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Pflege 28. November 2013

Professionell und fürsorglich bis zuletzt

Lindernde Maßnahmen bei Xerostomie in der Palliativpflege

Veränderungen der Mundschleimhaut sind ein häufig auftretendes und sehr belastendes Symptom. Speziell die Betreuung von Patienten mit schweren Grunderkrankungen, die sich in ihrer letzten Lebensphase befinden, stellen hohe Anforderungen an die Kompetenz der Pflegepersonen. Der Mund ist eine Intimzone, daher ist Mundpflege auch ein intimer Vorgang.

Der Mund

Philosophen nennen ihn „das Tor zur Welt“. Physiologisch betrachtet, bildet er den Eingang unseres Verdauungstraktes. Doch er kann noch mehr. Essen, Trinken, Schmecken, Sprechen und Küssen sind nur ein kleiner Streifzug dessen, was wir als selbstverständlich erachten.

Was ist also zu tun, wenn schwere Erkrankungen diesen sensiblen Bereich stÖren und starke Einschränkungen mit sich bringen?

Symptomkontrolle

Schwere ausgeprägte Erkrankungen bringen oft eine Vielzahl an belastenden Symptomen mit sich. übelkeit und Erbrechen, starke Schmerzen, Angst, Obstipation, Verwirrtheit, Unruhe und Atemnot sind nur einige Beispiele, die bei Patienten zu einer massive Einschränkung in ihrer Lebensqualität führen. Die Symptomkontrolle hat in der Palliativpflege einen sehr hohen Stellenwert. Sie fordert gute Beobachtung und konsequentes Handeln, um das Wohlbefinden von Patienten so lange wie mÖglich aufrecht zu erhalten.

Aus diesem Grund hat die Linderung auftretender Symptome oberste Priorität und es ist die Aufgabe der Pflegenden, innerhalb ihrer MÖglichkeiten ausreichende und lindernde Maßnahmen zu schaffen. Alle daraus resultierenden pflegerischen Interventionen, orientieren sich ausnahmslos am Wohlbefinden des kranken Menschen und gestalten sich individuell. Das heißt, dass wir von Pflegestandards abweichen müssen, wenn es die Situation erfordert.

Xerostomie — Trockene Mundschleimhaut

Zu den häufigsten Symptomen zählt die stark ausgetrocknete Mundschleimhaut. Sie führt zu massiven Einschränkungen für Patienten, da unangenehme Empfindungen, Einschränkungen bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und in der Kommunikation sowie Schmerzen die Folge sein kÖnnen.

MÖgliche Ursachen

Ursachen für eine trockene Mundschleimhaut:

  • ▪ Verminderte Speichelproduktion durch Medikamente (Opioide, Antidepressiva, Neuroleptika, Antikonvulsiva, Diuretika, Antihistaminika, Hypnotika
  • ▪ Tumore im Wangen- und Halsbereich
  • ▪ Eingeschränkte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
  • ▪ Fehlende Kautätigkeit
  • ▪ Pilzinfektionen
  • ▪ Mukositis
  • ▪ Sauerstoffgabe
  • ▪ Mundatmung mit Austrocknung der Schleimhaut
  • ▪ Fortschreiten des Sterbeprozesses (vgl. Nagele/ Feichtner 2009, S. 122)

Spezielle Mundpflege während des Sterbeprozesses

Vorab müssen alle Ursachen ausgeschlossen werden, die das Problem der Mundtrockenheit verstärken (MedikamentÖse Therapie). In der Sterbephase kommt zur bereits sehr verminderten Flüssigkeitsaufnahme eine vermehrte Mundatmung hinzu. Ein intensives und regelmäßiges Anfeuchten der MundhÖhle sowie Lippenpflege sind daher unerlässlich. Wichtig ist, dass diese pflegerischen Maßnahmen in sehr kurzen Abständen durchgeführt werden müssen, um den beabsichtigten Erfolg zu bringen.

MÖgliche Maßnahmen für die spezielle Mundpflege bei Xerostomie:

Die Erfahrung zeigt, dass Patienten synthetischen Mundpflegeprodukten oftmals ablehnend gegenüber stehen. Sie haben bereits vieles ausprobiert und keine ausreichende Linderung dadurch erfahren. Wir bieten auf unserer Station verschiedenste, auf die Bekämpfung von trockener Mundschleimhaut ausgerichtete Produkte an, wobei alternative MÖglichkeiten und konkrete Wünsche der Patienten weitaus effektiver sind und die erwünschte Linderung erzielen.

Eine gute MÖglichkeit, die Mundschleimhaut zu befeuchten, ist ein Sprühfläschchen. So kÖnnen Flüssigkeiten mit wenig Manipulation in die MundhÖhle eingebracht werden. Gerne wird die MundpflegelÖsung Salviathymol N® als SprühlÖsung angenommen. Sie hat positiven Einfluss auf die Mundschleimhaut und Patienten schätzen den erfrischenden Effekt. Für unsere Anwendung erfolgt die Verdünnung drei bis fünf Tropfen auf 20 ml Wasser.

Polygonswaps, getränkt, eignen sich gut um Wangentaschen und Zahnreihen zu reinigen. Abhängig von der Vigilanz kann der Patient am Stäbchen saugen, um so Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Eine Kompresse um den Finger gewickelt und mit MundpflegelÖsung benetzt, ist eine gute Alternative, um den Mundraum zu säubern und befeuchten ( Abb. 1 – 3 ). Von glycerinhaltigen Stäbchen sollte Abstand gehalten werden, da Glycerin die Mundschleimhaut zusätzlich austrocknet.

Bei allen Optionen der Mundpflege muss der Würgreiz des hinteren Zungen- und Rachenbereichs bedacht werden. Gute Vorbereitung, Pausen für den Patienten und zügiges Arbeiten im empfindlichen Bereich beugen dem vor.

Weiters haben viele Patienten einen Zahnersatz. Regelmäßige und gründliche Pflege diesbezüglich ist eine wichtige prophylaktische Maßnahme, um Schäden der Mundschleimhaut vorzubeugen. Doch unsere Fürsorge als Pflegende darf nicht belastend wirken. Im Sterbeprozess sollten Voll- und Teilprothesen, wenn sie gut haften, belassen werden. Pflegehandlungen (entfernen der Prothese) der Gründlichkeit halber durchzuführen, stehen in keiner Relevanz zu dem, was als lindernde Maßnahmen zu verstehen ist. Patienten kÖnnen in ihrer letzten Phase des Lebens deutlich signalisieren, ob lindernde Maßnahmen zur Befeuchtung der Mundschleimhaut erwünscht sind, oder diese als belastend, unangenehm oder sogar schmerzhaft empfunden werden.

Das Angemessene tun

Wird Mundpflege abgelehnt, so muss das Pflegepersonal diese Situation akzeptieren und Abstand davon nehmen. Denn alle Prioritäten, Notwendigkeiten und geplanten Interventionen orientieren sich ausnahmslos an den Bedürfnissen des Sterbenden.

Eine Verpflichtung für die Pflege besteht in der regelmäßigen Evaluierung der bestehenden Ausgangssituation, um jederzeit wieder lindernde Maßnahmen einleiten und durchführen zu kÖnnen.

Pflegehandlungen im Sinne des Patienten nicht auszuführen, ist für uns Pflegepersonen eine große Herausforderung. Wir sind gewohnt, aktiv zu handeln und das ist maßgebend für unsere eigene Zufriedenheit. Es entspricht unserer Haltung, unserem Berufsbild.

Pflege in den letzten Lebenstagen und Stunden bedeutet etwas ganz Anderes, als man in der kurativen Krankenpflege gelernt hat. Pflegetätigkeiten erhalten im Sterben einen anderen Stellenwert. In der Sterbebegleitung muss man lernen, umzudenken, kreativ, situations- und bedürfnisorientiert zu pflegen. Ein Sterbender hat nicht mehr die Kraft sich lehrbuchgemäß und ausführlich pflegen zu lassen (vgl. Kulbe 2010, S. 12).

AngehÖrige/Bezugspersonen als Ressource

Familie, AngehÖrige und Freunde prägen das soziale Umfeld und sind oft langjährige Begleiter im Leben des Patienten. Viele von ihnen, aber nicht alle, mÖchten in den Betreuungsprozess mit eingebunden werden. Maßnahmen der speziellen Mundpflege kÖnnen nach guter Anleitung durch die Pflegeperson hilfreich durchgeführt werden. Dazu sollte man AngehÖrige auch immer über Vorlieben und Abneigung von Patienten befragen.

Eine der häufigsten Unsicherheiten tritt auf, wenn der Patient nach alkoholhaltigen Getränken verlangt. AngehÖrige befürchten, dass Alkohol aufgrund der oft laufenden medikamentÖsen Therapie, nicht erlaubt ist. Eine vÖllig unbegründete Sorge, da nur geringe Mengen an Alkohol konsumiert werden und Lebensqualität oberste Priorität hat. Hier ist es entscheidend, diese ängste und Sorgen der AngehÖrigen ernst zu nehmen und mit Aufklärung entgegen zu wirken.

Oft wird das „nicht mehr trinken kÖnnen“ von Außenstehenden für die starke Mundtrockenheit verantwortlich gemacht und als große Belastung empfunden. Sie drängen sehr häufig zur Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, zu der die Patienten nicht mehr in der Lage sind. Rückzug der oralen Zufuhr ist ein normaler Verlauf im Sterbeprozess. Gute Mundpflege ist ein alternatives Angebot.

Beinahe alle Sterbenden leiden an Mundtrockenheit, welche fälschlicherweise häufig mit Durst verwechselt wird. Es ist nicht erwiesen, dass Durst bei Sterbenden mit parenteraler Flüssigkeitsgabe gelindert werden kann. Ein Zuviel an Flüssigkeit kann die Lebensqualität einschränken und das Auftreten weiterer Symptome wie Rasselatmung, Dyspnoe, Einlagerung, terminales Delier begünstigen (vgl. Bausewein/ Roller/ Voltz 2004, S. 48).

Aufklärung durch den Arzt, Informationen und Unterstützung durch das Pflegepersonal helfen AngehÖrigen in dieser Situation zu verstehen und akzeptieren.

Aromapflege

Seit Anfang Februar ist auf unserer Station die Aromapflege implementiert. Eine Mitarbeiterin ist ausgebildete Aromapflegefachkraft nach §64 GuKG. Alle weiteren Pflegepersonen wurden in einem 2-Tage-Basiskurs auf die Neuerungen geschult.

Die Aromapflege als komplementäre Pflegemethode ist ein Teil der Pflanzenheilkunde. Sie orientiert sich an den individuellen Pflegeproblemen und Bedürfnissen der jeweiligen Patienten im Sinne des Pflegeprozesses. Die Aromapflege beschäftigt sich mit der Anwendung von 100% naturreinen Ölen (vgl. Deutsch/ Buchmayr/ Eberle 2013, S.14).

Die Wirkung der ätherischen Öle erfolgt über den Geruchssinn oder über die Haut. Unsere Beobachtungen zeigen, dass Patienten die Anwendungen (Waschungen, Hautpflege, Raumbeduftung) als sehr angenehm empfinden. Ein Gefühl des „Wohlbefindens“ ist unterstützend bei jeder Form der Symptomkontrolle, die zur Anwendung kommt.

Aus der Aromapflege hat sich neben der Verwendung von hochwertigem MandelÖl gegen trockene Mundschleimhaut auch die Raumbeduftung mit ZitronenÖl bewährt. Ein bis zwei Tropfen des ätherischen Öles sollen dabei auf einen Tupfer geträufelt und in der Nähe des Patienten platziert werden. Der erfrischende, klare und süß-fruchtige Duft der Zitrone regt die Speichelbildung an und sorgt gleichzeitig für ein angenehmes Raumklima ( Abb. 4 ).

Zusammenfassend

Der stetig wachsende medizinische Fortschritt stellt uns immer wieder vor neue Herausforderungen und wir als Pflegepersonen sind gefordert, unser Wissen auf den neuesten Stand zu bringen und zu erweitern. Durch regelmäßige Fort- und Weiterbildung verfügen wir über ein breites medizinisches und pflegerisches Wissen.

Die Betreuung von Palliativpatienten hat einen klaren Auftrag: Die Erhaltung bzw. die Verbesserung der Lebensqualität schwerkranker und sterbender Patienten.

Menschen in der letzten Phase des Lebens fordern nicht nur die gesamte Palette pflegerischen Wissens, sondern vor allem die Fähigkeit, unausgesprochene Bedürfnisse wahrzunehmen und angemessen darauf zu reagieren. Doch manchmal muss sich Pflege auf das Wesentliche besinnen, inne halten, oder sogar ein paar Schritte zurücktreten, wenn es darum geht schwerkranke und sterbende Menschen bis zuletzt professionell und fürsorglich zu betreuen und zu begleiten.

Es gibt viel Literatur betreffend Mundpflege und spezielle Mundpflege. Das ist ein Bericht aus der Praxis unseres Pflegealltags. Er ist geprägt durch Erfahrungswerte, Weiterentwicklung, Umdenken und Individualität. Viele der genannten HandlungsmÖglichkeiten haben Patienten aufgezeigt und dieser wertvollen Ressource darf keine Grenze gesetzt werden.

Eine Kollegin erinnert sich: „Der grÖßte und hÖchste Genuss einer Patientin war das mitgebrachte Schweineschmalz ihrer Tochter, das wir für die Pflege gegen ihre Mundtrockenheit verwendeten“...

Trockene Mundschleimhaut ist sehr belastend — und man kann etwas dagegen tun.

  • ▪ Flüssigkeit, Getränke nach Patientenwunsch
  • ▪ Sekt-, Bier-, Safteiswürfel
  • ▪ Regelmäßige Mundspülungen oder Auswischen des Mundes mit Wasser oder Mineralwasser
  • ▪ Gefrorene Fruchteiswürfel
  • ▪ Kleine Butterstücke (BorkenlÖser)
  • ▪ Lieblingsgetränk in Spritzen füllen — einträufeln
  • ▪ Eiscreme
  • ▪ MandelÖl
  • ▪ Strohhalme zum Trinken benutzen, evt. kürzen
  • ▪ Weiche Kinderzahnbürste — verfügt über einen kleinen Bürstenkopf
  • ▪ Coldistop-NasenÖl® (geschmacksneutral)
  • ▪ Salviathymol N®
  • ▪ Mundwasserkonzentrat: 5 — 8 Tropfen auf 1/8 l Wasser zum spülen, oder mit 10 ml MandelÖl vermischt, um die MundhÖhle längerfristig feucht zuhalten
  • ▪ Lippenpflege: Pflegestift, Oleovitsalbe®, MandelÖl und eigene Pflegeprodukte des Patienten

Literatur

  1. CBauseweinSRollerRVoltz 2004Leitfaden Palliativmedizin2. AuflageUrban & Fischer VerlagMünchenBausewein, C. Roller, S. Voltz, R. (2004): Leitfaden Palliativmedizin. 2. Auflage. München: Urban & Fischer Verlag.
  2. AKulbe 2010Sterbebegleitung — Hilfen zur Pflege Sterbender2. AuflageUrban & Fischer VerlagMünchenKulbe, A. (2010): Sterbebegleitung — Hilfen zur Pflege Sterbender. 2. Auflage. München: Urban & Fischer Verlag.
  3. SNageleAFeichtner 2009Lehrbuch der Palliativpflege2. AuflageFacultas Verlags- und Buchhandels AG.WienNagele, S. Feichtner, A. (2009): Lehrbuch der Palliativpflege. 2. Auflage. Wien: Facultas Verlags- und Buchhandels AG.
  4. EDeutschBBuchmayrMEberle 2013Aromapflegehandbuch — Leitfaden für den Einsatz ätherischer Öle in Gesundheits-, Krankenpflege- und Sozialberufen2. Auflage.Verlag Grasl.PflachDeutsch, E. Buchmayr, B. Eberle, M. (2013): Aromapflegehandbuch — Leitfaden für den Einsatz ätherischer Öle in Gesundheits-, Krankenpflege- und Sozialberufen. 2. Auflage. Pflach: Verlag Grasl.

Abb. 1:  Sprühfläschchen mit aktuell verwendeten Mundpflegekonzentraten

Abb. 1: Sprühfläschchen mit aktuell verwendeten Mundpflegekonzentraten

Abb. 2:  Auf Station verwendete Hilfsmittel zur Mundpflege

Abb. 2: Auf Station verwendete Hilfsmittel zur Mundpflege

Abb. 3:  MÖgliche zusätzliche Angebote für die Befeuchtung der Mundschleimhaut

Abb. 3: MÖgliche zusätzliche Angebote für die Befeuchtung der Mundschleimhaut

Abb. 4:  Raumbeduftung mit ZitronenÖl mittels „Duftfleckerl“

Abb. 4: Raumbeduftung mit ZitronenÖl mittels „Duftfleckerl“

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