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Pflege 30. Juni 2005

Therapie der Altersepilepsie

"Die im Laufe der Jahrzehnte aus demographischen Gründen zunehmende Prävalenz der Altersepilepsie hat die Aufmerksamkeit auf dieses bislang so vernachlässigte Gebiet geweckt und die essentielle Frage aufgeworfen, ob die Altersepilepsie genauso behandelt werden kann wie die Epilepsie im sonstigen Erwachsenenalter", so Prof. Dr. Bruno Mamoli, Krankenhaus am Rosenhügel, Wien, "und diese Frage kann bereits jetzt mit ,nein´ beantwortet werden!" 

Im Alter sind zusätzlich mehrere Faktoren wie vor allem die veränderte Pharmakokinetik und die Polymorbidität der Patienten sowie das erhöhte Interaktionsrisiko durch Polypharmakotherapie zu berücksichtigen. Wie bei jüngeren Patienten muss der Nutzen einer antikonvulsiven Langzeittherapie gegen den möglichen Schaden einer eventuell unnotwendigen Therapie (weil sowieso keine weiteren Anfälle aufgetreten wären) oder von Nebenwirkungen abgewogen werden. 

Mamoli schließt aus der vorhandenen Datenlage Folgendes:

  • Eine prophylaktische antikonvulsive Therapie nach einem Schlaganfall sowie nach einem provozierten Anfall ist nicht indiziert. 
  • Eine chronische antikonvulsive Therapie nach einem ersten unprovozierten Anfall ist zu erwägen und von verschiedenen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Epilepsie, von sozialen Faktoren, von der Komorbidität und der voraussichtlichen Compliance abhängig zu machen. Als wesentlichste Risikofaktoren gelten das Auftreten von PLEDS (periodic lateralising epileptiform discharges) und der CT (MRI)-Nachweis "verbleibender Gewebsinseln" im Infarktareal. 
  • Nach einem zweiten unprovozierten Anfall sollte man nur ausnahmsweise auf eine chronische antiepileptische Therapie verzichten. 
  • Die Monotherapie ist der Polytherapie vorzuziehen. 
  • Die derzeitige Datenlage erlaubt auf Grund des Fehlens plazebokontrollierter prospektiver randomisierter Doppelblindstudien nicht, verlässliche therapeutische Empfehlungen abzugeben. 

Die Wahl des Antiepileptikums (siehe Kasten) hat weitgehend individuell zu erfolgen und sich neben den pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften der einzelnen Antiepileptika (einschließlich deren Verhalten im Alter) an die aus den Erwachsenenstudien extrapolierten Daten, an die Komorbidität und die konkomittierende Pharmakotherapie des Patienten zu orientieren. Zur Vagusnervstimulation liegen noch keine ausreichenden Daten vor, um ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Patienten über dem 65. Lebensjahr beurteilen zu können. 

Die Wertigkeit der Epilepsiechirurgie bei älteren Patienten wurde bisher in drei Studien untersucht. Die eingeschlossenen Patienten erfüllen jedoch nicht die Definition der Altersepilepsie. Mamoli: "Wenngleich bisher auch bei älteren Patienten keine wesentlichen postoperativen Gedächtnisstörungen beschrieben wurden, sollte eine operative Therapie bei Patienten über dem 65.Lebensjahr nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden." 

Therapieempfehlungen bei Altersepilepsie 

  • Grundsätzlich sollte bei der Altersepilepsie niedriger dosiert werden (ca. 20 bis 30 %) und es sollten längere Dosisintervalle eingehalten werden
  • Therapieempfehlung bei fehlender Komorbidität (in Klammern ist der jeweilige potenzielle Hauptnachteil angeführt):

    Mittel erster Wahl: 
    CBZ (OXC), GAB, VPA sowie LTG (bei fehlender 
    Notwendigkeit der raschen Aufdosierung). 

    Mittel zweiter Wahl: 
    TPM (kognitive Störungen), 
    PHT (nicht lineare Pharmakokinetik), 
    TGB (Dreimaltagesdosis)
    LEV (zu wenig Erfahrungen)

    Mittel dritter Wahl (nach Möglichkeit zu vermeiden): 
    PB, PRM (kognitive Störungen) 
    FBM (potenzielle Haemato- und Hepatotoxizität) 
    VGB (Gesichtsfelddefekte)
  • Therapieempfehlungen bei internistischen Erkrankungen
  • Herzrhythmusstörungen höheren Grades: 
    Vermeide CBZ und ev. OXC sowie PHT
    alle anderen AED`s können oral eingesetzt werden. 
  • Relevante Hepatopathien: 
    Vorsicht bei: CBZ, OXC, PHT, PB, PRI, TGB, TPM, VPA, ev LTG.
    Empfohlen: GBP, ev. LEV
  • Relevante renale Insuffizienz: Empfohlen: CBZ, TGB
    Bei den anderen AED`s ist eine Dosisanpassung erforderlich. 
  • Osteoporose: Vermeide enzyminduzierende AED`s wie PHT, VPA, CBZ, PB, PRM
  • Komplexe Polypharmakotherapie: 
    Empfohlen GBP, LEV, ev. LTG, ev. TGB, ev. TPM

Abkürzungen: 
Antiepileptika (AED´s), Carbamazepin (CBZ), Phenytoin (PHT), 
Valproinsäure (Natriumvalproat) (VPA), Pheno-barbital (PB), Primidon (PRM), 
Felbamat (FBM), Vigabatrin (VGT), Gabapentin (GBP), Lamotrigin (LTG), 
Levetiracetam (LEV), Oxcarbazepin (OXC), Tiagabin (TGB), Topiramat (TPM)


Quelle: Therapieempfehlungen von Prof. Dr. Bruno Mamoli und Dr. Birgit Glawar, gekürzte Version

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