zur Navigation zum Inhalt
 
Pflege 16. Jänner 2009

Dysphagien im höheren Lebensalter

Chancen und Grenzen in der geriatrischen Schlucktherapie.

Schluckstörungen sind im Alter ein häufig auftretendes Problem. Sie können aufgrund neuronaler Ursachen auftreten oder einen ischämischen Hintergrund haben. Bei der Therapie steht die Grunderkrankung im Vordergrund.

 

Neurogene Dysphagien (ND) treten auf, wenn schluckrelevante Areale betroffen sind: im Großhirn das frontoparietale Operkulum, die vordere Insel bzw. die von dort absteigenden kortikobulbären Bahnen. Beidseitige Läsionen führen zu schwersten ND – bilaterales vorderes Operkulum-Syndrom (Foix-Chavany-Marie-Syndrom) bzw. Pseudobulbärparalyse. Einseitige Läsionen bewirken dann eine ND, wenn die schluckdominante Kortexseite betroffen ist. Schluckrelevante Areale im Hirnstamm sind die Hirnnervenkerne V und VII (Pons) bzw. IX, X und XII (Medulla oblongata [MO]), vier „Central Pattern Generators for Swallowing (CPGS)“ der MO – je zwei neben dem Nucleus tractus solitarii (NTS) bzw. dem Nucleus ambiguus (NA). Das häufigste gekreuzte mit ND einhergehende Hirnstammsyndrom ist Folge eines Infarktes der dorsolateralen MO (Wallenberg-Syndrom); der Schweregrad der ND korreliert dabei mit der Höhe der MO-Läsion.

Eingeschränkte Kompensation

Altersveränderungen sind gekennzeichnet durch einen Verlust rascher (Typ-II)-Muskelfasern (Sarkopenie) bzw. eine Verlängerung oropharyngealer Transitzeiten und der Schluckreflextriggerung, wodurch die Elastizität des oberen Ösophagussphinkters (oÖS) abnimmt. Diese altersphysiologischen Veränderungen (Presbyphagie) schränken die Kompensationsmöglichkeiten bei anderen hinzukommenden Störungen ein. So steigt etwa mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit einer Aspiration im Falle ventraler zervikaler Osteophyten.

Neben Familien-, Eigen- und Fremdanamnese und neurologischer Untersuchung sind drei apparative Diagnostikverfahren besonders wichtig: FEES (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing), VFSS (Videofluoroscopic Swallowing Study) und Manometrie des Pharynx. FEES und VFSS ergänzen sich aufgrund jeweiliger Vor- und Nachteile: Mittels FEES ist normale Nahrung bzw. Speichel visualisierbar; VFSS ist bei Verdacht auf eine oÖS-Öffnungsstörung bzw. eine eingeschränkte hyolaryngeale Exkursion indiziert. Die Manometrie kann bei oÖS-Öffnungsstörungen eine mögliche zugrunde liegende Relaxationsstörung des oÖS verifizieren.

Mögliche Therapieansätze

Im Vordergrund steht die Therapie der Grunderkrankung. Allerdings spricht z.B. beim idiopathischen Parkinsonssyndrom eine ND schlecht auf Medikamente an, die tiefe Hirnstimulation des Nucleus subthalamicus ist ohne Effekt. Die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Aspirationspneumonie (AP) hängt neben der ND von folgenden Variablen ab: Unselbstständigkeit bei der Mundhygiene, Multimorbidität, Zahl der eingenommenen Medikamente, Rauchen, schlechter Zahnstatus, Unselbstständigkeit bei der Nahrungszufuhr sowie Ernährung über Sonde. Bei der Aspirationspneumonieprophylaxe spielen eine gute orale Hygiene, Gebiss-/Zahnsanierung und Händedesinfektion der Kontaktpersonen eine wichtige Rolle. AP-prophylaktische Medikamente fazilitieren über eine Erhöhung der Substanz P (SP) Schlucken bzw. protektives Husten: bei Schlaganfall-Patienten Amantadin (100 mg/Tag) und ACE-Hemmer (signifikant aber nur bei Asiaten); bei alten Menschen der Chilli-Inhaltsstoff Capsaicin.

Bei manometrischem Nachweis einer oÖS-Relaxationsstörung besteht – sofern Schlucktherapie längerfristig erfolglos war – die Indikation zur cricopharyngealen Myotomie (CPM) oder zur Botulinumtoxin (Btx)-Jnjektion in den oberen Ösophagus; die hyolaryngeale Exkursion und die pharyngealen Drücke sollten suffizient sein, damit postinterventionell eine oÖS-Öffnung zu erwarten ist. Die Datenlage für die CPM ist besser als für das Botox; auch kann es durch Diffusion zu einer (beidseitigen) Stimmbandparese kommen. Die CPM ist besonders bei der Einschlusskörpermyositis, der häufigsten Myopathie des höheren Alters, erfolgreich, obwohl die Drücke proximal oft suboptimal sind. Wahrscheinlich beseitigt die CPM ein erhebliches mechanisches Hindernis (Entzündungsinfiltrate/Fibrosen).

Eine nasogastrale Sonde (NGS) ist in der akuten Schlaganfallphase gegenüber der PEG zu bevorzugen; Letztere ist frühestens nach ein bis zwei Wochen anzulegen. Bei amyotropher Lateralsklerose sollte wegen zunehmender Komplikationsrate eine PEG angelegt werden, solange die forcierte Vitalkapazität über 50 Prozent beträgt. Ansonsten ist im Falle der PEG auf milde Sedierung und postinterventionelle Entfernung der insufflierten Luft zu achten; alternativ ist eine PRG (perkutane radiologische Gastrostomie) zu erwägen.

Weitere Maßnahmen

Weitere wichtige Interventionen:

  • Absetzen von Medikamenten, die eine Dysphagie verursachen/verstärken können: evtl. Cholesterinsenker, Dopaminantagonisten, die Ösophagusschleimhaut schädigende Medikamente, wie z.B. Bisphosphonate;
  • Xerostomie: Cholinergica;
  • Reflux: Protonenpumpenhemmer;
  • Sialorrhoe: anticholinerge Hautpflaster/Tropfen oder Botox-Injektionen in die Parotiden bzw. Submandibulardrüsen;
  • Appetitlosigkeit/Geschmacksstörung: optisch ansprechende bzw. gut gewürzte Speisen.

Eine wichtige Möglichkeit zur Intervention ist die Logopädische Dysphagietherapie (LDT) (siehe Kasten 1): Schlucken besteht aus einer Folge physiologischer Mechanismen, die bewirken, dass Sputum, Nahrung und Flüssigkeit vom Mund in den Magen transportiert wird. Hierbei sind rund 50 Muskelpaare und fünf Hirnnerven beteiligt.

Der Schluckvorgang wird in vier Phasen (Logemann, 1983) unterteilt:

  1. Orale Vorbereitungsphase
  2. Orale Phase
  3. Pharyngeale Phase
  4. Ösophageale Phase

In diesen Phasen finden Bewegungsablauf und -koordination der Lippen-, Kiefer-, Zungen-, Wangen-, Velum- und Pharynxmuskulatur, die Relaxation des oberen und unteren Ösophagussphinkters sowie die ösophageale Peristaltik statt.

Der LDT zugängig sind die ersten drei Phasen. Es wird durch ein funktionsorientiertes, aspirationsfreies Schlucken geübt. Diese wird auch kausales oder restituierendes Verfahren genannt. Gelingt es durch Anwendung dieser konventionellen Übungen nicht, die normale Schluckfunktion anzubahnen, so besteht die Möglichkeit, kompensatorische und/oder adaptierende Maßnahmen anzuwenden und zu kombinieren (siehe Kasten 2).

Adaptierende Verfahren

Diätetische Maßnahmen: Sie beinhalten eine Anpassung der Nahrungskonsistenz, des Bolusvolumens, der Temperatur und des Geschmackes. Man unterscheidet flüssige, fein homogen breiige, breiige und weiche Nahrung sowie Normalkost (meist noch unter Ausschluss bröseliger Speisen und Mischkonsistenzen wie Salate).

Bei Störungen der oralen Boluskontrolle werden beispielsweise angedickte Flüssigkeiten und breiige sowie weiche Kost verabreicht. Ist der Bolustransport beeinträchtigt, helfen flüssige und dünnbreiige Konsistenzen. Liegt eine verzögerte Schluckreflextriggerung vor, empfiehlt sich die Verwendung extremer Temperatur, stimulierenden Geschmacks und angedickter Flüssigkeiten.

Bei reduziertem laryngealen Verschluss sollten angedickte Flüssigkeiten (nektar- oder honigartig), bei eingeschränkter Pharynxkontraktion flüssige alternierend mit festen Substanzen verabreicht werden.

Nahrungspositionierung: Auf die Nahrungspositionierung sollte geachtet werden, um den Bolustransport zu erleichtern. Die LDT ist eine individuell angepasste Kombination aus kausalen, kompensatorischen und adaptierenden Verfahren.

 

Der ungekürzte Originalartikel ist in der Zeitschrift focus neurogeriatrie 03/08 nachzulesen.

© SpringerWienNewYork

Um mit LDT beginnen zu können, ist eine umfangreiche klinische Diagnostik erforderlich. Diese beinhaltet unter anderem:
Kasten 1
  • Haltungsmuster
  • Atmung/Hustenstoß
  • Pathologische Reflexe
  • Schluckreflexauslösung
  • Orofaziale Bewegungen
  • Kiefermobilität
  • Zungenmotorik und -kraft
  • Velumfunktion
  • Pharynxkontraktion
  • Laryngeale Adduktion und Elevation
  • Speichelschlucken
  • Schlucken unterschiedlicher Konsistenzen und Mengen
Kompensatorische Verfahren
Kasten 2
Die Ziele der Kompensationen sind etwa das Ausnützen der Schwerkraft, um ein vorzeitiges Abgleiten des Bolus in den Hypopharynx und eine damit möglicherweise einhergehende prädeglutitive Aspiration zu vermeiden, sowie die Beeinflussung pharyngealer Dimensionen, um einen möglichst effektiven, retensionsfreien Nahrungstransport zu gewährleisten. Darüber hinaus soll der laryngeale Verschluss (auf Stimmlippen- und/oder Taschenfaltenebene) zur Vermeidung intra- und/oder postdeglutitiver Aspiration verbessert werden. Hierzu zählen Haltungsänderungen wie:
  • Kopfanteflexion
  • Kopfkippen zur gesunden Seite
  • Kopfextension
  • Seitlage
  • Kopfrotation zur erkrankten Seite
 

Von Dr. Mario Prosiegel und Silke Gföhler, Ärzte Woche

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben