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Pflege 10. November 2005

Sterbende begleiten mit Einfühlsamkeit und Würde

In der Pflege eines sterbenden Menschen verschiebt sich das Ziel seiner Betreuung im Vergleich zu früheren Episoden ambulanter oder stationärer Pflege. Er soll darin unterstützt werden, den letzten Lebensabschnitt nach seinen Wünschen leben und beenden zu können. Im Mittelpunkt stehen Fähigkeit und Bereitschaft, einen von Verständnis und Vertrauen geprägten Kontakt zum Patienten aufzubauen.

Der Sterbeprozess eines Menschen gerät aufgrund seiner Multimorbidität häufig zu einem sehr komplexen Geschehen. Neben einer umfangreichen pflegerischen Betreuung ist auch umfassende medizinische Versorgung notwendig.
Schwerstkranke Menschen sind oft darauf angewiesen, in ihrer terminalen Phase von den bisherigen Pflegekräften und dort weiter betreut zu werden, wo sie auch im Krankheitsverlauf gepflegt wurden. Aufgrund ihrer schweren Krankheitssymptome und der Fülle notwendig gewordener Interventionen ist für viele eine Verlegung nach Hause nicht mehr oder nur noch unter größtem Einsatz derjenigen möglich, die sich freiwillig daran beteiligen wollen oder engagiert werden sollen.

Aufgaben einer spezialisierten Hauskrankenpflege:

  •  Überwachung der Schmerztherapie und Symptomkontrolle
  •  Spezielle Palliativpflege
  •  Anleitung und Qualifizierung von Familie, Freunden und anderen Helfern in pflegerischen und schmerztherapeutischen Maßnahmen und Techniken
  •  Psychosoziale Betreuung von Patienten und Angehörigen, sozialrechtliche Beratung, Trauerarbeit.

Im Rahmen der passiven Sterbehilfe werden immer wieder spezielle Problembereiche kontroversiell diskutiert. Dazu zählen vor allem die Fragen, ob und wie im Finalstadium eine Pneumonie, ein Lungenödem, Durst- und Hungergefühl behandelt werden sollen. Eine Pneumonie sollte im Finalstadium nur dann kurativ (antimikrobiell) behandelt werden, wenn die subjektiven Beschwerden (Atemnot, Hustenreiz, starke Sekretbildung, hohes Fieber, Schweißausbrüche) durch die Lungenentzündung auf andere Weise nicht beherrschbar sind. Ähnliches gilt für die Therapie eines Lungenödems mit akuter Atemnot, das oft in den letzten Stunden oder Minuten vor dem Ableben auftritt. In beiden Fällen wird bei Atemnot die Insufflation von Sauerstoff bzw. stattdessen die Gabe von Morphinderivaten unterschiedlich diskutiert. Hunger und Durst können, solange Patienten problemlos schlucken können, adäquat gestillt werden. Durstgefühl entsteht oft bei Austrocknung der Schleimhäute im Mund- und Rachenraum. Hier schafft die vorsichtige lokale Befeuchtung wesentlich besser Abhilfe als die Verabreichung von Infusionen als Volumentherapie.
Die Qualität der Palliativmedizin besteht nicht ausschließlich in therapeutischen Maßnahmen, sondern auch im kontinuierlichen Messen, Beurteilen und Reflektieren. Vor dem Handeln sollte immer eine

Analyse der Patientensituation vorgenommen werden:

  • Beurteilen eines oder mehrerer Symptome in Bezug auf Ursache, Entstehung und Ausprägung
  • Bedeutung in Bezug auf physische Einschränkung, psychische Belastung, soziale Beeinträchtigung und Funktionsverlust
  • Beurteilung der Ressourcen des Patienten, des Familien- und Freundeskreises, des sozialen Netzes und der lokalen medizinischen Versorgung
  • Erwartungen – Formulierung von Zielen und Zwischenzielen in Bezug auf Symptomkontrolle und Rehabilitation (offene Gespräche, Informationsaustausch)

Kontinuierliches Messen,Beurteilen und Reflektieren

Entscheidungen müssen unter Berücksichtigung der drei wichtigen Prinzipien der Bioethik getroffen werden:

  • Prinzip des Wohl-Tuns (und des Nicht-Schadens)
  • Prinzip des Respekts der Person (Autonomieprinzip), ihrer Rechte (Arztgeheimnis, Vertraulichkeit, informierte Zustimmung), aber auch ihrer Bedürfnisse, Entscheidungen, Wünsche, Hoffnungen und besonderer Umstände
  • Prinzip der (sozialen) Gerechtigkeit, das für alle Menschen einen gleichwertigen Zugang zu den Behandlungen beinhaltet.

Für eine individualisierte Entscheidungsfindung müssen fünf Schritte beachtet werden:

  •  Ermittlung der Auswirkungen der Anomalie auf die Lebensqualität und Beurteilung der möglichen Komplikationen (Anämie, Dehydratation, Infektion)
  •  Ermittlung der krankheitsbedingten Belastung in Bezug auf die Gesamtsituation des Patienten und auf die anderen Symptome
  •  Ermittlung der Risiken und Nachteile der Behandlung im Verhältnis zum erwarteten Gewinn an Lebensqualität
  •  Ermittlung der Vor- und Nachteile der Behandlung der Krankheit für den Patienten
  •  Mit dem Patienten oder der Patientin, mit der Familie und mit dem Pflegeteam einen Konsens über die optimale Lösung erarbeiten.

Die Entlassung nach Hause und die ambulante Nachbetreuung erfordert eine umfassende Information des Patienten, eine Vorbereitung, Ausbildung und Unterstützung für Familie und Umfeld, eine vorausblickende Planung der Pflege zu Hause sowie eine Anpassung der Behandlung an die Umstände zu Hause. Die Grenzen der Palliativpflege zu Hause werden erreicht, wenn eine Verschlimmerung der Symptome oder Pflegebedürftigkeit mit Überforderung vorhandener Ressourcen eintritt.
Weitere Limitierungen für eine Palliativpflege in der Wohnung sind das Auftreten von medizinischen Komplikationen, die spezifische Untersuchungen und Behandlungen erforderlich machen, alleinstehende Patienten, Beziehungsprobleme in der Familie sowie gravierende Probleme mit der finanziellen Situation bzw. mit baulichen Aspekten.

Internet: Österreichische Palliativgesellschaft: www. palliativ.at; Öster. Dachverband von Palliativ- und Hospizeinrichtungen: www. hospiz.at; IFF Palliative Care and OrganisationsEthik: www.inivie.ac.at/iffpallorg

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