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Pflege 30. Juni 2005

Wenn's reißt und zieht

Obwohl in über 90 Prozent der Fälle rheumatische Beschwerden durch degenerative Skelettveränderungen verursacht werden, spielen entzündliche Ursachen oft eine unterschätzte Rolle. Schmerzzustände und Bewegungseinschränkungen im Bereich des Skelettsystems werden allgemein als typisch für Menschen im höheren Lebensalter angesehen. "Rheuma" zählt heute zu den klassischen Alterskrankheiten und wird in 90 Prozent der Fälle durch degenerative Skelettveränderungen verursacht. Viel zu selten wird jedoch daran gedacht, dass entzündliche rheumatische Erkrankungen ebenfalls mit zunehmendem Lebensalter häufiger werden. In der Folge kommt es dazu, dass effizient behandelbare entzündlich rheumatische Erkrankungen nicht diagnostiziert und daher auch nicht adäquat behandelt werden.

Differenzialdiagnose von Allgemeinsymptomen

Prof. Dr. Christoph Gisinger, Haus der Barmherzigkeit, Wien: "Vor allem Allgemeinmediziner, die ihre Patienten teilweise schon über mehrere Jahre betreuen laufen Gefahr, bei Gelenksschmerzen älterer Patienten lediglich degenerative Ursachen in Betracht zu ziehen und eine mögliche entzündliche Genese unbeachtet zu lassen." Die richtige Einstufung von Allgemeinsymptomen wie Fieber, Abgeschlagenheit, allgemeine Schwäche und Gewichtsabnahme sollte differenzialdiagnostisch neben einer bösartigen Neubildung den Ausschluss eines entzündlich-rheumatischen Geschehens mit einschließen. Von besonderer Bedeutung ist die gezielte Durchführung einer Laboruntersuchung, die wertvolle Hinweise zur Genese der Symptomatik liefern kann.

Drei Formen entzündlich rheumatischer Erkrankungen des höheren Alters

Vor allem drei entzündlich rheumatische Krankheitsbilder spielen im höheren Lebensalter eine vorrangige Rolle. Erstens, die chronische Polyarthritis(cP), die bei älteren Personen zumeist in Form einer sogenannten "Pfropfarthritis" auftritt. Zweitens die Polymyalgia rheumatica und andere Riesenzell-Arteritiden und drittens die insgesamt selteneren Kollagenosen, die jedoch ebenfalls einen zweiten Häufigkeitsgipfel jenseits des 70. Lebensjahres aufweisen.

Chronische Arthritis (cP) - Pfropf-Arthritis (PA)

Die chronische Polyarthritis ist eine entzündliche Systemerkrankung, deren Hauptmerkmal eine Gelenksentzündung ist. Das Krankheitsspektrum reicht von der entzündlichen Gelenksschwellung bis hin zur Destruktion der betroffenen Gelenke. In Österreich beträgt die Prävalenz der cP in der Bevölkerung bis zu zwei Prozent. Obwohl die cP in jedem Alter auftreten kann, gibt es einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem vierten und dem sechsten Lebensjahrzehnt, wobei Frauen dreimal so häufig betroffen sind wie Männer. Die Pfropf-Arthritis entspricht einer chronischen Polyarthritis, die sich bei älteren Patienten auf degenerativ veränderte Gelenke "aufpfropft". Für die Diagnose stehen die Kriterien der American-Rheumatological-Association (ARA-Kriterien) zur Verfügung (siehe Tab.1). Dabei müssen für die "Pfropf-Arthritis" 4 von 7 Kriterien erfüllt sein. Gisinger: "Neben Allgemeinsymptomen wie Abgeschlagenheit, Temeraturerhöhung und morgendlicher Steifigkeit der Finger sollte man daran denken, dass die typischen Prädilektionsstellen der die Pfropf-Arhtritis die Handglenke, Fingergrund- und Mittelgelenke, jedoch niemals die distalen Fingergelenke sind." Die typischen synoviitischen Schwellungen an den Hand- und Fingergelenken dürfen, so der Experte, nicht mit den degenerativ bedingten Heber´schen Knoten verwechselt werden, die vornehmlich die distalen Fingergelenke betreffen.

Gisinger zur Therapie: "Für die Behandlung der Pfropf-Arthritis hat sich gezeigt, dass eine Basistherapie so früh wie möglich und so aggressiv wie möglich erfolgen sollte". Als Basistherapeutika stehen Methotrexat, Sulphsalazin, Leflunomid, Azathioprin und Resochin zur Verfügung. Daneben spielen Biotherapeutika (anti-TNFalpha) eine zunehmende Rolle. Der Einsatz von NSAR darf nicht als Ersatz für eine Basismedikation angesehen werden und die Gabe von Cortison sollte nur bei ausgeprägten, schmerzhaften entzündlichen Gelenksschwellungen notwendig sein und dann so kurz wie erforderlich durchgeführt werden. Auf lange Sicht haben neben der medikamentösen Therapie physikalische Maßnahmen ihren besonderen Stellenwert, wie auch eine Physio- und Ergotherapie. Letztere dient der Versorgung der Betroffenen mit Lagerungs- und Funktionsschienen und dient dem Erlernen gelenksschonender Bewegungsabläufe.

Polymyalgia rheumatica

Die Polymyalgia rheumatica ist ein klinisches Syndrom, das vorwiegend nach dem 50. Lebensjahr, teilweise auch noch nach dem 80. Lebensjahr auftritt. Klinisch imponiert die Erkrankung durch Allgemeinsymptome wie Fieber, Schwäche, Gewichtsabnahme und morgendlicher körperlicher Ungeschicklichkeit vor allem durch heftige Muskelschmerzen im Hals-, Schulter- und Beckenbereich. Letztere Symptome treten zumeist symmetrisch auf und können differenzialdiagnostisch hinsichtlich einer Myopathie oder Polymyositis irreführend sein. Gisinger über die Diagnostik: "Die Diagnosestellung ist oft schwierig, da die Häufigkeit der Erkrankung mit zunehmendem Lebensalter ansteigt und es keinen definitiven Krankheitsmarker gibt. Für die Polymyalgia rheumatica gilt, dass sie eine Ausschlussdiagnose darstellt." Im Labor finden sich als diagnostische Hinweise eine erhöhte BSG mit Werten meist weit über 100 sowie eine Erhöhung des CRP. Für die Therapie stehen neben Steroiden vor allem NSAR im Vordergrund, in bestimmten Fällen kann eine Basistherapie notwendig werden.

Kollagenosen

Für die Abklärung entzündlich rheumatischer Erkrankungen im Alter haben unter den Kollagenosen vornehmlich der Systemische Lupus erythematodes (SLE), die Polymyositis und die Dermatomyositis eine Relevanz, da sie einen zweiten Häufigkeitsgipfel jenseits des 60. Lebensjahres haben. Charakteristisch ist die fortschreitende, schmerzarme Muskelschwäche mit schleichendem Verlauf innerhalb von drei bis sechs Monaten. Daneben sind die Symptome einer Arthritis, Polyarthritis, aber auch einer Pleuritis und Polyserositis anzutreffen. Im Gegensatz zur Polymyalgie findet sich im Labor eine eindeutige Erhöhung der Aldolase, daneben auch fast immer ein erhöhtes CPK. Ein nächster Schritt, so Gisinger, ist der Nachweis von spezifischen Autoantikörpern. Weiters finden sich eine Leukopenie, Thrombopenie und Proteinurie. Für die Diagnose der Kollagenosen stehen neben elektrophysiologischen Untersuchungen (EMG) und dem MR eine Probeexzision des Muskels zur Auswahl. Als Therapie der Wahl sind bei den Kollagenosen die Corticosteroide anzuführen.

Gisinger: "Die Diagnose von entzündlich rheumatischen Erkrankungen im hohen Lebensalter ist unerlässlich, um eine effektive, zumeist immunmodulatorische Therapie einzuleiten, die eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität der Patienten ermöglichen."

Quelle: 41. Österreichischer Geriatriekongress, 24.-28. März, Bad Hofgastein

Dr. Andreas Winkler, Ärzte Woche 20/2001

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