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Pflege 30. Juni 2005

Mit dem Alter kommen die Schmerzen

Rund ein Viertel aller geriatrischen Patienten leidet unter chronischen Schmerzen. Degenerative Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates nehmen den mit Abstand größten Teil der Schmerzursachen ein.

"Die Konsequenzen schmerzhafter Erkrankungen im Alter sind dramatisch", erklärte Prof. Dr. Ralf Baron, Klinik für Neurologie der Christian-Albrechts- Universität in Kiel, anlässlich des "3.Update in Neurologie" 2001 in Wien.

Der Schmerz löst eine Kaskade weiterer Symptome aus: Schmerzbedingte Schlafstörungen oder depressive Zustände bis hin zu Suizidversuchen und Suiziden sind bei älteren Personen keine Seltenheit. Auch kognitive Defizite oder Gangstörungen können sich durch die Schmerzsymptomatik verschlechtern.

Neben fokalen Schmerzsyndromen wie Phantomschmerzen, Schmerzen bei Herpes zoster oder Engpasssyndromen sind diffuse Polyneuropathien als häufiger Schmerzauslöser zu nennen, die zu 90 Prozent auf Diabetes oder chronischen Alkoholkonsum zurückzuführen sind.

Andere Schmerzqualität

Der Schmerz bei älteren Patienten unterscheidet sich deutlich von dem jüngerer Personen. Die Schmerzqualität ist zum Teil intensiver, gewisse Schmerzen werden hingegen nicht wahrgenommen.

Im Alter kommt es zu einer Umorganisation der Synapsen im Hinterhorn des Rückenmarks. Baron: "Die höhere Inzidenz von Schmerzerkrankungen im Alter kann zum Teil auf die Degeneration inhibitorischer Systeme zurückgeführt werden." 

Auf der anderen Seite erfasst die Degeneration im Alter auch nozizeptive Systeme. Die Schmerzwahrnehmung kann somit eingeschränkt sein, der Schmerz als Warnsymptom fällt aus. Stille Myokardinfarkte oder schmerzlose abdominale Erkrankungen können zum Beispiel die Folge sein.

Sensorische Defizite und Missempfindungen, kognitive Degeneration sowie depressive Zustandsbilder sind alterstypisch, können die Schmerzwahrnehmung der Patienten verzerren und die Diagnostik erschweren. Oftmals wird der Schmerz auch negiert oder heruntergespielt in der Annahme, Schmerz gehöre eben zum normalen Alterungsprozess dazu.

Altersspezifische Schmerztherapie

Bei der Pharmakotherapie geriatrischer Patienten sollte man sich gewisse pharmakodynamische Eigenheiten vergegenwärtigen wie die verlängerte Eliminationszeit durch Leber und Niere sowie den erniedrigten First-pass-Effekt. Beim Einsatz von lipophilen Substanzen ist bei älteren Patienten zu bedenken, dass der durchschnittliche Fettanteil zwischen dem 25. und 75. Lebensjahr von etwa 14 auf 30 Prozent ansteigt. Auch die Abnahme der funktionstüchtigen Nephrone muss Berücksichtigung finden.

Aus diesen Umständen ergeben sich mehrere Konsequenzen für die geeignete Schmerztherapie im Alter: Die individuelle Dosierung sollte, so Baron, durch sorgfältige Titration gefunden werden. Man sollte sich Zeit lassen bei der Einstellung einer neuen Substanz und langsam einschleichend beginnen. Die Orientierung erfolgt sorgsam nach Wirkung und Nebenwirkung.

Vorsicht ist geboten bei Kombinationspräparaten, die Substanzen enthalten, welche zu Gewöhnung und Abusus führen können, wie Koffein, Benzodiazepinen oder Muskelrelaxantien. Aufgrund der Nebenwirkungen vieler Analgetika kommt gerade bei alten Patienten der adjuvanten nichtpharmakologischen Therapie eine große Rolle zu: Physikalische Therapie, Massagen, Ergotherapie oder psychotherapeutische Intervention haben einen großen Stellenwert.

Therapie von Malignomschmerzen

Bei Tumorerkrankungen liegt oft eine Kombination von "nozizeptiven Schmerzen", die direkt durch das maligne Geschehen verursacht werden, sowie "neuropathischen Schmerzen", bedingt durch Kompression von Nervenstrukturen oder paraneoplastische Syndrome, vor.

Gerade bei Tumorschmerzen haben Opioide einen hohen Stellenwert. Baron: "Um Nebenwirkungen zu minimieren, sollten entsprechende Vorsichtsmaßnahmen und adjuvante Methoden zur Anwendung kommen. So können Antidepressiva die erforderliche Analgetikadosis reduzieren."

Gleichzeitig muss eine rechtzeitige Therapie bekannter Nebenwirkungen, wie Obstipation, Übelkeit und Erbrechen, begonnen werden, um die Verträglichkeit der Schmerztherapie zu sichern und die Lebensqualität entsprechend zu verbessern.

Bei der Gabe von NSAR ist natürlich auf deren Nephrotoxizität zu achten und eine Ulkuserkrankung auszuschließen.

Neuropathische Schmerzen

Chronische neuropathische Schmerzen treten nach peripheren oder zentralen Nervenläsionen auf, etwa nach einem Insult. Klinische Symptome sind ein brennender Dauerschmerz, einschießende Schmerzattacken oder eine Berührungsallodynie, die sich durch eine starke Schmerzempfindung bei nur leichten taktilen Reizen auszeichnet. Zur Therapie der neurophatischen Schmerzsyndrome empfehlen sich neben einer kausalen Behandlung verschiedene pharmakologische Ansatzpunkte (siehe Kasten).

Nur ein entsprechendes Wissen um diesen Bereich ermöglicht eine gezielte Intervention zur Verbesserung der Lebensqualität.

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