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Pflege 12. Juli 2005

Antipsychotische Therapie bei Demenz

Bei etwa 70 bis 80 Prozent aller DemenzpatientInnen kommt es zum Auftreten eines so genannten BPSD Syndroms (Behavioral and psychological Symptoms of Dementia = Verhaltensstörungen und psychotische Störungen bei Demenz). Bei äquivalenter Dosierung zeigen Antipsychotika der 2. Generation im Vergleich zu jenen der 1. Generation deutlich weniger Nebenwirkungen.

Zu den Verhaltensstörungen im Rahmen von Demenzerkrankungen zählen Symptome wie zielloses Herumwandern, psychomotorische Unruhe, vergröbertes, distanzloses, bis aggressives Verhalten mit verbalen und körperlichen Durchbrüchen, unmotiviertes Schreien sowie Ein- und Durchschlafstörungen. Psychotische Störungen können Verkennungen, paranoide Interpretationen, Halluzinationen, psychotische Ängsten und Unruhe umfassen. Auch depressive Symptome treten auf. Die ÄRZTE WOCHE sprach mit OA Dr. Georg Psota, Facharzt für Psychiatrie und Neurologie, Leiter des Gerontopsychiatrischen Zentrums (GPZ) des psychosozialen Dienstes 1090 Wien, über die Anwendung von Antipsychotika bei Demenzpatienten.

Wann ist im Krankheitsverlauf bei dementen PatientInnen mit dem Auftreten von Verhaltensstörungen zu rechnen?

Psota: Das BPSD-Syndrom betrifft zumeist den fortgeschrittenen Krankheitsverlauf. Bei manchen Demenzformen, z.B. der frontotemporalen Demenz, kann das Syndrom schon früh auftreten. Demenz ist nicht gleich Demenz und Individuen sind unterschiedlich. Wann ist eine antipsychotische Medikation bei dementen PatientInnen sinnvoll? Psota: Wenn das Ausmaß der erwähnten Symptome so groß ist, dass es die Betroffenen und/oder deren Umgebung beeinträchtigt. Als Umgebung betrachte ich dabei die BetreuerInnen, aber auch die MitbewohnerInnen im Altenheim oder die MitpatientInnen in einer Spitalsabteilung. Da in Österreich die Pflege von Demenzkranken vor allem durch Angehörige erfolgt – drei von vier Demenzkranken leben zu Hause – sind meist die Angehörigen „die Umgebung“.

Wie unterscheiden sich die Dosierungsregimes im Vergleich zu Erkrankungen des schizophrenen und bipolaren Formenkreises?

Psota: Die Dosierungen im Demenzbereich sind wesentlich niedriger, von fünf bis 15 Prozent der antipsychotischen Medikation bei schizophrenen oder bipolaren PatientInnen ist auszugehen. Es ist auch wichtig, mit niedrigsten Dosen zu beginnen und langsam zu steigern, falls nötig. Start low, go slow.

Welche Vorteile weist eine Therapie mit Antipsychotika der 2. Generation im Vergleich zu einer Therapie mit Antipsychotika der 1. Generation bei dementen PatientInnen auf?

Psota: Demenzkranke sind meist ältere Menschen und in mehreren Bereichen erhöht nebenwirkungsgefährdet: Ganz wesentlich sind hier die anticholinergen, die extrapyramidalen, die hypotensiven und die sedierenden Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. In allen vier Bereichen schneiden die Antipsychotika der 2. Generation bei äquivalenten Dosen besser ab als die der 1. Generation. Diese Vorteile sind bei den neueren Substanzen unterschiedlich betont, was in der Auswahl zu berücksichtigen ist.

Welche Nebenwirkungen können speziell bei dieser PatientInnen-Gruppe auftreten?

Psota: Anticholinerge Effekte bedeuten Glaukominduktion, Harnverhalten, Obstipation, Sinustachykardie, und insbesondere delirogene Nebenwirkungen, was bei älteren dementen PatientInnen wesentlich häufiger auftritt als bei jüngeren. Gleiches gilt für extrapyramidale Symptome, auch tardive Dyskinesien entwickeln PatientInnen mit kortikaler Atrophie fünf Mal häufiger als jüngere PatientInnen, und dies bei geringerer Dosierung. Im Zusammenhang mit hypotensiven und sedierenden Effekten steigt das Sturzrisiko.

In welchem Kontext sollten die jüngsten Warnungen zu zerebrovaskulären Nebenwirkungen von Olanzapin und Risperidon innerhalb der EU und den USA gesehen werden?

Psota: Diese angesprochenen Warnungen entspringen einer gepoolten Datenanalyse von insgesamt sieben klinischen Studien an über 2.000 Demenzkranken aus Pflegeheimen. Bei der Gruppe von PatientInnen, die Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Ereignisse wie TIA oder Insult aufwies, trat dies unter Verum häufiger als unter Placebo auf, und zwar um 1,3 Prozent versus 0,4 Prozent. Die Mortalitätsrate war bei einer Gruppe mit erhöhtem Risiko – Alter über 80 Jahre, pulmonale Ereignisse sowie auch die zusätzliche Gabe von Benzodiazepinen – mit 3,5 Prozent versus 1,5 Prozent erhöht. Selbstverständlich müssen solche Ergebnisse ernst genommen werden. Gleichzeitig wurde aber nicht nur gegen Placebo untersucht, sondern auch Olanzapin und Risperidon gegen klassische Neuroleptika der 1. Generation. Letztlich steht die Aussage, dass nach derzeitiger Datenlage die festgestellten Risiken weder für atypische noch klassische Neuroleptika ausgeschlossen werden können. Wir sind als Ärzte häufig gefordert, den oft schmalen Pfad zwischen potenziellem Risiko und potenziellem Nutzen für unseren jeweiligen Patienten zu betreten. Die Abwägung muss sorgfältig erfolgen, braucht Wissen und Kompetenz und muss Nutzen und Risiken abwägen. Sollten wir aber alles unterlassen, was vielen PatientInnen Vorteile und einigen leider Nachteile bringt, gäbe es keine moderne Medizin mehr.

Welche PatientInnen sollten nicht mit Antipsychotika der 2. Generation behandelt werden?

Psota: Wenn Antipsychotika der 1. Generation wie Thioridazin, Haloperidol, Fluphenazin, Zuclopenthixol, Chlorprothixen oder Melperon die Alternative sein sollen, kann ich nicht erkennen, was für diese Substanzen bei Demenzkranken spricht. Prinzipiell sollten demente PatientInnen endlich auf moderne Antidementiva eingestellt werden, was ja leider die Ausnahme und nicht die Regel ist. Das würde manche antipsychotische Medikation ersparen. Auch moderne Antidepressiva können manchem BPSD-Patienten helfen, ähnliches könnte auch für neuere Antikonvulsiva gelten. Bei den angesprochenen Risikogruppen muss generell mit besonderer Vorsicht vorgegangen werden, auch was den Einsatz von Benzodiazepinen betrifft. Dennoch kann ich nicht empfehlen, ein ausgeprägtes BPSD-Syndrom nicht zu behandeln, denn das ist weder dem Patienten noch seiner Umgebung zumutbar.

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