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Neurologie 12. Juli 2005

Demenz – Therapie ist früh anzusetzen

Ziel der Behandlung von Patienten mit Demenz-Erkrankungen wie der Alzheimer-Demenz ist, ihre kognitiven Fähigkeiten und ihre Alltagskompetenz möglichst lange zu erhalten und so die Pflegebedürftigkeit hinauszuzögern. Für einige Antidementiva wurden positive Effekte in Placebo-kontrollierten Studien nachgewiesen. Die Progression der Erkrankung zu bremsen, ist ein Gewinn für die Betroffenen.

In Österreich leben zur Zeit etwa 120 bis 140 Tausend Menschen mit einer Demenz-Erkrankung, mindestens jeder zweite ist ein Alzheimer-Patient. Mit dem steigenden Anteil älterer Menschen an der Bevölkerung wird die Zahl der Demenz-Kranken in den nächsten Jahren weiter zunehmen. Dies bedeutet eine erhebliche Belastung für das Sozialsystem, aber besonders auch für die Familien der Betroffenen. Zwar steht für Patienten mit Alzheimer-Demenz noch keine kurative Therapie zur Verfügung. Doch gibt es effektive Antidementiva, die die Progression dieser Erkrankung um mehrere Monate bis zu einem Jahr hinauszögern können. Allerdings bekommen zur Zeit nur etwa zehn bis 20 Prozent der Patienten diese Medikamente, wie Demenz-Experten immer wieder bemängeln. Die Behandlungsmöglichkeiten werden nicht ausgeschöpft, weil die Therapie in der Regel viel zu spät einsetzt, weil überhöhte Erwartungen ihre Effekte gering erscheinen lassen, andererseits aber die enorme Bedeutung kleiner Fortschritte für den Patienten übersehen wird, so der Psychiater Prof. DDr. Peter Fischer, Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Universität Wien. Mit einer Antidementiva-Therapie sollte also möglichst im frühen Stadium der Demenz begonnen werden, mit dem Ziel, vor allem die kognitive Leistungsfähigkeit und die Fähigkeit, im Alltag alleine zurechtzukommen, zu erhalten.

Meistern von Alltagsfertigkeiten

Der Nutzen der Therapie im fortgeschrittenen Stadium liegt besonders darin, dass die Patienten grundlegende Alltagsfertigkeiten wie Körperpflege oder Kleidungswechsel noch mit wenig fremder Hilfe bewerkstelligen können. Zudem können Verhaltensdefizite gemildert werden, so dass dann auch weniger Psychopharmaka erforderlich sind. Positive Effekte bei Alzheimer-Patienten, etwa eine Verzögerung der Krankheitsprogression, wurden für mehrere Antidementiva in Placebo-kontrollierten Studien nachgewiesen. Hierzu zählen die Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE-Hemmer) Donepezil, Galantamin und Rivastigmin, sowie der N-Methyl-D-Aspartat-Antagonist Memantine. Ginko-Präparate werden zur Zeit noch in einigen Studien auf ihre Wirksamkeit überprüft. AChE-Hemmer werden im Anfangsstadium bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz eingesetzt, Memantine bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung, also ab einem Minimental State von etwa vierzehn.

Progression verzögern

Therapien mit AChE-Hemmern haben in Placebo-kontrollierten Studien signifikante Effekte auf die kognitiven Leistungen, auf die Bewältigung von Alltagstätigkeiten und auf das klinische Gesamturteil bei Alzheimer-Patienten ergeben. Die Progression der Erkrankung kann um Monate hinausgezögert werden. Danach verschlechtert sich der Zustand der Patienten zwar, bleibt aber im weiteren Verlauf auf höherem Niveau als bei den Patienten der Placebogruppe. Patienten mit fortgeschrittenen Stadien der Alzheimer-Demenz profitieren von der Therapie mit Memantine. In Studien konnte der Verlust der Selbständigkeit im Vergleich zu Placebo deutlich gebremst werden. Auch im klinischen Gesamturteil und bei kognitiven Tests wurden die Effekte deutlich.
Inzwischen haben klinische Studien zudem ergeben, dass AChE-Hemmer und Memantine auch signifikante Effekte auf die kognitive Leistungsfähigkeit und die Alltagsaktivitäten bei Patienten mit vaskulärer Demenz oder Mischformen (Alzheimer-Demenz mit vaskulärer Komponente) haben. Dies ist insofern von Relevanz für die tägliche Praxis, als eine strikte Trennung von Alzheimer- und vaskulärer Demenz bei den meist älteren Patienten in der Regel nicht möglich ist.

Langsame Dosissteigerung

Wichtig für den Erfolg der Therapie ist eine ausreichend hohe Tagesdosierung der Wirkstoffe. Allerdings sollte die Behandlung mit AChE-Hemmern oder Memantine aus Gründen der besseren Verträglichkeit mit niedrigen Initialdosierungen begonnen werden, die dann langsam über mehrere Wochen auf die Erhaltungsdosis gesteigert werden. Bei Donepezil beginnt Fischer mit einer Initialdosis von fünf Milligramm und erhöht nach etwa einem Jahr auf die Erhaltungsdosis von zehn Milligramm. Bei Galantamin schleicht er für zwei Wochen zwei Mal vier Milligramm ein, erhöht auf zwei Mal acht Milligramm und nach einem Jahr auf 24mg pro Tag. Memantine wird mit etwa 20mg pro Tag verabreicht. Wird eine Substanz nicht vertragen oder erscheint nicht ausreichend wirksam zu sein, sollte ein Therapieversuch mit einem anderen Wirkstoff gemacht werden.

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