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Foto: abda/dietmar gust
In Würde alt zu werden – eine schöne Vorstellung, die in der heutigen Gesellschaftskonstellation nicht mehr notwendigerweise eine Selbstverständlichkeit darstellt.
 
Pflege 18. Dezember 2008

Ein Plädoyer für die Menschenwürde

Die ethische Grundlage der Geriatrie und Gerontopsychiatrie1

Dass wir heute einen so dringenden Ethikbedarf in der Medizin haben, hat – nach Elmar Waibl, Professor für Philosophie in Innsbruck – eine sonderbare, ja eine paradoxe Erklärung: Der Grund ist nicht ein Moralversagen der Medizin, sondern eine Moralüberforderung als Resultat des großen Erfolges der Heilkunst.

„Ethik“ wird häufig als Synonym für „Moral“ gebraucht. Ethik ist aber nicht Moral, sondern die Reflexionstheorie der Moral. Moral ist die Summe der normativen Überzeugungen, die in einer Gesellschaft das menschliche Zusammenleben regulieren. Ethik hingegen ist die reflexive, d. h. immer auch kritische Auseinandersetzung mit dem, was Moral fordert bzw. untersagt (Elmar Waibl). Die Moral sagt: „So sei es!“; die Ethik fragt: „Soll es wirklich so sein?“

Ethische Fragen im Alter und in der Alterspsychiatrie sind weit gestreut, sie reichen vom Freiheitsanspruch und der Selbstbestimmung des Patienten zu Fragen der Allokation der Ressourcen und zu gemeindepsychiatrischen Konzepten, von Problemen der Psychopharmakotherapie zur Medikation gegen den Willen, sie betreffen die Unterlassung lebensverlängernder Behandlungsmaßnahmen bei Dementen, die fremdnutzige Forschung sowie den Stellenwert des „Patiententestamentes“ und schließlich den „Tod auf Verlangen“ und den psychiaterassistierten Suizid sowie die Limitierung ärztlicher Leistungen bei chronischen Erkrankungen im Alter.

Aus der Fülle dieser Probleme ist es faktisch unmöglich, in der Kürze auch nur einige wenige beleuchten zu können. All die oben genannten Themenbereiche reduzieren sich auf die Frage, wie dem alten Menschen, dem Dementen begegnet wird: mit Achtung und mit Empathie, in Anerkennung seiner unverletzbaren Menschenwürde. An der Basis aller genannten Fragestellungen stehen als Voraussetzung der Respekt und die Respektierung der menschlichen Würde. Gerade darüber – über die Menschenwürde – muss verstärkt reflektiert werden. Die „Ethischen Richtlinien für die Altersheime der Stadt Zürich“, publiziert 2003, geben den Anstoß dazu.

„Allen Menschen kommt eine unveräußerliche Würde zu. Aufgrund dieser Würde haben sie ein Recht, keiner unwürdigen Situation ausgesetzt zu sein. Es ist mit der Achtung der Würde nicht zu vereinbaren, Personen zum Beispiel zu erniedrigen oder in anderer Weise zu behandeln, die nicht mit ihrer Selbstachtung zu vereinbaren ist. Der Begriff der Würde steht somit in enger Beziehung zum Begriff der Selbstachtung.

Dieses in der Ethik inzwischen prominent vertretene Verständnis von Menschenwürde ist für Fragen der Altersethik hilfreich, ist aber mit einem Problem verbunden. Bei dementen Menschen ist fraglich, ob sie noch in der Lage sind, sich selbst zu achten. Im Allgemeinen sind wir aufgefordert, im Zweifelsfalle davon auszugehen, dass eine Person eine Situation, in der ihre Selbstachtung und ihr Selbstwert infrage gestellt werden, auch als unwürdig erlebt.

Aber zumindest demente Personen in einem fortgeschrittenen Stadium ihrer Krankheit haben einfach nicht mehr die geistige Fähigkeit, sich selbst zu achten. Die Koppelung des Begriffs der Menschenwürde an Selbstachtung führt so zu dem Problem, dass es nicht sinnvoll ist, in Bezug auf hochdemente Menschen von Würde zu sprechen. Das heißt nicht, dass keine moralischen Pflichten bestehen, ohne Zweifel bestehen zum Beispiel Fürsorgepflichten. Nur, das an Selbstachtung gebundene Prinzip der Menschenwürde lässt sich nicht auf hochdemente Menschen anwenden. Damit wird aber fraglich, ob man überhaupt von der Menschenwürde schwer dementer Menschen sprechen kann. Soweit die „Ethischen Richtlinien für die Altersheime der Stadt Zürich“.

Schwer dementen Menschen die Menschenwürde abzuerkennen, imponiert als unterstützendes Argument der Verwahrungsvereinfachung hilfsbedürftiger Menschen, sie kaschiert in zynischer Weise Defizite im zwischenmenschlichen Umgang und rechtfertigt nicht nur die Streichung von finanziellen Ressourcen, von Dienst- und Budgetposten, sondern fördert vielleicht auch die aktive Sterbehilfe und den ärztlich assistierten Suizid.

Die Menschenwürde verschwimmt heute hinter Kosten-Nutzen-Analysen; die Ausgaben für alte Menschen werden als „Beweis“ der nicht mehr gegebenen Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems herangezogen.

„... ist es purer Zufall“, schreibt der Philosoph Robert Spaemann, „wenn die öffentliche Forderung nach moralischer Enttabuisierung und gesetzlicher ,Regelung‘ der Euthanasie in einem Augenblick erhoben wird, wo die anomale Altersstruktur unserer Gesellschaft, die Entwicklung der Medizin, der Pflegenotstand und die wachsenden Pflegekosten einen Problemdruck erzeugen, für den sich hier eine verführerisch einfache Lösung abzeichnet?“

Seit Friedrich Nietzsche, der die Würde des Menschen als Halluzination bezeichnete, distanziert sich die Philosophie zunehmend vom Begriff der Menschenwürde, ja lehnt diesen aufgrund der schwierigen Definition und der inflationären Ausdehnung ab. Kritisiert werden gegenwärtig der hohe argumentative Anspruch dieses gängigen Wortes sowie die unklare Beschreibung des Inhaltes. Der Terminus „Menschenwürde“ gilt bei vielen zeitgenössischen Philosophen als obsolet, er sei ein „Sprachfetisch“, eine „Leerformel“ oder eine „Worthülse“. Selbst im Ethiklexikon von Otfried Höffe sucht man „Würde“ oder „Menschenwürde“ vergebens im Schlagwortverzeichnis.

Der Zürcher Sozialethiker Hans Ruh bekennt: „Die Gesellschaft ist nicht nur eine Arbeits- und Lebensgemeinschaft, sondern ebenso eine Abhängigkeits- und Gebrechlichkeitsgesellschaft“. Ruh plädiert gerade für die „Würde der Abhängigkeit“, die stärker in unser Bewusstsein gerückt werden müsse, da – wie er schreibt – es Aufgabe gerade der Menschen des 21. Jahrhunderts ist, mit Dementen zusammenzuleben. Die einzige Grundbedingung für einen würdigen Umgang mit Pflegebedürftigen ist nach Ruh, die Menschen auch in einer solchen Verfassung zu mögen und ihnen das zu zeigen.

Von anderen abhängige und gebrechliche Menschen werden jedoch zunehmend emarginiert und ghettoisiert. Heute stehen wir einer neuen Form einer entwürdigenden Diskriminierung gegenüber, die in Analogie zu Rassismus, Chauvinismus und Sexismus im Angloamerikanischen als „Ageism“ bezeichnet wird. Franz Josef Illhardt beschreibt dieses negative Stereotyp mit folgender Trias:

  1. Schwierigkeit, die Perspektive der Betroffenen einzunehmen;
  2. gesellschaftlich bedingte Aversion bzw. Aggression alten Menschen gegenüber;
  3. unrealistische Wahrnehmung der Lebenssituation alter Menschen.

 

Die Vorurteile des „Ageism“ wenden sich gegen Hoch- und Höchstbetagte deren Bild mit Gebrechlichkeit gleichgesetzt wird. Gebrechlichkeit führt nach dem Urteil vieler zu einem „menschenunwürdigen Leben“. Aus dieser Haltung erwächst die oben erwähnte feindselige Haltung. Gebrechlichkeit ist nicht eo ipso ein Defizit, sondern kann auch ein wechselseitiges Geben und Empfangen beinhalten. Ulrich H.J. Körtner, Professor für Ethik an der evangelisch-theologischen Fakultät der Universität Wien, hält klar und eindeutig fest: „Hilfsbedürftigkeit widerspricht nicht der Würde des Menschen – theologisch gesprochen seiner Gottebenbildlichkeit –, sondern gehört zum Wesen des Menschseins, weil es zu seiner Endlichkeit gehört.“ Günter Virt, sein katholischer Kollege, setzt fort: „Durch die Menschenwürde erhalten die grundlegenden Güter des Menschseins jene Bedeutung, die in den Grundrechten geschützt werden. Die Menschenwürde kann verletzt werden … sie kann aber den Menschen nicht genommen werden, weder im Alter noch durch Schmerzen oder Leid …“

Die Menschenwürde ist unteilbar, ihre Beachtung darf weder vom Wohlstand noch vom Bildungsniveau und schon gar nicht vom Alter und den intellektuellen Fähigkeiten des Einzelnen abhängig gemacht werden.

Die Person ist Träger des Wissens um die eigene Identität sowie des Selbstbewusstseins. Als Träger dieser Werte erhebt der Mensch Anspruch, geachtet zu werden: Ihm stehen kraft seines Menschseins Würde und Rechte zu. Die christliche Philosophie betrachtet die Person im Sinne der Gottesebenbildlichkeit als Wesenseinheit, die unzerstörbar und vernunftbegabt ist. Selbstbewusstsein und Vernünftigkeit brauchen jedoch nicht entwickelt zu sein: Auch das Kind und der Geistesschwache sind Personen. Demgegenüber neigte die Aufklärung dazu, als Person nur jenen Menschen zu bezeichnen, der Vernunft besitzt. Der Demente ist infolgedessen keine Person, die es zu schützen gilt, die Rechte besitzt und Anspruch auf Solidarität hat. Peter Singer ist ein Exponent dieser philosophischen Strömung. Auf diese Tradition lässt sich auch jene Richtung der „neuen Ethik“ zurückführen, die in den „Zürcher Richtlinien“ den dementen Menschen ihre Würde – und somit auch das Menschsein – abspricht. Diese einengende Betrachtungsweise birgt all die erwähnten Gefahren momente in sich, die die Humanität und die Solidargemeinschaft in Frage stellen. Wird dieser Gedanke zu Ende gedacht, droht den dementen Menschen (droht vielleicht uns allen einmal) zuerst die Entwürdigung und dann – als Nicht-Per sonen – die physische Vernichtung.

Im Begriff „Person“ muss aber immer die Einheit aller Eigenschaften eines Menschen gesehen werden, die seine Einmaligkeit ausmachen, unabhängig von seinen intellektuellen Begabungen, seinen Defiziten und Einbußen. „Person“ ist infolgedessen das, was den Menschen in seiner Individualität kennzeichnet, ohne diese mit der Qualität seiner Hirnleistung zu verknüpfen oder mit Reife, Geschlossenheit und Produktivität zu verbinden. Im Terminus „Person“ gründet die Achtung der Individualität und der Würde des Menschen. Diese gilt es in jeder Situation zu schützen und zu verteidigen, im Kind, im Behinderten, im Alten, im Dementen.

Erste Überarbeitete Fassung eines am 20.9.2008 in Wien anlässlich der 21. Jahrestagung der Österreichischen Alzheimer Gesellschaft gehaltenen Vortrages

 

Gesundheits- und Umweltdepartment der Stadt Zürich: Richtlinien für die Altersheime der Stadt Zürich - August 2003.

Hinterhuber H.: Ethik in der Medizin. Neuropsychiatrie 15: 107-115, 2001.

Hinterhuber H.: Ethische Herausforderung in der Gerontopsychiatrie: Grauzone – Die Versorgung älterer psychisch Kranker. J. Wancata, U. Meise, J. Marksteiner (Hrsg.): VIP-Verlag Integrative Psychiatrie Innsbruck 1-13, 2003.

Hinterhuber H.: Das Menschenbild in Medizin und Psychiatrie: Bilder des Menschen. Hinterhuber H., Heuser M. P., Meise U. (Hrsg.). VIP-Verlag Integrative Psychiatrie Innsbruck 82-91, 2003.

Höffe O. (Hrsg.): Lexikon der Ethik 6. Aufl., München 2002.

Illhardt J. F., Heiß H. W., Dornberg M. (Hrsg.): Sterbehilfe – Handeln oder Unterlassen? Stuttgart, Schattauer 1998.

Kant I.: Eine Vorlesung über Ethik; herausgegeben von Gerhardt G., Frankfurt/Main 1990 (Seite 256).

Körtner U. H. J.: Der zerbrechliche Mensch. Die Furche 18, 5. Mai 2005:13-14.

Ruh H.: Für eine Würde der Abhängigkeit, NZZ 22. März 2005, 68, 10.

Singer P.: Praktische Ethik. Stuttgart 1984.

Spaemann R.: „Die Zeit“, Hamburg Juni 1992.

Spaemann R.: Moralische Grundbegriffe, C. H. Beck Verlag 1994.

Virt G.: Ethische Begründungen und Kriterien für Patientenverfügungen. Nicht publiziertes Vortragsmanuskript St. Virgil 4. Februar 2005.

Waibl E.: Grundriss der Medizinethik für Ärzte, Pflegeberufe und Laien, LIT-Verlag Münster 2004.

Foto: abda/dietmar gust

In Würde alt zu werden – eine schöne Vorstellung, die in der heutigen Gesellschaftskonstellation nicht mehr notwendigerweise eine Selbstverständlichkeit darstellt.

H. Hinterhuber, Innsbruck, psychopraxis. neuropraxis 6/2008

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