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Pflege 30. Juni 2005

Adäquate Schmerztherapie ist unerlässlich!

Nach neuer Definition wird der Schmerz von einem Nozizeptor aufgenommen, der die vitale Gefährdung erkennt und die Fluchtreflexe aktiviert. Als Mediator wirkt unter anderem die Substanz "P". Weitere im Zusammenhang mit Schmerz bisher identifizierte Stoffe sind Acetylcholin, das antidiuretische Hormon ADH, Oxytocin, Neurotensin, Angiotensin II, Dymorphin, VIP und CCK. "Moduliert wird die Schmerzübertragung im Hinterhorn durch die Neuroplastizität oder das Schmerzgedächtnis des Rückenmarks", erklärte Prim. Dr. Peter Max Bernecker, Geriatriezentrum Baumgarten und St. Rochusheim Wien.

Hemmende Systeme des Hirnstammes sind durch lokale elekrische Stimulation oder lokale Morphineinwirkung aktivierbar. Akupunktur aktiviert das "antinozeptive System" mit durchschnittlichem Erfolg. Da im Alter die Lebensqualität durch Schmerzen infolge degenerativer Gelenkserkrankungen oder osteoporotischer Frakturen und die damit verbundene Immobilität oft stark reduziert wird, ist ein therapeutisches Eingreifen durch Medikamente, physiotherapeutische Maßnahmen oder auch chirurgisches Vorgehen unerlässlich. 

"Decrescendo-Taktik"...

Beim akuten Schmerz bewährt sich eine anfangs relativ hohe Dosis von NSAR und Opioiden (auch starken!), deren Dosierung in "Decrescendo-Taktik" symptomlimitiert herabgesetzt wird. Da auch eine vorübergehende Immobilisierung den osteoklastischen Knochenabbau aktiviert, haben sich als sinnvolle Ergänzung Calcitoningaben bewährt. Muskelrelaxanzien sind nur bei massiven Verspannungen indiziert. Bei zusätzlichen Gaben von Benzodiazepinen und Opioiden ist auf Sedierung und Atemdepression zu achten.

...und "Crescendo-Taktik"

Die Behandlung chronischer Schmerzen ist schwierig und erfordert immer einen polypragmatischen Ansatz mit besonderer Betonung der Physiotherapie. Medikamentös nutzt man bei Kombination von NSAR und Opioiden die "Crescendo-Taktik" mit einem "Hinauftitrieren". Dabei ist aber von Anfang an einer drohenden Obstipation oder Blutdrucksenkung entgegenzuwirken. Bernecker: "Mit dem Einsatz starker Opioide sollte bei Nichterreichen eines adäquaten Therapieerfolges nicht gezögert werden!" "Schwache" Opioide sind Tramadol, Codein, Dextropropoxyphen; "starke" Opioide sind Morphin, Buprenorphin, Fentanyl, Piritramid und Pethidin.

Bei Verordnung "alter" NSAR soll der Magenschutz mittels Protonenpumpeninhibitoren oder Misoprostol nicht vernachlässigt werden. Die COX 2-spezifischen Substanzen dürften etwa gleich stark analgetisch wirken, die vorliegenden Studien lassen aber eine Wirkungsbeurteilung bei osteoporotischen Schmerzen noch nicht zu.  Allgemein müssen NSAR bei alten Menschen wegen der meist eingeschränkten Nierenfunktion um 25 - 50% niedriger dosiert werden als sonst.  Interaktionen mit Antidiabetika und Antikoagulanzien (Wirkungsverstärkung) sowie Antihypertensiva, Diuretika, Aldosteronantagonisten und Urikostatika (Verminderung) sind bekannt. Unter den Antidepressiva rufen jene vom SSRI-Typ die geringste Verstärkung der Sturzneigung hervor, die Orthostasereaktion ist aber auch hier verlängert. Tranquillizer führen manchmal zu paradoxen Effekten wie Verwirrtheit.

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