenden sind von großer Variabilität, daher ist eine Anlehnung an andere europäische Länder grundsätzlich nicht zulässig. Die Leitliniengruppe ist bemüht, den Respekt für die Autonomie des sterbenden Menschen durch ihre Aussagen zu stärken.

Die rechtswirksame Durchführung dieser medizinischen Therapie bedarf der gleichen Legitimationskriterien wie alle medizinischen Therapien: Indikation und rechtswirksame Einwilligung. Um das zu ermöglichen, wird empfohlen, die Thematik rechtzeitig im Verlauf einer Erkrankung anzusprechen, ehe der betroffene Mensch durch die Folgen der Erkrankung die Voraussetzungen verliert, sich an dem Entscheidungsprozess zu beteiligen.

Ein besonderes Augenmerk ist auf die vollständige Erreichbarkeit sämtlicher multiprofessioneller Angebote der Palliative Care gelenkt. Der Mangel an entsprechender Expertise ist bislang häufig durch strukturelle Probleme bedingt. Das kann einer Medikalisierung und Institutionalisierung des Sterbens Vorschub leisten und den Fokus vom Umsorgen hin zu medizinischen Therapien lenken.

Ein Konsens der Leitliniengruppe besteht darin, in der gegenständlichen Leitlinie keine Empfehlungen für andere Entscheidungen am Lebensende zu erteilen (z. B. DNR-orders/ do not resuscitate orders/ Entscheidungen zum Verzicht auf Herzkreislaufwiederbelebung, Entscheidungen zur Flüssigkeitstherapie oder Ernährungstherapie etc.).

Unanhängig entscheiden

Wie in der EAPC-Rahmenrichtlinie und anderen Leitlinien empfohlen, vertritt die Leitliniengruppe die Sicht, die Entscheidung zur PST unabhängig zu anderen Entscheidungen am Lebensende zu behandeln, je nach Vorliegen einer Indikation bzw. dem Veto des aufgeklärten einsichts- und urteilsfähigen Patienten.

Damit besteht beispielsweise zur niederländischen Leitlinie eine abweichende Sicht. Die Beobachtungen aus der Erhebung der Prävalenz der PST hierzulande haben gezeigt, dass jedoch einige wenige Patienten (5 von 502) unter der Anwendung der PST länger als drei Wochen gelebt haben. Ein Überleben über diese Zeitspanne ohne Flüssigkeitstherapie ist nach heutigem Wissen als ungewiss einzuschätzen.

Aus diesem Grund wird in einer ethischen Analyse zur Abgrenzung von PST gegen Euthanasie empfohlen, die Entscheidungen zu separieren. Auf die anderen Bedingungen zur Abgrenzung der PST von der Euthanasie (Terminalität, Refraktärität) wird in der Leitlinie an den entsprechenden Stellen hingewiesen.

Palliative Sedierungstherapie ist keine medizinische Standardmaßnahme, die das Sterben regelhaft begleitet. Sie ist stets als eine letzte medizinische Möglichkeit anzusehen, unerträgliches Leiden durch anderweitig therapeutisch nicht beherrschbare Symptome hoher Intensität durch eine pharmakologische Bewusstseinsdämpfung zu begrenzen. Expertise und ein multiprofessionelles Team innerhalb strukturierter Palliative Care, das befähigt ist, exzellent zu kommunizieren und reflektiert zu entscheiden, sind die Grundvoraussetzungen. Eine Evaluation und gegebenenfalls Anpassung der Leitlinie ist fünf Jahre ab Publikationsdatum geplant.

Dr. Dietmar Weixler, der korrespondierende Autor, ist als Oberarzt an der Anästhesiologie und Intensivmedizin, Landesklinikum Horn tätig.

Der ungekürzte Originalartikel „Leitlinie zur Palliativen Sedierungstherapie “ inklusive Literaturangaben ist erschienen in der „Wiener Medizinische Wochenschrift“ 2/2017, DOI 10.1007/s10354-016-0533-3, © Authors

Termine

2. Fachtag-Ethik.

Interdisziplinäre Fortbildung,

Thema: „Medizinethik aktuell: Wer schützt meine Rechte, Wer bedrängt meine Rechte?“

Es geht um Ernährung, Übertherapie und Kinderrechte

Wann: 17. März

Wo: Haus der Ingenieure, Eschenbachgasse 9, 1010 Wien

www.fachtag-ethik.at

3. Symposium Philosophie & Medizin

Eine Tagung zur kritischen Auseinandersetzung mit der Verengung der Medizin zur Naturwissenschaft

Wann: 31. März

Wo: Eagle HomeOne, Eschenbachgasse 9, 1010 Wien

www.symposium-philomed.at


Dietmar Weixler et al.

, Ärzte Woche 9/2017

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