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Pflege 6. Juli 2005

Demenz und Schmerz: Oft eine Herausforderung

Schmerzen bei älteren Patienten richtig zu erkennen, erfordert Beobachtungsgabe und Einfühlungsvermögen. Bei Patienten mit schweren Erkrankungen, deren Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt ist, sind Ärzte in der richtigen Diagnosefindung auch auf Angehörige oder Pflegepersonal angewiesen.

Die demographische Entwicklung in den Industrienationen führt zu einer stetigen Zunahme an multimorbiden und in den Alltagsaktivitäten eingeschränkten älteren Menschen. Diese leiden häufig unter schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparates wie Osteo­arthrosen oder Wirbelsäulenerkrankungen, Neuropathien oder anderen Schmerzsyndromen. 60 bis 80 Prozent der über 60-Jährigen haben persistierende Schmerzen. Kognitive Einschränkungen oder Demenzen in dieser Altersgruppe erschweren die Schmerzdiagnose. Bereits jeder dritte über 85-Jährige hat eine mittelschwere Demenz und kann oft keine sinnvollen Angaben darüber machen, ob er Schmerzen hat und wie stark diese sind.

Immer nach Schmerzen fragen

Doch auch demente Patienten benötigen eine adäquate Schmerztherapie. Die Schmerzstärke wird auch dadurch falsch eingeschätzt, dass ältere Menschen ihre eigenen Schmerzen herunterspielen und glauben, sie gehörten zum Alter. Deshalb reden sie über ihre Schmerzen zwar mit ihren Nachbarn, nicht aber mit ihrem Arzt.Um ein Schmerzsyndrom bei Demenz-Patienten nicht zu übersehen, gilt es einiges zu beachten. Die Einschätzung der Schmerzen durch die Patienten selbst ist die beste Möglichkeit, Vorliegen, Lokalisation und Intensität der Schmerzen zu erfassen. Daher sollten Patienten immer nach Schmerzen befragt werden. Bei Personen mit leichter und mittlerer kognitiver Einschränkung (21 bis 30 von insgesamt 30 erreichbaren Punkten im Mini-Mental Test) sind so viele Informationen zu bekommen. Diese Angaben können oft bereits eine Zuordnung zur Genese, zum zeitlichen Auftreten sowie eine Quantifizierung der Schmerzen ermöglichen.

Skalen können helfen

Goldstandard für die Beurteilung der Schmerzstärke ist die visuelle Analogskala (VAS), die jedoch bei älteren Menschen nicht so einfach eingesetzt werden kann. Denn trotz Erklärung sind viele Ältere nicht in der Lage, die VAS korrekt zu bedienen. Sofern es die kognitiven und feinmotorischen Fähigkeiten des Patienten ermöglichen, kann nach sorgfältiger Erklärung der Handhabung am einfachsten ein Schieber eingesetzt werden, bei dem eine rote Säule vertikal in die Höhe geschoben wird, im Sinne eines „Schmerzthermometers“. Bei kognitiv nicht beeinträchtigten Menschen ist das Befragen mit einer verbalen Rating Skala (VRS; keine, leichte, starke oder sehr starke Schmerzen) sinnvoll. Numerische Rating Skalen (NAS, von 0 [kein Schmerz] bis 10 [unerträgliche Schmerzen]) oder Smiley-Skalen, wie sie in der Pädiatrie eingesetzt werden, haben sich erfahrungsgemäß bei älteren, kognitiv eingeschränkten Patienten nicht bewährt. Bei Patienten mit schweren Demenzen oder anderen fortgeschrittenen Erkrankungen, bei denen die Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt ist, müssen die Beobachtungen von Angehörigen oder dem Pflegepersonal die eigenen Angaben ergänzen oder ersetzen. Die Reaktionen auf Schmerzen können verbaler Art sein, etwa Stöhnen, Jammern oder Schreien, oder auch nonverbal wie Grimmassieren, Unruhe oder Schonhaltungen. Bei neu auftretenden Schmerzen ist eine genaue Untersuchung erforderlich, um Ursachen wie einen Harnverhalt oder Ileus nicht zu übersehen. Manchmal zeigt sich bei vermuteten Schmerzzuständen dementer Patienten nach Gabe von Analgetika eine so dramatische Verbesserung, dass sich ex juvantibus ein Schmerzzustand sicher feststellen lässt.

Schnelle, valide Beurteilung

Das Verhalten dementer Patienten ändert sich bei Schmerzen. Aus dieser Tatsache wurde für die sichere Erkennung, Quantifizierung und Verlaufsbeurteilung in Frankreich die ECPA (Echelle comportementale de la douleur pour personnes âgées communicantes ou non communicantes) entwickelt (siehe Tabelle). Die ECPA beobachtet das Verhalten unter drei Kriterien: außerhalb und während der Pflege sowie die Auswirkung auf Aktivitäten. Die Beurteilung ist sehr valide und erfordert einen Zeitaufwand von nur wenigen Minuten. Sie sollte in der Phase der Dosisfindung einer analgetischen Therapie häufiger – zumindest täglich – erfolgen, bei stabiler Situation in festen Abständen, zum Beispiel wöchentlich.

Multimodale Schmerztherapie

Schmerztherapie bei dementen Menschen kann durchaus gleiche Basismaßnahmen beinhalten wie bei kognitiv Unbeeinträchtigten: Physikalische Therapie, Wärme und Zuwendung. Bei der medikamentösen Schmerztherapie Dementer sind im Wesentlichen die gleichen Prinzipien zu beachten: möglichst orale Therapie nach dem WHO-Stufenschema, bei persistierenden Schmerzen Einnahme zu festen Uhrzeiten. Allerdings sollten die bei älteren Menschen veränderten pharmakodynamischen Eigenschaften und Interaktionen beobachtet werden. Knochen- und Gelenksschmerzen lassen sich am besten mit NSAR lindern. Auch Metamizol ist geeignet, allerdings muss es auf Grund der kurzen Halbwertszeit ebenso wie Paracetamol drei- bis viermal täglich gegeben werden. Das Risiko der aplastischen Anämie ist bei Metanidazol zwar vorhanden, jedoch gering. Von Vorteil ist die fehlende ZNS-Beeinträchtigung sowie die gastrointestinale Verträglichkeit. Grundsätzlich gilt bei der Therapie mit einem Opioid: „Start low, go slow, don’t stop too low“. Mit einer initial niedrigen Dosis vermeidet man unerwünschte Wirkungen, zum Beispiel Stürze aufgrund von Sedierung oder Schwindel, wie sie besonders in der Startphase auftreten können. Wichtig ist auch die zusätzliche Gabe eines Laxans zur Obstipationsprophylaxe sowie bei Übelkeit der Einsatz eines Antiemetikums. Sind niederpotente Opioide in der Standarddosierung nicht ausreichend, sollte unbedingt auf ein hochpotentes umgestellt werden. Dabei muss noch stärker auf zentrale Nebenwirkungen geachtet werden. Eine sedierende Wirkung kann sich bei Demenzpatienten unter anderem in der Zunahme einer Schluckstörung äußern, auch Koprostase, Harnverhalt oder delirante und agitierte Zustandsbilder sind möglich. Eine zunächst vorsichtige Dosisfindung mit kurzwirksamen, oral verabreichten Opioiden ist hier hilfreich, dann sollte auf ein retardiertes orales oder transdermales Präparat gewechselt werden.

Keine Benzodiazepine geben

Aber auch die Komedikation ist von Bedeutung. ACE-Hemmer oder Schleifendiuretika plus ein NSAR können die Nierenfunktion rasch bis hin zum akuten Nierenversagen beeinträchtigen. Es ist besonders darauf zu achten, nicht zu viel zentral wirksame Substanzen zu verordnen. Eine konkomitierende Depression bei dementen Patienten mit Schmerzen sollte behandelt werden. Dann aber möglichst nicht mit anticholinergen Medikamenten, sondern mit z.B. Serotonin-Wiederaufnahmehemmern. Dabei kann man sogar vom adjuvanten schmerzlindernden Effekt dieser Substanzen profitieren. Der Einsatz von Benzodiazepinen als reine Hypnotika oder Anxiolytika ist bei der Schmerztherapie von dementen Patienten nicht sinnvoll. Hier besteht die Gefahr der paradoxen Reaktion. Antiepileptika lindern nächtliche Schmerzen, besonders neuropathische. Zudem können sie Symptome wie nächtliche Unruhe deutlich bessern. Auch Neuroleptika sind bei Unruhe eine Option. Allerdings können diese Substanzen zwar verhaltensauffällige Demenzpatienten ruhig stellen, sie nehmen ihnen aber die Schmerzen und subjektiven Beeinträchtigungen nicht. Deshalb sollten Patienten wegen Verhaltensauffälligkeiten erst dann mit Neuroleptika behandelt werden, wenn Schmerzen als Ursache ausgeschlossen sind.

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