zur Navigation zum Inhalt
 
Pflege 30. Juni 2005

Behandlung der vaskulären Demenz

In den letzten beiden Jahren wurden vermehrt Studien veröffentlicht, die einen nachhaltigen Effekt auf die Reduktion der kognitiven Leistungsfähigkeit bei Patienten mit vaskulären Formen einer Demenz nachweisen konnten. 
Voraussetzung dafür war einerseits die verbesserte Bildgebung mittels hochauflösendem CT und MRT, wodurch eine genauere Subklassifikation der vaskulären Schädigung des Hirngewebes möglich wurde. Andererseits hat sich innerhalb der ärztlichen Kollegenschaft auch die Erkenntnis durchgesetzt, dass nicht jede vaskuläre Demenz als Multiinfarktdemenz zu klassifizieren ist.

Multiinfarktdemenz selten

"Im Gegenteil, der Anteil der klassischen, durch mehrere ischämische Infarkte bedingten Demenz ist nach neueren Untersuchungen eher selten. Lakunäre Infarkte treten fast ausschließlich subkortikal auf, und auch bei multiplen lakunären Infarkten ist selten ein kritisches Hirnvolumen von über 60 ml geschädigt" weiß OA. Dr. Michael Rainer von der Memory-Clinic des SMZ-Ost, Wien. Nur selten findet sich ein fleckförmiger Ausfall einzelner kortikaler Funktionen, die in der ICD-10 für eine Multiinfarktdemenz gefordert wird. Der Begriff Multiinfarktdemenz sollte heute nur für mehrere kortikale Infarkte ("large vessel disease", inkomplette Territorialinfarkte) verwendet werden, so Dr. Rainer. 

Die vaskuläre Demenz ist die Folge ischämiebedingten Zugrundegehens von Hirngewebe und dem damit verbundenen Funktionsverlust zerebraler Funktionen. Prinzipielle Ursachen sind eine zerebrovaskuläre Thrombose, Embolie oder zerebrale Blutung. Zumeist handelt es sich um eine subkortikele vaskuläre Demenz ("small vessel disease"), die sich auf dem Boden einer mikroangiopathischen Störung entwickelt. Liegen gleichzeitig lakunäre Infarkte und Marklagerveränderungen vor, spricht man auch heute noch von einer Demenz vom Binswanger-Typ. Der Verlauf ist typischerweise langsam progredient, bereits frühzeitig können Gangstörungen auftreten. Demgegenüber sind fokale neurologische Ausfälle eher selten und psychiatrische Symptome wie Antriebsminderung, Depression oder Wahnvorstellungen häufig anzutreffen.

Meist akutes Ereignis

In einem Fünftel der Fälle beginnt der demenzielle Prozess mit einem akuten zerebrovaskulären Ereignis, oftmals einem Schlaganfall in der dominanten Hemisphere, der dann ohne weitere Infarkte zur Demenz führt. Daneben gibt es noch weitere Subtypen der vaskulären Demenz, wobei Mischtypen aus small und large vessel Disease eine nennenswerte Bedeutung zukommt. Hier sind besonders variable neuropsychologische und psyhopathologische Symptome auffällig.

"Nicht unerwähnt soll bleiben", so Rainer, "dass trotz der verfeinerten klinischen und technischen Möglichkeiten in 30-40 Prozent der Fälle eine sichere ätiologische Zuordnung der zugrundeliegenden vaskulären Pathologie nicht möglich ist". Die Behandlung von Patienten mit demenzieller Erkrankung fordert ein integratives Vorgehen, bei dem die medikamentöse Komponente erst in den letzten Jahren, hier allerdings erheblich, an Bedeutung gewonnen hat und weiter gewinnt.

Medikamentöse Therapie aufgewertet

Bis vor kurzem galt es noch als "Ansichtssache", bei kognitiven Defiziten ein Nootropikum einzusetzen. Während für die Demenz vom Alzheimer Typ in den letzten Jahren zusehend neue, wirkungsvolle symptomatische Therapieoptionen (Acetylcholinesterasehemmer, Calcium-Antagonisten, NMDA-Antagonisten) verfügbar wurden, fehlten ähnliche Fortschritte bei vaskulären Demenzen.

Die antidemenziellen Wirkmechanismen so mancher "routinemäßig" verwendeter älterer Antidementiva sind nicht genau bekannt, Studien, die den Anforderungen der evidence based medicine entsprechen, waren nicht verfügbar. Diese Lücke scheint durch aktuelle Publikationen geschlossen zu werden. Wie zwei aktuelle Studien mit Naftidrofuryl (Dusodril®) belegen, können die kognitive Leistungen und alltägliche Aktivitäten bei Patienten mit vaskulärer Demenz oder Mischdemenz durch dieses Medikament signifikant verbessert werden. Naftidrofuryl wurde bisher bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit empfohlen. Zwei randomisierte multizentrische Studien haben nun auch seine Wirksamkeit bei vaskulären und Mixdemenzen bestätigt.

In der einen Studie wurden 84 Patienten über 12 Monate mit dreimal täglich Naftidrofuryl bzw. Placebo behandelt. Die kognitive Leistungsfähigkeit, gemessen mittels ADAS-cog und dem Mini Mental Status-Test, fiel in der Verumgruppe signifikant besser aus. In einer weiteren Studie, an der das SMZ-Ost als einziges österreichisches Zentrum teilnahm, wurden 378 Patienten über sechs Monate mit 400 bzw. 600 mg Naftidrofuryl versus Placebo behandelt. Vaskuläre Läsionen mussten im CT oder MRT nachweisbar sein. Unter Naftidrofuryl konnte eine signifikante Verbesserung in den Response-Raten der primären Zielvariablen (ADAS-cog und SCAG) erreicht werden. Die Reduktion des relativen Risikos für eine weitere kognitive Verschlechterung konnte gegenüber Placebo um etwa 50 Prozent gesenkt werden. Als optimale Dosierung erwies sich in dieser Studie 400mg Naftidrofuryl pro Tag.

Dr. Andreas Winkler, Ärzte Woche 34/2002

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben