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Der Bruch der Normalität sowie der damit einhergehende Stress von Klient und Umwelt sind der Regelanlass für Pflege von Menschen mit Demenz.
 
Pflege 18. November 2008

Ein Versuch der Anpassung

Pflegerischer Auftrag in der Arbeit mit Menschen mit Demenz, die herausforderndes Verhalten zeigen

Um die Bewältigung des Alltags und dem Streben nach Wohlbefinden herum gruppieren sich Aufgaben, Ziele und Maßnahmen. Dies kommt der Beschreibung der pflegerischen Arbeit mit Menschen mit Demenz besonders nahe, da die Kompetenz zur Bewältigung des Alltags und damit Verhalten und Erleben aufgrund kognitiver Beeinträchtigung besonders betroffen sind: Die Person kann sich der Umgebung nicht mehr anpassen, die Aufrechterhaltung eines stabilen Selbstwertgefühls ist aufgrund mangelnder Wechselseitigkeit in den alltäglichen Rollen gefährdet und berührt das Wohlbefinden nachhaltig. Dies wiederum beeinflusst psychisches und soziales Funktionieren (Depressivität, Formen herausfordernden Verhaltens) und erfordert in der Regel Begleitung bei existenziellen Erfahrungen.

Das wichtigste „Arbeitsinstrument“ bei der Bewältigung des Alltags und beim Streben nach Wohlbefinden ist die Beziehung in der Pflege. Professionelle Beziehung erfordert Reflexion und damit Distanz, nicht aber emotionale Ferne: Nur aus der Distanz erwächst eine hilfreiche Nähe, die weder verstrickt ist in unbewusste Beziehungsangebote des Klienten (Kollusionen) noch die Beziehung missbraucht zur Stillung eigener Bindungs- und Akzeptanzbedürfnisse. Reflexion nimmt zugleich eine Schutzfunktion für Pflegende und Klienten wahr und hat das Ineinander von klinisch-fachlichen, moralisch-ethischen und situativen Problemfeldern zum Gegenstand.

Situativer Ansatz

Brücken bauen - Übergänge schaffen

Für die Arbeitsorientierung und Selbstorganisation in der professionellen Begleitung in Pflegesituationen ist die Qualität der Interaktion und Kommunikation mit den Klienten maßgeblich. Die Gestaltung beider erfordert zugleich eine hohe Strukturiertheit (Assessment, Planung, Evaluation) und eine ausgeprägte Situationsoffenheit für den Augenblick. Die fachliche Kompetenz besteht nicht zuletzt darin, diesen nicht auflösbaren Spannungsbogen zu akzeptieren und zu reflektieren. Pflegeanlässe sind dadurch gekennzeichnet, dass der Klient, seine Angehörigen oder seine Umgebung die Alltagssituation ohne Unterstützung nicht mehr bewältigen können. Der Bruch der Normalität sowie der damit einhergehende Stress von Klient und Umwelt sind der Regelanlass für Pflege von Menschen mit Demenz.

Im Rahmen dementieller Erkrankungen verliert sich die Fähigkeit, mit anderen eine gemeinsame Wirklichkeit herzustellen und mit anderen in einer gemeinsamen Lebenswelt mit angeglichenen Deutungs-, Wert- und Ausdrucksmustern zu interagieren. Da die vorausgesetzten Ressourcen von Sprache und Kultur teilweise oder vollständig versagen, kommt es zu einem unterschiedlichen Situationsverständnis und damit zu sich in Interaktionen wechselseitig nicht ergänzenden Handlungsfolgen: Die wesentlichen Unterscheidungen zwischen Schein und Sein, Trivialität und Bedeutung, Nebensächlichkeiten und Wesentlichem stimmen nicht mehr überein.

Menschen mit Demenz können sich ihrer Umgebung nicht mehr anpassen; vielmehr müssen Pflegende und Betreuende versuchen, sich Menschen mit Demenz anzupassen. Die Verhaltenserwartungen an ein erwachsenes Gegenüber beizubehalten (Prinzip des personalen Gegenübers) und zugleich einzuschränken (Prinzip der umgekehrten Anpassung) erfordert eine präzise Differenzierung und eine Reflexion der hier entstehenden Übertragungsgefühle und Widerstände - insbesondere der Neigung, Menschen mit Demenz Absicht, Strategien etc. zu unterstellen. Zudem leben Pflegende nicht in der Lebenswelt von Menschen mit Demenz, sondern müssen berufliches Regelwissen und gesetzliche sowie betriebliche Anforderungen in dieser Lebenswelt möglichst individuell berücksichtigen und dies mit den oft rigiden Vorgaben seitens der Träger bezüglich Ablauf und Ergebnis vereinbaren.

Interventionen zielen darauf ab, Übergänge, an denen Zustände von Klienten in Situationen des Alltags beeinflussbar oder veränderbar sind, so zu gestalten, dass ein Höchstmaß an physischem und psychischen Funktionieren wiederhergestellt und unterstützt wird. Pflegende unterstützen demnach die Anstrengungen der Betroffenen, „einen Alltag aufrechtzuerhalten, der eine möglichst weitgehende Integritätssicherung ihrer Person ermöglicht.“ Beispiel: Wird konsequent darauf geachtet, beim Mittagessen nicht alle Komponenten gleichzeitig, sondern nacheinander mit deutlichen Hinweisreizen zu präsentieren, ist Frau Funke in der Lage, ihre Mahlzeit eigenständig einzunehmen. Wird bei der Grundpflege von Herrn Deuter eine genaue Reihenfolge im Ablauf nebst einer genauen Abstimmung der Signalebenen von Pflegekraft und Klient nicht beachtet, reagiert dieser mit Abwehrverhalten und verliert an Selbstpflegekompetenz.

Pflegende teilen bei diesen Klärungen mit anderen Gesundheitsberufen den Grundgedanken der „fully functioning person“, nehmen aber genauso den Sinn für und das Verständnis von Realität und Normalität des Klienten wahr. Qualität zeigt sich daran, wie zwischen der Realität des Klienten und seiner Umgebung Brücken gebaut werden durch Anerkennen und/oder Grenzen setzen, Verhandeln und/oder Entscheiden, Zusammenarbeit und/oder stellvertretendes Handeln. Als Ziel ist die Idee der Lebensqualität maßgeblich.

Die Unbegrenztheit von Pflege

Pflegerische Situationen sind Teil des Alltags und - im stationären Setting und für pflegende Angehörige - in der Regel nicht zeitlich und örtlich begrenzt wie therapeutische Situationen. Alltag wird zum Teil organisiert, organisiert sich teilweise selbst, ist täglich von unvorhersehbaren Einflüssen geprägt. Die Unterscheidung von Pflege und Therapie macht sich demnach an logischen Merkmalen unterschiedlicher Situationen fest und schließt nicht aus, dass einzelne Situationen im Alltag therapeutischen Charakter erhalten können. Das Handeln und Intervenieren im Alltag folgt damit einer grundsätzlich anderen Logik als das Handeln und Intervenieren unter laborhaften, „bühnenartigen“ Bedingungen. Konkret: Bewusst, reflektiert und geplant singt eine Pflegekraft mit einem Bewohner während der morgendlichen Pflege. Sie tut dies in der Absicht, ein stressfreies, möglichst förderndes Kontaktmilieu herzustellen, um eine Situation des Alltags zusammen mit dem Bewohner zu bewältigen. Ihr Ziel ist nicht, anhand von Klängen und Liedern verborgene Lebensthemen wachzurufen und zu bearbeiten. Die Bewältigung von Situationen erfolgt im professionellen Rahmen bewusst und reflektiert mit dem Ziel, Alltag auf eine Art und Weise gestaltbar und veränderbar zu machen, die in der „normalen Welt“ nicht zur Verfügung steht.

Autonomie und Bindung

Pflegende bewegen sich in der psychiatrischen Pflege immer in einer Dialektik von Freiheit und Abhängigkeit, Autonomie und Bindung: Je abhängiger der Klient wird, desto wichtiger werden Bindungsthemen und desto präziser sind die Ebenen wahrzunehmen und zu gestalten, auf denen der Klient seine Autonomie zur Geltung bringen kann. Umgekehrt gilt, dass die Wahrnehmung dieser Räume von Autonomie seitens des Klienten von der Qualität der Bindung abhängt, welche die Nutzung dieses Raumes überhaupt erst ermöglicht. Mit der Steigerung der Pflegeabhängigkeit wächst die Verantwortung der Pflegenden, Autonomie fördernde Rahmenbedingungen in der therapeutischen Pflegebeziehung zu schaffen.

Andererseits im Falle schwerer Demenz erfordert die Erfahrung zunehmender existenzieller Abhängigkeit, diese als legitime Grunddimension menschlichen Lebens anzuerkennen und damit das Zulassen zunehmender Abhängigkeit in sicherer Geborgenheit ohne Autonomie anstrebende Nötigungen als gleichgewichtiges Grundziel pflegerischen Handelns zu benennen.

Anerkennung von Autonomie und Abhängigkeit ist in der Regel verbunden mit einer Reflexion von Macht in der Pflege und der bewussten Anstrengung, auf die Ausübung derselben zu verzichten. Dies kann auch bedeuten für einen Rahmen guter Abhängigkeit zu sorgen, auf das „Dazwischengehen“ zu verzichten und skurril anmutende Verhaltensweisen zuzulassen.

Die Balance von Freiräumen und Grenzen bedarf gründlicher fachlicher und ethischer Reflexion. Hierbei gilt es, Situationen und Personen zu beobachten und die Möglichkeiten und Grenzen der Person möglichst genau zu bestimmen und zu beachten. Da Pflegende immer wieder z.B. beim Zulassen von Risiken, in schwierige ethische Dilemmata geraten, sind Pflegende auf Unterstützung durch Leitung und externe Begleitung angewiesen. Bei diesem wie auch bei anderen Spannungsbögen besteht die Aufgabe von Leitungen und Fachabteilungen darin, nicht nur Standards und Leitlinien zu „verordnen“, sondern dieselben mit den Pflegenden gemeinsam zu entwickeln, deren Implementierung im Alltag eng zu begleiten und den Spagat zwischen gesellschaftlichen Anforderungen, beruflichen Erfordernissen, institutionellen Vorgaben, betrieblichen Möglichkeiten und den individuellen Bedürfnislagen konkret zu verhandeln.

Pflegende unterstützen Klienten, bei diesen Übergängen und Brücken nach Möglichkeit die gesunden Anteile, die im Alltag greifbar sind, im Sinne der „fully functioning person“ zu leben. Der pflegerische Auftrag ist das Zusammenleben/-sein mit dem Klienten im Alltag mit dem Ziel, die Verbindung zwischen den krankheitsbedingten Zuständen und dem gesunden Leben bzw. einer genauer zu beschreibenden Lebensqualität wiederherzustellen.

Erleben: Subjektive Wirklichkeit eines Lebens mit Demenz

Pflege befasst sich mit den menschlichen Erfahrungen, Bedürfnissen und Reaktionen im Zusammenhang mit Lebens- und Sterbensprozessen, Lebensereignissen und Gesundheitsproblemen. Ausgangs- und Endpunkt pflegerischer Betrachtungen sind nicht nur die objektiven Zustände sondern die damit einhergehende Qualität des Erfahrens und Erlebens der Klienten (modus). Ziel pflegerischer Interaktion ist demnach vor allem das subjektive Wohlergehen der Klienten sowie deren Angehörigen mit oder ohne diese Verhaltensformen. Entsprechend sind relevante pflegerische Fragestellungen:

  • Wie wirken sich Krankheiten auf den Alltag aus, welche Formen von Abhängigkeit zeichnen sich ab?
  • Wie erleben die Klienten und deren Familien die Krankheiten und die sich daraus ergebenden Abhängigkeiten?
  • Was wünschen sich die Beteiligten als Ergebnis des Pflegeprozesses?
  • Wie deuten sie ihre Situation, die Krankheiten, das Verhalten und was sind die subjektiven Krankheitsauffassungen, sowohl der Klienten wie auch der Familie? („Womit habe ich das verdient?“)
  • Welche „Regelkreise“ (Interpunktionen/Watzlawick) und soziale Regeln gehen damit einher?
  • Welche gesunde Anteile können unterstützet werden?
  • Der Umstand, dass der Klient nicht mehr reden kann und schweigt, impliziert den pflegerischen Auftrag: Wie drückt der Klient sich denn aus, in welchen Situationen, mit welchen Signalen, welcher Intensität, und was beobachtet der Pflegende bei dieser Gelegenheit bei anderen Klienten, bei sich, bei den Kollegen?

 

Die Art und Weise von Planung und Durchführung ist von entscheidender Bedeutung für das Erleben und das subjektive Wohlergehen der Klienten. In diesem Verständnis sind der Modus pflegerischer Handlungen und die Maßnahmen selbst von gleichwertiger Bedeutung und im Feld psychiatrischer Pflege auf das engste miteinander verwoben. Gerade im Umgang mit Verhalten, das andere als störend bewerten, sind Modus und Stil von Kontakt die eigentliche Intervention. Daher kommen Fragen zur Einstellung und Haltung in der pflegerischen Beziehung entscheidende Bedeutung zu.

Pflegekultur und Wahrnehmung des pflegerischen Auftrages

Auffassungen zu und Beschreibungen von Themen in Pflegeanlässen hängen von der Interaktion zwischen Pflegenden und Klienten innerhalb eines spezifischen Kontextes ab, der Erwartungen und Wahrnehmungen bestimmt, klassifizierende Beschreibungen notwendig macht und damit soziale „Positionierungen“ vornimmt. Pflegeprobleme oder –themen sind damit immer Konstrukte, an denen Pflegende und Klienten und der beide betreffende Systemkontext mitwirken und damit sowohl „erschaffen“ als auch „gefunden“ werden.

Pflegerische Ziele in der Gestaltung von Alltag und Alltagssituationen sind von der unmittelbaren Situation der Beteiligten, dem weiteren (sozialen, rechtlichen, fachlichen, finanziellen) Kontext der Situation, den Wahrnehmungsgewohnheiten der Beteiligten, den inneren Bildern von und inneren Dialogen mit Klienten, von der Vorstellung und Wahrnehmung des Sinns der beruflichen Aufgabe sowohl beim Einzelnen wie auch im Team und dem institutionellen Setting geprägt. Nicht zuletzt sind es die oft nicht reflektierten, aus Übertragungen stammenden Vorstellungen von Normalität und Alltag, die Rolle und Auftrag pflegerischen Handelns maßgeblich bestimmen. Ziele und Maßnahmen werden damit immer in einer komplexen sozialen Situation konstruiert und lassen sich nicht unabhängig von dieser vorgeben oder nachvollziehen.

Interventionen

Grundsätzlich können die Ziele die Veränderung des Klienten (z.B. seines Verhaltens) und der Angehörigen oder die Veränderung der bei Pflegenden und Angehörigen vorliegenden subjektiven Deutungen des Klienten und seines Verhaltens oder eine Kombination von beiden beinhalten. Die Klärung, Veränderung und das Aushalten von Situationen und dem in diesen vorkommenden Verhalten von Klienten bedarf konkret:

  • Einer möglichst präzisen Beschreibung des Verhaltens ohne es zunächst zu werten, zu interpretieren oder zu erklären.
  • Eines möglichst ganzheitlichen Rahmens, innerhalb dessen Verhalten nicht isoliert, sondern im Kontext weiterer Informationen über Klient und Umfeld betrachtet wird.
  • Eines Bemühens, das Verhalten aus mehreren Perspektiven, besonders aber aus der Perspektive des Klienten selbst zu verstehen und Verstehenshypothesen aufzustellen.
  • Eines strukturierten Rahmens, psychosoziale, umgebungs- und umfeldbezogene, organisatorische, medizinische Maßnahmen zu planen und durchzuführen.
  • Einer systematischen Reflexion von Prozess und Ergebnis in Hinblick auf die gesetzten Ziele.

Psychische Erkrankungen, auch im hohen Lebensalter, gehen einher mit einer hohen Komplexität und äußern sich im Alltag in sehr unterschiedlichen, nicht einheitlichen und vorhersehbaren Zustandsbildern. Jedes Verhalten in Situationen ist als „Einzelfall“ zu betrachten, der in strukturierter Weise analysiert und verstanden werden muss. Dieses Zugleich von hoher Komplexität und geringer Vorhersehbarkeit macht es für Pflegende mitunter belastend und schwer, Kontrollüberzeugungen bezüglich Sicherheit in Rolle und Aufgabe aufrechtzuerhalten. Pflegende benötigen demnach Instrumente und Methoden, Komplexität zu reduzieren, Prioritäten zu setzen und Orientierung zu schaffen. Eine Möglichkeit, diese Orientierung herzustellen ohne die Komplexität zu ignorieren, stellt die verstehende Diagnostik im Rahmen der pflegekundlichen Fallbesprechung dar. In der Fallbesprechung können vom Team verschiedene Perspektiven personen- und situationsgerecht integriert werden.

Situatives Handeln, das der Individualität der Personen in Erleben und Verhalten gerecht wird, bedeutet, dass die Person in der jeweilig konkreten Situation fokussiert wird. Funktional und problemorientiert formulierte Ziele und Maßnahmen sind einzubetten in Beziehungshandeln und in das Herstellen und Aufrechterhalten von als normal, anregend und bereichernd empfundenen, sozialen Situationen, in denen Stärkung von Subjektivität geschieht. Man isst mit den Klienten zusammen und führt nicht die Verrichtung „Essenreichen“ durch. Ein derartiger „prothetischer“ Beziehungsstil hilft in der Regel, psychosozial bedingte, von anderen als störend empfundene Verhaltensweisen zu vermeiden bzw. zu mindern.

Wichtig ist, dass professionell Pflegende ihre Prozesse, damit auch ihr Aushalten und Verweilen in „reiner Absicht“, begründen können müssen. Eben dies wird im Pflegeprozessschema verdeutlicht.

Beziehung

Hauptarbeitsmittel ist die Beziehung, an der und in der sich zeigt, was zu bearbeiten ist. Beziehung ist notwendig und unvermeidlich, um Bedürfnisse, Auffassungen und Stimmungen zu erspüren. Was immer auch das Ziel und die Maßnahme, nur durch Beziehung wird sie wirksam. Umgekehrt lassen sich alle psychischen Störungen als Beziehungsstörungen auffassen, womit die Qualität des zwischenmenschlichen Geschehens als eines der wichtigsten Mittel zur Veränderung der psychischen Störung bzw. des damit einhergehenden Leidens anzusehen ist.

Mit zunehmender Schwere der Erkrankungen, insbesondere bei kognitiven Beeinträchtigungen, wird die Pflegebeziehung zunehmend asymmetrisch, denn Klienten sind in wachsendem Maße einseitig abhängig von der unterstützenden Gegenwart einer Person, deren Anwesenheit nicht der eigenen Kontrolle unterliegt. Dennoch sind Pflegende in der Regel um Symmetrie bemüht, d.h. sie versuchen, den anderen darin zu unterstützen(„Hilfs-Ich“), als gleichgewichtiges, personales Gegenüber vorkommen zu können bzw. versuchen, die Asymmetrie human zu gestalten.

Dies gelingt dann, wenn die eigene Person als Hauptarbeitsmittel (Intervention) in der Pflege verstanden wird. Hierzu zählt die Fähigkeit und Bereitschaft, eine Ich-Du Begegnung mit Klienten auf Augenhöhe einzugehen. Immer wieder gilt es, eine Kultur der Nähe mit Distanz herzustellen und latenten Überforderungen entgegenzuwirken.

In der Arbeit mit Menschen mit Demenz haben sich folgende Eckpunkte in der Beziehungsgestaltung bewährt: Beziehung beginnt und entwickelt sich, geschieht im Rahmen einer Bezugspersonenpflege vor dem Hintergrund eines umfassenden, strukturierten Kennenlernens des Klienten. Aspekte von Erinnerungspflege (Reminiszenz), Validation und sensorischer Stimulation fließen in die Gestaltung dieser Begegnung ein. Das Kennenlernen ermöglicht, lebensgeschichtlich verankerte Abläufe und Gewohnheiten systematisch für die Tagesgestaltung zu nutzen. Äußeres Kennzeichen einer guten Beziehung mit Menschen mit Demenz ist die verlässliche, stetige Präsenz der Pflegekraft, die auf die Wiederholung bewährter Abläufe, Schlüsselsignale und Rituale achtet (Bindungscharakter). Wichtige Aspekte von Interaktion und Kommunikation betreffen – ohne einen Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben - Aufmerksamkeit und Konzentration, Geschwindigkeit und Pacing, Parallelität, Wechselseitigkeit im Aufbau des Kontaktes, Ruhe und Gelassenheit, Freundlichkeit und Lächeln, Gleichzeitigkeit der Signalebenen (Kongruenz verbaler und non-verbaler Kommunikation), führende und orientierende Gesten, einfache sprachliche Struktur (klare, warme, tiefe Tonlage), Vermeiden von Konfrontationen, keine Warum-Fragen (eher: wie, wofür, was, wer, wo), reflektiertes Zulassen, Umdeuten von erfahrenen Kränkungen. Das gemeinsame Lachen kann das Aushalten, Verweilen und Gestalten widersprüchlicher Ansprüche und belastender Situationen unterstützen, da es Distanz ohne emotionale Kühle ermöglicht.

Der Logik im Aufbau von Beziehungen entspricht es, wenn funktionalen Anliegen (Transfer, Ernährung etc) eine bewusst gestaltete Phase der Kontaktaufnahme und Kontaktgestaltung vorausgeht. Kontakt ist das In-Beziehung-Setzen von eigener Balance mit der Balance des Anderen. Erfolgreicher Kontakt zeigt sich an Parallelbewegungen, gemeinsamem Richtungssinn sowie wechselseitigem Aufbau gemeinsamer Aktionen. Die konkrete Ausgestaltung des Kontaktes findet in der pflegerischen Arbeit mit Menschen mit Demenz seinen Ausdruck in mindestens drei Zugangsweisen bzw. Beziehungsstilen, deren Balance intuitiv und reflexiv immer in jedem Einzelfall neu wiederherzustellen ist. Das emotionsunterstützende Arbeiten (z.B. Validation) gilt als Klassiker in der Arbeit mit Menschen mit Demenz, weil dies vorhandene Kompetenzen stützt und Stress vermeiden hilft. Dies reicht aber dann nicht aus, wenn eine depressive Symptomatik im Vordergrund steht oder wenn der Klient auf emotionsunterstützende Angebote aufgrund des fortgeschrittenen Krankheitsprozesses kaum oder gar nicht mehr reagieren kann.

Emotionsunterstützendes Arbeiten

Im Vordergrund des Kontaktes mit dem Klienten stehen Gefühle: Diese können stark und eindringlich sein, bedürfen eher der Beruhigung, zuweilen der Ablenkung, aber auch des Stand- und Aushaltens. Gerade bei starken Gefühlen wie Ärger und Wut wird eine Begegnung ohne ein eigenes starkes Gefühl nicht gelingen, um z.B. Grenzen zu setzen. Gefühle können auch schwach, undeutlich, verhalten auftreten. Die Arbeit besteht darin, widerzuspiegeln, was an Gefühlen wahrgenommen wird. Hier gilt es, nahe am beobachtbaren Verhalten zu bleiben und nicht Gefühle zuzuschreiben. In der Begegnung können sich die Gefühle klären, auflösen, wandeln. Typische Formen dieser Arbeit sind Reminiszenz, Validation, Resolution, Positive Personenarbeit, sensorische Arbeit.

Grenzen setzen, Tätigsein ermöglichen

Nicht jedes geäußerte Bedürfnis ist legitim, erfüllbar, nicht jedes Gefühl kann ohne Risiko für den Pflegenden und den Klienten unterstützt werden. Im Rahmen des Umgangs mit Depression ist Kollusionen, also versteckten depressiven Beziehungsangeboten, zu widerstehen. Im Interesse des Kranken ist das Bedrückende der Depression anzunehmen, allerdings ohne selbst unbedacht depressive Eigenanteile zu mobilisieren. Daher geschieht der Kontakt innerhalb möglichst bewusst gehaltener Grenzen und Rahmenbedingungen, die die Belastbarkeit des Pflegenden berücksichtigen: Kleine, konstruktive, potentiell positiv besetzte, nach Möglichkeit gemeinsam geplante und durchgeführte Aktionen.

Kontaktfunktionen

Kontaktfunktionen sind angebracht gegenüber Klienten, die weder zu sich noch zu ihrer Umwelt oder anderen Personen Kontakt haben. Ihr Selbst äußert sich präexpressiv, also symbolisch z.B. durch Wahn oder durch völligen Rückzug und Reaktionslosigkeit im Kontakt. Kontaktfunktionen bilden Versuche, Verbindungen zur Person des Pflegenden und damit zur Umwelt und zu anderen Personen herzustellen. Sobald der Kontakt hergestellt ist, wechselt die Kontaktebene ins Expressive. Damit sind natürlich andere, z.B. kognitions-orientierte (ROT), verhaltenstherapeutische und beratend-informierende Zugänge nicht ausgeschlossen.

Für das zentrale Thema der Kontaktaufnahme und Kontaktgestaltung zur Entwicklung einer pflegerischen Beziehung zu Menschen mit Demenz mit herausforderndem Verhalten erscheinen sie jedoch nachrangig, da diese Zugänge einen Grad psychischen Funktionierens voraussetzen, der bei moderater bzw. schwerer Demenz eher selten anzutreffen ist. Im Umgang mit Menschen mit leichter Demenz dagegen stehen sie im Vordergrund der Bemühungen.

Milieu

Beziehung wird unterstützt durch eine überschaubare und freundliche Umgebung. Bewegungsfreiräume und großzügig dimensionierte Gemeinschaftsflächen, Rückzugsmöglichkeiten innerhalb des Gebäudes und einen besonders angelegten, ebenerdig und direkt mit dem Wohnbereich verbundenen Garten. Diese Umgebung sollte das Altgedächtnis anregen, zum Anfassen und Mitmachen einladen, in Ausstattung und Aussehen den kulturellen und sozialen Hintergrund der Klienten berücksichtigen, verschiedene Räume mit verschiedenen Funktionen bereitstellen. Spezifische Risiken (enge, dunkle Gänge, die in Sackgassen münden, Bodenmuster und Schrägen, Unter- und Überstimulationen, Lärm, Kontrastarmut) sind zu vermeiden.

Innerhalb dieser Umgebung wird eine den individuellen Bedürfnissen der Klienten angepasste Tagesstruktur gelebt, die entweder eine fortlaufende Struktur aufweist oder Einzelne bzw. Kleingruppen fokussiert. In dieser Tagesstruktur werden Klienten vor diffusen Reizüberflutungen geschützt und zugleich erfahren sie ein angemessenes Angebot an Tätigsein und Gemeinschaft, das Depressivität und Müdigkeit entgegenwirkt.

Verhalten

Verhalten wird als Ergebnis extrinsischer (Umwelt, Mitbewohner, Pflegende) und intrinsischer Faktoren (Persönlichkeit, Biographie, Erkrankungen), oder in einer vergleichbaren Logik, als Ergebnis von Hintergrund- und Kontextfaktoren (NDB) verstanden. Ursächlich können sein Schmerzen und Unbehagen (z.B. Grimassieren), der Versuch, sich auf einem anderen Funktionsniveau anzupassen (z.B. Apathie), sowie der Versuch, sich mitzuteilen und auszudrücken (z.B. beständiges Rufen).

Diese Ursachenebenen überlappen sich in der Regel und können in den verschiedensten Kombinationen vorkommen. In jedem Fall ist von Pflegenden zu verlangen, herausforderndes Verhalten auch immer unter dem Aspekt eines Anpassungsversuchs zu betrachten, und dabei konkret den Beitrag von Pflegebeziehung und Pflegeumwelt zu dem Verhalten zu beleuchten, um einseitigen, individualisierenden Symptomzuschreibungen entgegenzuwirken. Umgekehrt bedarf es einer differenzierten Kenntnis psychiatrischer Symptome und deren Ätiologie, um den psychosozial bedingten Anteil nicht über zu bewerten und um der Gefahr zu entgehen, sich an nicht erreichbaren Zielen vergeblich abzuarbeiten.

Der Rahmen

Ein evidenzbasierter direkter Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen setzt eine umfassende Auseinandersetzung der Gesamtorganisation und aller Abteilungen mit den Themen Demenz und Depression voraus. Bezüglich der Adäquatheit von spezifischen Versorgungsformen für Menschen mit einem besonderen Krankheitsprofil der Demenz („Special Care Units“) gibt es keine einheitlichen Befunde.

Für Personen, die zusätzlich zur Demenz komplexe gesundheitsbezogene Pflegebedürfnisse haben, scheint eine stationäre Versorgungsform mit enger Durchdringung von Pflege und Betreuung angemessen zu sein. Einen adäquaten Umgang mit Menschen mit Demenz kann man nicht instrumentell-technisch erreichen wie bspw. die Einführung eines Standards zur Wundbehandlung. Die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Bereichen für Menschen mit Demenz ist eine kontinuierliche, nicht endende Managementaufgabe.

Schlussbemerkung

Eine gute Arbeit mit Menschen mit Demenz hängt ganz wesentlich vom lebendigen Interesse an den gepflegten Menschen und einem damit einhergehenden Engagement der Leitungen ab. Ohne dieses brechen fachlich begründete Initiativen sehr rasch zusammen. Der Vorbereitung von Leitungen auf das Management von Lebens- und Pflegebereichen für Menschen mit Demenz kommt damit ein sehr hoher Stellenwert zu. Qualitätsentwicklungskonzepte hierzu müssen erst entwickelt werden. Anregungen geben britische Konzepte zum nursing development und zum practice development.

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Der Bruch der Normalität sowie der damit einhergehende Stress von Klient und Umwelt sind der Regelanlass für Pflege von Menschen mit Demenz.

Gefühle können auch schwach auftreten.

PPhoto: Archiv

Normalität und Alltag verändern sich im Alter und unterscheiden sich von jenen der Pflegenden

Christian Müller-Hergl, Seminarleiter Modulare Weiterbildung Fachkraft gerontopsychiatrische Pflege und Trainer für Dementia Care Mapping am TERTIANUM ZfP, Berlingen TG, Leiter Dialogzentrum Demenz Universität Witten-Herdecke, ProCare

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