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Pflege 18. Dezember 2008

Professioneller Umgang mit Schwerkranken und Sterbenden

Eine Praktikabilitätsstudie für ein Weiterbildungsprogramm für Stationsteams

Im Krankenhaus ist der Tod gegenwärtiger als außerhalb. Dennoch ist der Umgang damit für das Personal nicht einfach und wird niemals zur Routine. In der Literatur wird mehrfach beschrieben, dass eine inadäquate Auseinandersetzung mit der Thematik Tod während der Ausbildung zu Angst, Stress und einer erhöhten Gefahr von Burnout beim Pflegepersonal führen kann (Herschbach, 1991; Caton, Klemm, 2006; Kurz, Hayes 2006). In einer Untersuchung bei Pflegepersonal im Notfallbereich wird im Umgang mit Schwerkranken und Sterbenden der Umgang mit hilflosen und verärgerten Familienangehörigen, sowie eine fehlende Intimsphäre für sterbende Patienten und deren Angehörige als belastend genannt. Als hilfreich werden vor allem gute Kommunikationsstrukturen zwischen Pflegepersonal und Ärzten erwähnt (Heaston et. al., 2006).

Für die Krankenhausleitung ist dies ein Auftrag, Strukturen zu schaffen, die es den Mitarbeitern ermöglicht einen sensibleren Umgang mit Schwerkranken, Sterbenden und Verstorbenen sowie deren Angehörigen zu pflegen. Unterschiedliche Modelle für Weiterbildungsprogramme bestehen bereits (Caton, Klemm 2006; Kurz, Hayes 2006; Zapka et.al. 2006)

Einleitung

Auch sterbende Menschen haben Bedürfnisse und wollen mit diesen wahrgenommen werden (Brausewein 2005). Damit auch in diesem wichtigen Bereich eine qualitative Weiterentwicklung gewährleistet ist, muss der Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten auch in Zukunft für sämtliche Berufsgruppen im Krankenhaus als Herausforderung betrachtet werden.

Im Auftrag der TILAK – Tiroler Landeskrankenanstalten GmbH wurde am Landeskrankenhaus Univ. Kliniken Innsbruck eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe (bestehend aus Ärzten, Psychologen, diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegepersonen, Sozialarbeitern, Seelsorgern und Ökonomen) zum Thema „Professioneller Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten“ gebildet. In mehreren Sitzungen wurden verschiedene strukturelle Aspekte beleuchtet, Vorschläge erarbeitet und verwirklicht (Standards, Neugestaltung von Verabschiedungsräumen etc.) sowie ein Curriculum „Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten“ entwickelt und in Kursen umgesetzt. Dieser Beitrag stellt die Organisation und die Effekte dieser Kurse zur Verbesserung der kommunikativen Kompetenz im Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten und deren Angehörigen dar. Auf die strukturellen Aspekte der Versorgung schwerkranker und sterbender Patienten im Krankenhaus wird in diesem Artikel nicht näher eingegangen.

Methodik

1. Ziel, Aufbau und Inhalte der Weiterbildung

Ziel der Weiterbildung war es, den Mitarbeitern einerseits Hilfestellungen im Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten zu bieten und andererseits Strukturen zu schaffen, die für Patienten und Angehörige einen würdevollen Rahmen gewährleisten. Grundlage für die Erarbeitung des Curriculums war vor der Organisation der Weiterbildungskurse eine Mitarbeiterbefragung, die schwerpunktmäßig mit onkologischen Patienten arbeiten. In Form eines Brainstormings konnten die Mitarbeiter ihre Unsicherheiten bzw. mögliche Defizite im Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten angeben. Dabei berichteten die Mitarbeiter vor allem von Unsicherheiten im Umgang mit der Diagnosemitteilung und in der Gesprächsführung mit schwerkranken und sterbenden Patienten und mit deren Angehörigen.

Folgende inhaltlichen Schwerpunkte der Weiterbildung wurden festgelegt:

1. Informationsvermittlung an die Patienten und deren Angehörige (Diagnosemitteilung, Information über Krankheitsverlauf, Information über Therapiemöglichkeiten etc.).

2. Spezielle Gesprächsführung mit Schwerkranken bzw. Sterbenden/Angehörigen.

3. Der Prozess des Sterbens und der Trauer (Bedeutung von Ritualen angesichts einer schweren Krankheit bzw. des Todes, Phasen des Sterbens, Umgang mit Tod und Sterben, Umgang mit dem Verstorbenen, Phasen der Trauer, Trauerprozess, Trauerarbeit, Begleitung der Angehörigen nach dem Tod).

4. Mobilisation von Ressourcen (gegenseitige Hilfe durch Verbesserung der Koordination und Kommunikation zwischen Pflegeteam und ärztlichem Behandlungsteam). Hilfe von außen für die Station durch Koordination der verschiedenen Berufsgruppen je nach Bedarfssituation einer Station; Hilfe durch Supervisionsangebote für Pflege- bzw. Betreuungsdienste; Hilfe durch psychoonkologische Dienste; Hilfe durch den psychotherapeutischen Konsiliar-/Liaisondienst; Hilfe durch die Krankenhausseelsorge; Hilfe durch die Sozialarbeiter.

Mit dieser praxisorientierten Weiterbildung soll den Mitarbeitern eine professionelle Unterstützung im Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten angeboten werden. Die Gesamtdauer der Weiterbildung beträgt 40 Stunden, davon 30 Stunden Theorie und zehn Stunden Praxisreflexion (siehe Tabelle 1 – Übersicht zum Inhalt des Curriculums).

Der große Unterschied zu den anderen Weiterbildungsangeboten (in Form von 2- bis 3-tägigen Seminaren) ist, dass ein Teil der Weiterbildung unter Einbeziehung der aktuellen Arbeitssituation sowie des gesamten Teams einer Abteilung absolviert wird.

Im abschließenden praktischen Teil des Curriculums – der Praxisreflexion – setzen sich die Stationsmitarbeiter mit den Themenbereichen entsprechend ihren jeweiligen Möglichkeiten bzw. Gegebenheiten an ihren Stationen auseinander und erarbeiten dabei für sich Schwerpunkte und Standards (z.B. Diagnosebesprechungen, Therapiebesprechungen, Informationsvermittlung an die Angehörigen etc.). Dabei wird insbesondere auch auf den Umgang mit der Angst (Angst des Patienten, Angst der Angehörigen sowie Angst im Betreuungsteam) eingegangen.

Damit alle Mitarbeiter einer Station teilnehmen konnten, wurde der Dienstplan entsprechend gestaltet und die Weiterbildungstage in monatlichen Abständen mit den gleichen Inhalten angeboten. Die Referenten der Weiterbildungsseminare waren Ärzte, Pflegemitarbeiter, Psychotherapeuten, Seelsorger, Sozialarbeiter mit langjähriger praktischer Erfahrung und wissenschaftlicher Expertise in der Arbeit mit schwerkranken und sterbenden Patienten.

2. Evaluierung des Kurses

Die Fortbildung wurde durch eine Befragung der Teilnehmer jeweils zu Beginn und am Ende der Kurse (Zeitintervall 6 Monate) evaluiert. Dabei wurde der Fragebogen zur Selbsteinschätzung der kommunikativen Kompetenz der Teilnehmer angewandt.

Mit diesem Instrument wird die Selbsteinschätzung der kommunikativen Kompetenz der Teilnehmer mit Hilfe von 10 cm langen visuellen Analogskalen (VAS) von 0 bis 100 erhoben. 0 bedeutete „gar nicht kompetent“ und 100 bedeutete „maximal kompetent“ (siehe Abbildung 1). Dabei wurde eine Operationalisierung verwendet, welche zur Evaluierung von Fortbildungsprogrammen für Ärzte entwickelt worden ist (Söllner et. al., 2000 und 2007).

Die Fragebögen wurden anonymisiert, um offenere Antworten zu erhalten. Zwecks Vergleichbarkeit der einzelnen Fragebögen eines Teilnehmers zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten wurden die Teilnehmer gebeten, das Geburtsdatum und den Geburtsort der Mutter anzugeben.

Ergebnisse

Insgesamt wurden neun Weiterbildungskurse mit vier chirurgischen, zwei internistischen und je einer dermatologischen, gynäkologischen und HNO-Station mit dem Schwerpunkt Onkologie untersucht. Zwischen zwölf und 20 Teilnehmer nahmen an den einzelnen Kursen teil. Von den 159 Kursteilnehmern füllten 150 die Fragebögen vor dem Kurs vollständig aus. 138 Teilnehmer waren Pflegepersonen, sieben Pflegehelfer, eine Seelsorgerin und vier Ärzte. 86 Prozent der Teilnehmer waren Frauen. Die Dauer der Berufstätigkeit betrug durchschnittlich 8.4 Jahre, die Dauer der Arbeitstätigkeit an der jeweiligen Station 4.6 Jahre. Nach Ende des Kurses beantworteten 63 Teilnehmer (42%) die Fragebögen.

Der Vergleich der Werte der Selbsteinschätzungsskalen zur kommunikativen Kompetenz vor dem Kurs (t1) und nach dem Kurs (t2) zeigt, dass die Teilnehmer einen signifikanten Anstieg in einigen Kompetenzbereiche erlebten (siehe Tabelle 2).

Diskussion

Bei der Ausgangsbefragung der Mitarbeiter, die schwerpunktmäßig in onkologischen Bereichen arbeiten, haben sich im Umgang mit Diagnosemitteilung, Gesprächsführung und einer allgemeinen Kompetenz im Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten die größten Unsicherheiten gezeigt. Da für die Patienten und deren Angehörige die Mitteilung der Diagnose einer schweren Erkrankung und die Bewältigung der Erkrankung den Lebensalltag grundlegend verändern können, ist eine entsprechende Professionalität von den Mitarbeitern gefordert. Mit der durchgeführten Weiterbildung konnte den Mitarbeitern in einigen zentralen Bereichen ihrer kommunikativen Kompetenz, wie beim Erkennen psychosozialer Belastungen von Patienten, beim Vermitteln emotionaler Unterstützung und beim Erkennen, wann Psychiater oder Psychotherapeuten beigezogen werden sollen, mehr Sicherheit und Professionalität vermittelt werden. Die Kursteilnehmer schätzten nach dem Kurs ihre Fähigkeit, mit emotionalen Extremsituationen von Patienten umzugehen und psychische Belastungen an der Station zu bewältigen, als verbessert ein.

Einschränkend muss festgehalten werden, dass nur etwas mehr als 40 Prozent der Kursteilnehmer nach dem Kurs die Evaluierungsbögen ausfüllten. Dies schränkt die Generalisierbarkeit der Ergebnisse deutlich ein. Außerdem nahmen nur wenige Ärzte an den Weiterbildungen teil, sodass eine Aussage nur für die kommunikative Kompetenz des Pflegepersonals möglich ist. Die geringe Teilnahme der Ärzte ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass (a) die Anforderungen an die Ärzte bei der Gesprächführung mit schwerstkranken Patienten andere sind als die von Pflegepersonal und (b) vielleicht eine Scheu bei den Ärzten bestand, eigene Unsicherheit und Schwächen in Seminaren, an denen auch Pflegepersonal teilnahm, offen zu zeigen und zu besprechen. Möglicherweise wäre es günstiger, in zukünftigen Weiterbildungscurricula die Seminare zunächst getrennt für die einzelnen Berufsgruppen durchzuführen und erst im Verlauf der Weiterbildung gemeinsame Seminare mit Schwerpunkt auf der interdisziplinären Kooperation anzubieten.

Die Ergebnisse weisen jedoch insgesamt darauf hin, dass die wesentlichen Projektziele, nämlich den Mitarbeitern Sicherheit im Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten zu geben und dabei ihre kommunikative Kompetenz zu steigern, erreicht werden konnten.

Zusammenfassung

Der Umgang mit Schwerkranken und Sterbenden ist zwar für die betreuenden Mitarbeiter des Krankenhauses alltäglich, wird aber niemals zur Routine.

Am Landeskrankenhaus, Universitätskliniken Innsbruck wurde ein Weiterbildungsprogramm mit einem Curriculum für den Umgang mit Schwerkranken und Sterbenden erarbeitet und umgesetzt. Die Mitarbeiter wurden vor und sechs Monate nach der Teilnahme an der Weiterbildung zur Einschätzung ihrer kommunikativen Kompetenz im Umgang mit schwerkranken/sterbenden Patienten befragt. Sie gaben nach dem Kurs im Vergleich zu vorher eine signifikant erhöhte Kompetenz im Erkennen psychosozialer Belastungen der Patienten an und hielten sich für kompetenter, die Patienten emotional zu unterstützen. Gleichzeitig fühlten sie sich sicherer in der Einschätzung, wann ein Psychiater oder Psychotherapeut in der Versorgung der Patienten einbezogen werden sollte. Das wesentliche Projektziel, den Mitarbeiter mit dem Fortbildungsprogramm Sicherheit im Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten zu geben und dabei ihre kommunikative Kompetenz zu steigern, wurde erreicht.

1 Herschbach P. Stress im Krankenhaus: Die Belastungen von Krankenpflegekräften und Ärzten/Ärztinnen. Psychotherapie, Psychosomatik und medizinische Psychologie1991; 41: 176-186.

 

2 Caton AP, Klemm P. Introduction of novice nurses to end-of-life care. Clin J Oncol Nurs. 2006; 10(5): 604-608.

3 Kurz JM, Hayes E. End of life issues action: impact of education. Int J Nurs Educ Scholarsh.2006; 3: Article 18.Epub 24.

 

4 Heaston S, Beckstrand RL, Bond AE, Palmer S. Emergeny nurses`perception of obstacles and supportive behaviors in end-of-life care. J Emerg Nurs. 2006 Dec; 32(6):477-85. Epub 13.

 

5 Zapka JG, Hennessy W, Carter RE, Amella EJ: End-of-life communication and hospital nurses: an educational pilot. J. Cardiovasc Nurs. 2006 May-June; 21(3):223-231.

6 Bausewein C. Sterbende begleiten, Echter Verlag GmbH, Würzburg 2005.

 

7 Söllner W, Crombach G, Harrer M, Spindelbalker P, Schüßler G, Wesiack W. Effekte psychosomatischer Fortbildung für Ärzte: Selbsteinschätzung durch die Teilnehmer der Fortbildungskurse in Psychosozialer und Psychosomatischer Medizin in Tirol. Psycholo-gische Medizin 2000;11(3):51-56.

 

 

8 Söllner W., Gutberlet S, Wentzlaff E, Faulstich C, Stein B Förderung der kommunikativen Kompetenz von Ärzten – Trainingsseminare für Ärzte im Rahmen psychosozialer Konsiliar-Liaison-Dienste. In: Deter HC (Hrsg) Allgemeine Klinische Medizin – Ärztliches Handeln im Dialog als Grundlage einer modernen Heilkunde. Vandenhoeck & Rup-recht, Göttingen, 2007: S. 145-158.

Tab: 1
InhalteStunden
Der Sterbende (Phasen des Sterbeprozesses) 4
Der Verstorbene – Pietät 1,5
Die Bezugspersonen 3
Patientenbezogene Diagnosemitteilung 2
Schmerztherapie 2
Gesprächsführung mit Schwerkranken und Sterbenden 6
Gesprächsführung / Begleitung von Angehörigen 2
Einbeziehung von Patienten, Team und Bezugspersonen in den Informations-fluss und die Betreuung 4
Anforderung an die interdisziplinäre Kommunikation 2
Das Behandlungsteam: DNR Order (D(o) N(not) R(esuscitate)) 2
Sozialarbeiterische Begleitung: Hilfe von „Innen und Außen“. 1,5
Praxisreflexion / Supervision 10
Abb1. 1: Bitte schätzen Sie Ihre derzeitige KOMPETENZ in den folgenden Bereichen ein!
Bitte tragen Sie auf der Linie zwischen 0 = „gar nicht kompetent“ und 100 = „maximal kompetent“ mit einem Strich oder Kreuz ohne langes Zögern ein, wie ausgeprägt Sie zurzeit Ihre Kompetenz einschätzen.
1. Erkennen psychosozialer Belastungen Ihrer Patienten
gar nicht kompetent 0 _________________________________________ 100 maximal kompetent
2. Kommunikation (Gespräch) mit Ihren Patienten
gar nicht kompetent 0 _________________________________________ 100 maximal kompetent
3. Vermitteln emotionaler Unterstützung
gar nicht kompetent 0 _________________________________________ 100 maximal kompetent
4. Kommunikation mit den Angehörigen Ihrer Patienten
gar nicht kompetent 0 _________________________________________ 100 maximal kompetent
5. Umgang mit „schwierigen“ Patienten oder deren Angehörigen
gar nicht kompetent 0 _________________________________________ 100 maximal kompetent
6. Umgang mit sterbenden Patienten und deren Angehörigen
gar nicht kompetent 0 _________________________________________ 100 maximal kompetent
7. Erkennen, wann ein Psychiater beigezogen werden sollte
gar nicht kompetent 0 _________________________________________ 100 maximal kompetent
8. Erkennen, wann ein Psychotherapeut beigezogen werden sollte
gar nicht kompetent 0 _________________________________________ 100 maximal kompetent
9. NUR FÜR ÄRZTE: Aufklärungsgespräch mit Ihren Patienten bei schlechter Prognose
gar nicht kompetent 0 _________________________________________ 100 maximal kompetent
Skalen zur Selbsteinschätzung der kommunikativen Kompetenz und Arbeitszufriedenheit.
Tab. 2:
 Fragen Mittelwert (SD)Mittelwert (SD)Wilcoxon-Test
   t1t1ZP
1 Erkennen psychosozialer Belastungen Ihrer Patienten 63.4 (18.2) 67.6 (16.2) -2.537 0.011
2 Kommunikation (Gespräch) mit Ihren Patienten 70.4 (19.9) 71.8 (16.9) -0.744 0.457
3 Vermitteln emotionaler Unterstützung 63.9 (19.2) 70.5 (15.6) -2.118 0.034
4 Kommunikation mit den Angehörigen Ihrer Patienten 58.3 (21.8) 63.6 (20.0) -1.119 0.263
5 Umgang mit „schwierigen“ Patienten oder deren Angehörigen 56.9 (21.8) 60.5 (17.4) -0.816 0.415
6 Umgang mit sterbenden Patienten und deren Angehörigen 59.5 (23.3) 65.6 (19.6) -1.286 0.199
7 Erkennen, wann ein Psychiater beigezogen werden sollte 62.9 (20.9) 66.9 (17.6) -2.500 0.012
8 Erkennen, wann ein Psychotherapeut beigezogen werden sollte 63.2 (21.3) 68.4 (19.4) -3.157 0.002
Vergleich der Selbsteinschätzung der Teilnehmer bezüglich ihrer kommunikativen Kompetenz vor dem Kurs und nach dem Kurs mittels einer visuellen Analogskala von 0 = „gar nicht kompetent“ bis 100 = „sehr kompetent“.
Autoren
Christine Schaubmayr, Barbara Sperner-Unterweger, Susanne Maislinger, Peter Steiner, Her-bert Weissenböck , Wolfgang Söllner, Patrick Voppichler.
Christine Schaubmayr, Dr. MBA, Pflegedirektorin Landeskrankenhaus – Univ. Kliniken – Innsbruck, Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck.
Barbara Sperner-Unterweger, Univ. Prof., Dr.med., Univ. Klinik für Psychiatrie, Klinische Abteilung für Biologische Psychiatrie, Landeskrankenhaus – Univ. Kliniken – Innsbruck, Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck.
Susanne Maislinger, Dr.med., Univ. Klinik für Medizinische Psychologie und Psychothera-pie, Landeskrankenhaus – Univ. Kliniken - Innsbruck, Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck.
Peter Steiner, Hon. Prof. DDDr., Verwaltungsdirektor Landeskrankenhaus – Univ. Kliniken – Innsbruck, Prokurist TILAK – Tiroler Landeskrankenanstalt GmbH, Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck.
Herbert Weissenböck, Hon. Prof., Dr., ehem. Vorstandsdirektor TILAK – Tiroler Landes-krankenanstalten GmbH., Gramartstrasse 46, A-6020 Innsbruck.
Wolfgang Söllner, Univ.Prof., Dr.med., Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Klinikum Nürnberg, Prof. Ernst-Nathan- Strasse.1, D-90419 Nürnberg.
Patrick Voppichler, Mag.phil., Leopoldstrasse 40, A-6020 Innsbruck.

Dr. Christine Schaubmayr, MBA, Pflegedirektion, Landeskrankenhaus Universitätskliniken - Innsbruck, ProCare

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