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Pflege 18. Dezember 2008

Die letzte Lebensphase erleichtern

Anorexie/Appetitlosigkeit, Schluckstörungen und Mundproblemen

Das Wort „Palliativ“ kommt von palliare (Latein) und bedeutet mit einem Mantel bedecken. Palliative Medizin und palliative Pflege sind lindernde im Gegensatz zu heilenden (kurativen) Behandlungen. Es sind die lindernden Mittel, die gegen einzelne Symptome aber nicht gegen die Ursache der Krankheit selbst wirken.

Die palliative Therapie ist in fast allen Gebieten der inneren Medizin, von den Infektionskrankheiten abgesehen, das übliche Therapieziel. Weder Hypertonie, noch Diabetes Mellitus, noch Rheumatismus sind heilbar. Sie können aber durch adäquate Therapien langfristig kontrolliert werden. Es ist ein Kontinuum mit vielen Überschneidungen zwischen heilend und lindernd. Oft laufen beide parallel. Eine palliative Therapie kann für den Patienten existenziell eine der Heilung vergleichbare Lebensqualität bedeuten. In der Palliativen Pflege soll uns bewusst werden, dass der Palliative-Care-Bedarf von Migranten in Zukunft stark zunehmen wird (2007 sind 31 % der Wiener Migranten, also Zuwanderer der 1. und 2. Generation). Gefragt ist und wird sein eine kultursensible Palliativpflege, die sowohl die kulturellen, spirituellen, sozialen und biographischen Bedürfnisse als auch die Ressourcen ausländischer Mitbürger angemessen berücksichtigt.

Anorexie/Appetitlosigkeit, Schluckstörungen und Probleme im Mundbereich stellen gemeinsam einen Komplex dar, der in engem Zusammenhang steht. Entsprechende Maßnahmen können dem Patienten große Erleichterung bringen und den Angehörigen eine Möglichkeit aus ihrer Hilflosigkeit herauszutreten.

Anorexie – Appetitlosigkeit

Ungefähr 70 Prozent aller Krebspatienten leiden an Anorexie. Die Frage ist: Kann oder will der Patient nicht essen? Die Anorexie ist ein Problem für den Patienten, für seine Familie und seine Betreuer. Die Ernährung stellt eine psychisch-geistige Dimension dar - im Essen und Trinken drückt sich nicht nur der Magen aus, sondern der ganze Mensch mit seinen Bedürfnissen.

Die Nahrungsaufnahme ist kein reiner körperlicher Prozess. Die Nahrungsvorbereitung, Darreichung und Annahme sind gesellschaftliche, intellektuelle und emotionale Prozesse. Sie sind Quellen von sozialem Austausch, von Ritualen, die der Stärkung der Gruppenzugehörigkeit dienen. Durch die Nicht-Annahme des Essens zeigt der Patient sehr deutlich, dass er nicht mehr dazugehören (nicht mehr leben) will. Diese Ablehnung können die Angehörigen oft affektiv und emotional nicht akzeptieren. Sie versuchen mit quälender Verbissenheit dem Patienten bis zuletzt Nahrung aufzuzwingen.

Ursachen

  • Asthenie, Müdigkeit: die fortschreitende Krankheit wird oft von Müdigkeit und Kraftlosigkeit begleitet. Das Essen wird zur Anstrengung. Die Abhängigkeit des Patienten wird sehr deutlich.
  • Atemnot
  • Nicht beherrschte Schmerzen
  • Mundproblematik: Schmerzhafte, schlecht riechende, ausgetrocknete Mundschleimhaut, gefühllose, borkige Zunge, Schluckstörungen, nicht passende Zahnprothesen, Soor
  • Verstopfung, Nausea, Sättigungsgefühl, ausgeprägtes Völlegefühl
  • Stoffwechselstörungen wie Hyperkalzämie oder Hyponatriämie, signifikanter Eiweißverlust. Bei Katabolismus kann die Nahrung nicht mehr in Muskel- und Fettmasse ungewandelt werden: Anabole Stoffwechsellage.
  • Gerüche durch Wunden, Inkontinenz, unangenehme Gerüche in der Umgebung
  • Nahrungsangebot: Stark riechendes, fantasieloses, nicht gesalzenes, nicht dem Geschmack des Patienten entsprechendes „Platsch-Platsch-Essen„ (Ausdruck von Dr. Rapin, Genf) in großen Portionen, nur zu bestimmten Zeiten angeboten,
  • Durch Geschmacksveränderungen bzw. durch Verlust des Geschmacksempfindens
  • Psychologische Faktoren: Sorgen, Isolation, Depression, Abneigung gegen das Essen, Sich-nicht-füttern-lassen-Wollen, Angst vor Erbrechen und Übelkeit, Angst vor dem Sterben, Nicht-los-lassen-Können, nicht wohlfühlen
  • Medikamentennebenwirkungen wie Hepatomegalie, Aszites, Mundtrockenheit

Nicht medikamentöse Therapie

  • Gute Lagerung beim Essen: Solange wie möglich im Sessel, sonst im Bett sitzend, Seitenlagerung,
  • Einen Aperitif anbieten (fördert geselliges Beisammensein, führt Kalorien zu und wirkt appetitanregend)
  • Richtige Mahlzeiten:
  • Öfter, kleine Portionen, appetitlich präsentieren
  • Den Wünschen des Patienten entsprechend (hat Vorrang vor dem Nährwert), selbst wenn sie seltsam erscheinen (Bier mit Zucker, Lachs in der Nacht) und in Gesellschaft
  • Lieblingsspeise von zuhause bringen lassen
  • Achten auf Temperatur, Konsistenz, Säuregehalt, Speichelkonsistenz (weglassen von Milch bei zähem Speichel)
  • Dem Kau- und Schluckvermögen angepasst.
  • Weiches fruchtiges Speiseeis, Bier, Milch, Suppen sind durchaus nährstoff- und kalorienreich
  • Säuglingskost, Gemüsepüree
  • Das Frühstück wird oft dankbar angenommen, selbst wenn der Patient sonst den ganzen Tag nicht isst
  • Diätassistentin einschalten und Kreativität walten lassen
  • Geruch: ausreichend lüften, geeignetes Verbandmaterial benützen (Aktivkohle wirkt geruchsbindend), gründliche Pflege mit gut riechenden Mitteln, Aromatherapie, …
  • Bei Verlust des Geschmackempfindens kann ein Versuch mit Zink-Spurenelementen eine Verbesserung bringen.
  • Mundpflege
  • Gespräche mit allen Beteiligten führen: Patient, Angehörige, Pflegepersonen, ehrenamtliche Helfer: Essen und Trinken sind zwar sehr wichtig. Wenn der Patient zur Nahrungsaufnahme nicht fähig ist, erreichen wir mit Drängen nur das Gegenteil, d.h. Übelkeit und Erbrechen. Im Gespräch soll geklärt werden: Was will der Patient? Ist eine Ernährungstherapie in seinem Sinn? Hat er Hunger? Für wen ist es wichtig, dass der Patient isst? Warum wird dies gewünscht? Was ist der Nutzen und welches Risiko erwarten wir für diesen Patienten? Wann stellt sich die Ernährungsfrage im Verlauf der Erkrankung? Welche Prognose kann gestellt werden? Was bedeutet die Appetitlosigkeit für den Patienten, für die Angehörigen, für das Personal? Wie erlebt der Patient die Appetitlosigkeit, die Körperbildänderung? Ist es eine Bedrohung, eine Belastung, Verlust an Lebensqualität?

Medikamentöse Therapie

  • Auf Wunsch des Patienten kann ein Versuch mit Dexamethason stattfinden: Dexamethason hat eine anerkannt appetitanregende Wirkung.
  • Entsprechende Schmerztherapie bzw. kausale Therapie, wenn möglich.
  • Eine Schmerztherapie 30 Minuten vor dem Essen nach Radiotherapie im HNO-Bereich, bei bewegungsabhängigen Schmerzen kann die Einnahme der Mahlzeiten unterstützen.
  • Progestine stimuliert den Appetit ungefähr nach einer Woche und führt zur Gewichtszunahme, hat aber keinen Einfluss auf die Muskelmasse.
  • Prokinetika helfen bei Appetitlosigkeit durch Völlegefühl u. chronische Nausea.
  • Studien haben ein therapeutisches Potenzial der Omega-3-Fettsäuren bewiesen. Sie führen zum Gewichtsanstieg bei Krebspatienten und dadurch zur Verbesserung der Körperbildwahrnehmung. Fischölkapseln werden aber schlecht vertragen und zeigen keinen Vorteil.
  • Adenosin-Trisphosphat könnte einen positiven Effekt haben. Studien sind derzeit im Gang.
  • Das neu entdeckte Hormon Ghrelin, das die Wachstumshormonrezeptoren stimuliert, scheint den Appetit und die gastrointestinale Motilität positiv zu beeinflussen.

Eine einmal begonnene parenterale oder Sonden-Ernährung kann auch wieder beendet werden. Eine gelegte PEG-Sonde oder ein zentraler Venenzugang zur Medikamentengabe müssen nicht zur Ernährung und Hydratation benutzt werden. Vor jeder Verabreichung von Nahrung muss der Patient gefragt werden, ob er damit einverstanden ist.Dysphagie – Schluckstörung

Normalerweise findet das Schlucken in zwei Etappen statt.

Erste Etappe: Bewusstes Hinunterschlucken der Nahrung.

Zweite Etappe: Unbewusster peristaltischer Ösophagusreflex.

Die Patienten klagen

  • dass sie nur winzige Mengen schlucken können,
  • dass sie häufig auch Schmerzen, Globusgefühl oder Sodbrennen beim Schlucken spüren
  • dass sie große Angst vor dem Schlucken und zusätzlich Angst haben, zu ersticken: „Es bleibt mir im Hals stecken“.
  • dass sie sozial isoliert sind: „Ich bin ein armer Schlucker“.

Die häufigste Komplikation einer neurologisch bedingten Schluckstörung ist die Aspirationspneumonie. Ein Schluckversuch kann manchmal Klarheit über die Dysphagieursache bringen: Wird flüssige Nahrung besser geschluckt als feste, dann dürfte eine mechanische Ursache vorhanden sein. Wird ein Hustenreiz beim Schlucken ausgelöst, könnte eine Fistel die Ursache sein.

In der ersten Etappe

Wichtig: Gründliche Mundinspektion!

Ursachen:

HNO-Infektion wie Candidose

  • HNO-Krebs: Tumorgewebe kann die Nerven komprimieren, die an dieser Etappe des Schluckaktes aktiv beteiligt sind
  • ALS- Erkrankung (Amyotrophe Lateralsklerose)

Therapie

  • Bei Tumormasse
  • Die Strahlentherapie kann eine Nervenkompression vermindern. Das Risiko der Strahlentherapie ist eine post-Strahlentherapiefibrose. Glukokortikoidgabe: Prednison

Auf jeden Fall:

  • Ausgezeichnete Mundpflege
  • Zuhören und begleiten.
  • Weiche, verflüssigte Nahrung kann manchmal leichter geschluckt werden, nachdem der Patient ein Glas Mineralwasser, Limonade oder warmes Wasser mit einem Esslöffel Honig getrunken hat.
  • Das Trinken mit einem Strohhalm verhindert die Reklination des Kopfes.
  • Vermeiden von scharfem, hartem und trockenem Essen.
  • Eindicken von Speisen, Eis, Schlagobers angereicherte Nahrung werden oft gern angenommen.
  • Sehr wichtig: Die Speisen müssen eine gleichmäßige Konsistenz haben, z. B. sind klare Suppen mit Einlagen unbedingt zu vermeiden.
  • Von größter Bedeutung ist die Körperhaltung während der Nahrungsaufnahme und Medikamentengabe, um Luft-Schlucken zu vermeiden und nach den Mahlzeiten, um einem Reflux vorzubeugen.

In der zweiten Etappe

Ursachen

Progressive Ösophagusverengung durch einen Tumor oder Metastasen und als Folge mehr oder weniger großer Rückstau von Speisen. Die Ätiologie ist meistens bekannt. Ein Erkenntnisgewinn aus Zusatzuntersuchungen ist meist sehr gering, manchmal sogar gleich null.

Therapie

  • Anticholinergika wie Metoclopramid und Domperidon fördern die Motilität und sind wirksam gegen übermäßigen Speichelfluss und starken Rückstau.
  • Amitriptylin, Haloperidol und Scopolamin wirken gegen den übermäßigen Speichelfluss.
  • Glukokortikoid: Diese Substanz kann den Tumordruck vermindern, wirkt appetitanregend und erzeugt ein Gefühl des Wohlbefindens. Die Dauer der Wirkung ist fraglich. Ein Therapieversuch kann über fünf Tage erfolgen. Dann muss eine Re-Evaluation stattfinden.
  • Strahlentherapie, falls der Patient noch nicht die maximale Dosis erhalten hat.
  • Ernährungssonde: diese Maßnahme erscheint bei den meist sehr kurzfristigen Prognosen wenig sinnvoll, da sie auf den Patienten belastend wirkt. Nur auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten, nicht auf Wunsch der Angehörigen!
  • Bougieren (Dehnen) nach Nutzen-Risiko-Analyse
  • Eine Gastrostomie sollte bei HNO-Krebs in Betracht gezogen werden, wenn der allgemeine Zustand gut ist und die Prognose längerfristig erscheint. Der Patient kann die ausgewogen zusammengestellte Nahrung selbstständig zu sich nehmen, zu Hause betreut werden und seinen Aktivitäten nachgehen. Er kann duschen oder baden, anschließend wird der Verband gewechselt. Die Medikamentengabe ist ebenfalls vereinfacht. Komplikationen sind kaum zu erwarten. Die Setzung der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) kann unter Lokalanästhesie stattfinden. Die Schwierigkeit liegt eher darin, den richtigen Zeitpunkt zu wählen. Solange es dem Patienten relativ gut geht, ist er meistens nicht bereit, sich eine Sonde legen zu lassen. Ist der allgemeine Zustand schon deutlich angegriffen, stellt sich die Frage der Sinnhaftigkeit. Das Bougieren und die Gastrostomie bedeuten trotz allem eine große körperliche und seelische Belastung für den Patienten. In beiden Fällen muss der Patient voll informiert werden, und es muss mit ihm eingehend überlegt werden: Was erwarten wir für den Patienten von dieser Behandlung? Was erwartet er? Welche Lebensqualität wird angeboten? Diese Entscheidung muss mit jedem Patienten immer wieder neu getroffen werden.

Neuromuskuläre Störungen: wenn das IX. oder X. Hirnnervenpaar betroffen sind, sind die peristaltischen Bewegungen gestört. Die Dysphagie ist nicht so progressiv und meistens nicht vollständig. Man kann öfter kleine Mahlzeiten anbieten und nach der richtigen Konsistenz der Nahrung suchen. Das erfordert sehr viel Geduld, eine gute Beobachtung und einfühlsame Begleitung.

Mundpflege

Ein Beispiel für individuelle Pflege ist die Mundpflege. Der Mundzustand bedarf der täglichen Einschätzung. Eine Pilzerkrankung kann sich heimtückisch installieren, die häufig durch Medikamentengabe (Kortikoide, Antibiotika, Strahlen- oder Chemotherapie, …) und Vitaminmangel bedingt ist.

Ursachen

  • Opioidtherapie, Nebenwirkungen von Chemotherapie oder Strahlentherapie
  • Nebenwirkungen von anticholinerg wirkenden Medikamenten wie Antidepressiva, Neuroleptika
  • Exsikkose, Infektionen, Soor

Ziel einer guten Mundpflege

Ziel ist, nicht nur unangenehme Empfindungen (vermindertes, schlechtes oder trockenes Mundgefühl) zu beseitigen, sondern auch Entzündungen und Ulzerationen in der Mundhöhle zu vermeiden, die sehr schmerzhaft werden können. Dabei darf nicht vergessen werden, dass der Mund eine sehr intime Zone ist.

Es bedarf einer guten Patientenschulung, um die Wichtigkeit der regelmäßigen Einschätzung und Pflege des Mundes zu verdeutlichen. Für die Entwicklung einer Pilzinfektion sind eine Änderung des Oberflächenmilieus, des inneren Milieus und eine verminderte Abwehrbereitschaft von besonderer Bedeutung.

Mundtrockenheit wird häufig bei Patienten in der Terminalphase zum Problem. Entscheidend bei der Mundpflege und Befeuchtung der Mundschleimhaut ist mehr als die verwendete Lösung ihre Häufigkeit und Regelmäßigkeit. Alles soll unternommen werden, was das Essen, Trinken oder Schlucken erleichtert. Ein gesunder Mund erlaubt es mehr als 90 Prozent der Patienten, bis zum Tag ihres Todes zu essen und zu trinken.

Durchführung

Deshalb sollten wir versuchen, wohlschmeckende, erfrischende und entzündungshemmende, dem Patienten bekannte Getränke zur Mundpflege anzubieten. Glycerin-Zitronenstäbchen sind säurehältig und alkoholische Mundspülungen können eine Reizung der Mundschleimhaut verstärken (Feichtinger, 2006). Chlorhexidin soll nicht mit bestimmten Komponenten von Zahnpasten verwendet werden. Deshalb sollte eine Spülung mit Chlorhexidin frühestens 30 Minuten nach dem Zähneputzen stattfinden. Chlorhexidin hat zwei große Nebenwirkungen: Geschmackstörung und Verfärbung.

  • Dazu gehört das Mundspülen oder Auswischen mit Tee wie Salbei und Blutwurz (wirken desinfizierend, aber leider auch sekretionshemmend und austrocknend), Pfefferminze, Kamille, Cola u. ä. (der Kreativität ist keine Grenze gesetzt).
  • Häufig können Fruchtsaft- oder Honigeiswürfel, gefrorene Fruchtstücke, vorzugsweise Ananas (durch die Ananassäure wird die Zunge gereinigt), oder auch Zitrone (der Anblick und Geruch von Zitronen führt oft schon zur Speichelsekretion), Orange oder saure Drops verwendet werden. Sie fördern die Speichelproduktion und bewirken eine gute Mundbefeuchtung und angenehme Kühlung.
  • Ein kleines Stück Butter, Olivenöl oder Naturjoghurt mehrmals pro Tag auf die Zunge gelegt, hilft gegen Beläge. Das Öl von Vitamin E Kapseln einfach auf der Mundschleimhaut verteilen.
  • Vielleicht nicht so angenehm, aber dafür sehr wirksam bei belegter Zunge sind Vit C-Brausetabletten oder Backpulver (ein Bruchstück auf der Zunge zergehen lassen und dann ausspülen, bzw. mit einer weichen Zahnbürste vorsichtig reinigen).
  • Bei wahrnehmungsgestörten Patienten kann man die Eisstückchen in eine Mullkompresse wickeln und so verhindern, dass sich die Patienten verschlucken. Außerdem wird durch Reibung der Kompresse auf der Zunge eine Reinigung der Mundhöhle durch den Patienten selbst möglich. Polygon Schwab sind sehr weich und sehr gut und unterstützen die Mundpflege.
  • Auf gute Luftfeuchtigkeit achten
  • Mundtrockenheit ist nicht nur unangenehm, sondern sie verhindert die Kommunikation, die Nahrungsaufnahme und Zahnprothesen können in der Folge verletzend werden.
  • Die Lippen sollten regelmäßig eingecremt werden (Vaseline, Labello, …).
  • Insgesamt gute Erfahrungen, um der Mundtrockenheit auch in der Terminalphase entgegenzuwirken, gibt es mit dem Einsatz von Kunststoff-Pipetten oder Spritzen. Mit ihrer Hilfe kann Tee in Abständen, je nach Bedarf des Patienten tropfenweise verabreicht werden. Orale Applikationsform mit Hilfe einer Pipette ist auch bei der Medikamentengabe gut anwendbar. Dies ist vor allem für Angehörige eine Hilfe, die oft froh sind, wenn sie für den Patienten noch etwas tun können. Die mit der Pipette applizierten Mengen sind so gering, dass praktisch keine Aspirationsgefahr besteht. Auf diese Weise werden die Angehörigen in die Pflege integriert und so ihr Gefühl der Hilflosigkeit gemindert.
  • Mir ist in der Betreuung von Sterbenden ohne Infusionen etwas besonders aufgefallen: die Angehörigen haben dem Sterbenden meist mit viel Mitgefühl den Mund befeuchtet oder etwas Flüssigkeit verabreicht. Sie waren mit einer besonderen Intensität anwesend, weil sie sich nicht fehl am Platz, sondern wichtig und gebraucht fühlten. Sie waren dem Patienten nahe. Unterstützt durch die fachkundige Präsenz von Pflegenden und Ärzten konnten sie Verantwortung für einen ihnen nahestehenden Menschen übernehmen.

Therapie

Zur Verfügung stehen unter anderem:

Synthetischer Speichel auf Basis von Mucin. Dieser darf nicht muslimischen Patienten angeboten werden, da es zum Teil aus Schweinemukosa gewonnen wird (Feichtner, 2006).

  • Bei schmerzhafter Mundpfl ege – Tetracain HCl, Benzydamin, Cholinsalicylat oder Lidocain HCl, Teebaumöl, Myrrhe Tinktur
  • Bei Mikrobenbefall – Antibiotika
  • Bei Mykose, die bei 75 % der Patienten vorhanden ist und sehr häufig übersehen wird, wenn sie nicht mit den klassischen weißen Plaques einhergeht: Antimykotika wie Nystatin (Nystatin wird durch Chlorhexidin unwirksam), Amphotericin-B, Griseofulvin micr., Miconazol oder Clotrimazol lokal
  • Bei Aphten – Betamethason-Pastillen
  • Bei Mundulcus – Hydrokortison
  • Bei Mundgeruch/Halitosis: Pfefferminze; Produkte die, Metronidazol enthalten, zum Mundspülen verwenden. Künstliche Gebisse müssen regelmäßig gereinigt werden, entweder in 0,1 %igem Hexidin oder in zur Hälfte verdünntem, im Haushalt verwendetem Bleichmittel. Danach sehr gut spülen. Mundgeruch kann zu Isolation führen
  • Mukositis durch Viren: Aciclovir.

Fazit

Die sorgfältige Beachtung von Appetitmangel/Anorexie, Mundpflege und Schluckstörungen stellen in der Palliativpflege wesentliche Eckpfeiler für den Patientenkomfort dar und sollten von der Pflege entsprechend wahrgenommen werden.

aus: Monique Weissenberger-Leduc: Handbuch der Palliativpflege, Springer WienNewYork 2008, 4. Auflage. Mit freundlicher Genehmigung der Autorin

Abb. 1: Protokolle der Palliativstation in CESCO, Genf
GewebestrukturUntersuchungsweiseNormaler Zustand
Speichel Mit einem Zungenspatel, unter der Zunge • Ist der Speichel wässrig, fließt er • Ist der Speichel schleimig, fließt er nicht • Kein Speichel: der Zungenspatel bleibt trocken wässrig, klar pH 6,8 bis 7,4
Lippen Inspizieren und tasten weich, sanft, glatt und feucht
Zahnfleisch Inspizieren und sanft mit dem Zungenspatel drücken rosa und weich
Abb. 2
GewebestrukturUntersuchungsweiseNormaler Zustand
Zungenpapillen und Zahnfleisch zwischen den Zähnen Inspizieren und sanft mit dem Zungenspatel drücken zugespitzt, dünn und rosa
Zunge Farbe und Erscheinungsbild: sanft reiben (Belag?) rosa, leicht rau, feucht und ohne Belag
Schleimhaut im Bereich von • Wange, Zungengrund • Gaumen Schlund Gewebestruktur beobachten rosa, feucht, ohne Belag oder Verletzung
Zähne untersuchen und dann bürsten. Wenn nötig Zahnseide benützen. Blutungen beobachten gut sitzend und ohne Beläge
Zahnprothese auf Sitz und Sauberkeit untersuchen darf nicht verletzend sein

DDr. Mag. Monique Weissenberger-Leduc, Wien, ProCare

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