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 Hohe Kosten und intensiver Personaleinsatz erfordern einen effizienten Betriebsablauf im OP.
 
Pflege 18. November 2008

Effizientes OP-Management

Die richtigen Dinge tun und die Dinge richtig tun

In der heutigen operativ tätigen Medizin sind Operationssäle der Brennpunkt medizinischer Leistung. Hier wird der wertvollste und in jeder Hinsicht teuerste Teil der Betreuung von Patienten erbracht. Der dafür notwendige Personaleinsatz ist hier am größten, und die wenigsten Aufgaben in einem Operationssaal sind so gestaltet, dass daneben noch weitere Arbeiten erledigt werden können. Gesetzliche Auflagen in Hinblick auf Hygiene und Arbeitsplatzsicherheit verlangen teure Investitionen bei der Errichtung aber auch im Betrieb.

Einleitung

Aus den hohen Kosten und dem intensiven Personaleinsatz in einem Operationssaal ergibt sich ein immanenter Zwang, einen effizienten Betriebsablauf anzustreben. Knapper werdende finanzielle Mittel im Gesundheitssektor haben den Druck in diese Richtung weiter erhöht. Da in den USA ein Belegarztsystem dominiert, treten unter diesen Bedingungen Ärzte oft als Einzelunternehmer auf, die für ihre Patienten OP-Zeit buchen. Die daraus resultierende hohe Zahl an unterschiedlichen Partnern mit individuellen Interessen hat im amerikanischen Gesundheitssystem schon wesentlich früher beigetragen, ein OP-Management zu etablieren. Die insgesamt geringe Zahl wissenschaftlicher Arbeiten zum Thema OP-Management stammt daher fast ausschließlich aus den USA (Franklin Dexter).

Effektives und effizientes OP-Management muss also nach Peter Drucker, dem berühmten Wirtschaftswissenschaftler, beides anstreben: Die richtigen Dinge zu tun (Effektivität) und die Dinge richtig zu tun (Effizienz).

In vielen Krankenhäusern fällt die Entscheidung, OP-Management als eigene Aufgabe zu definieren im Rahmen von Veränderungsprozessen oder Krisen. Es liegt in der menschlichen Natur, dass Veränderungen Ängste und Widerstände verursachen. Etablierte Arbeitsroutinen werden in Frage gestellt, Nutznießer von unausgesprochenen, aber allgemein akzeptierten Privilegien müssen eine Einbuße ihrer Macht befürchten. Mit der Einführung eines OP-Managers tritt ein neuer Partner in den Betrieb ein, über dessen Kompetenz und Macht anfänglich keine Klarheit herrscht. OP-Management ist dabei aber nicht Ursache von Problemen, wird aber häufig so wahrgenommen. Da Veränderungsprozesse auch nicht zwingend eine lineare Entwicklung zeigen, bieten sich Rückschläge oder Fehler als Beleg für das Scheitern des Konzeptes OP-Management an. Es ist viel Überzeugungsarbeit nötig, um den Nutzen einer solchen Maßnahme in der Belegschaft eines OP-Bereiches zu verankern. Es ist dabei nicht sinnvoll, Konflikte, die mit der Einführung dieser Maßnahme auftreten, zu kalmieren. Vielmehr dienen sie als Bewährungsprobe, die zeigt, wie ernst dieser Auftrag genommen werden wird. Nur wenn Krankenhausleitung und andere übergeordnete Instanzen in vollem Umfang hinter dem OP-Management stehen, besteht überhaupt eine Chance auf Erfolg.

Rahmenbedingungen

Regeln für den Betrieb

 

Jeder Betrieb verläuft nach Regeln, unabhängig davon, ob diese schriftlich dargelegt sind, oder als Gewohnheitsrecht verstanden werden. Angesichts der Komplexität des Betriebes in einem Operationssaal sind daher Regeln von fundamentaler Bedeutung. Da gerade in der operativen Medizin manche Entscheidungen unter zeitlichem bzw. emotionalem Druck gefällt werden müssen, sind niedergeschriebene Regeln von Vorteil. Als Bezeichnung dafür hat sich der Begriff OP-Statut etabliert. Die praktische Tauglichkeit des OP-Statutes ergibt sich aus der Akzeptanz der darin enthaltenen Regeln. Es ist daher sinnvoller, mit einem kürzeren aber eingehaltenen Regelwerk zu arbeiten, als ein sehr umfangreiches OP-Statut zu besitzen, das von den Mitarbeitern ignoriert wird.

Die Kernfrage, die in einem OP-Statut festzuhalten ist, betrifft den normalen Betriebsablauf geplanter Operationen. Dazu gehört ein verbindlicher Zeitpunkt für die Erstellung eines OP-Planes für den kommenden Tag und eine detaillierte Beschreibung, wie dieser Plan Gültigkeit erlangt. Der zwingend notwendige Umfang an Informationen, die für eine Planoperation vorliegen müssen, wird hier ebenfalls definiert. In unserem OP-Statut ist festgelegt, dass alle Bestellungen der Patienten über eine Leitstelle und das hier eingeteilte Personal erfolgen müssen. Diese Regelung teilt die Verantwortung für die rechtzeitige Bestellung der Patienten einem möglichst kleinen Mitarbeiterkreis zu. Dies reduziert das Risiko von Missverständnissen, inklusive der potentiellen Verwechslung von Patienten.

Zusätzlich zur Beschreibung geplanter Operationen muss ein OP-Statut auch die Durchführung von Akutfällen beschreiben. Dazu sind der Informationsweg und der minimale Umfang verpflichtender Daten zu klären. In unserem Zentral-OP muss die Anmeldung akuter Patienten über die Leitstelle erfolgen und mit dem OP-Manager abgesprochen werden. Dies soll gewährleisten, dass beim Wechsel von der Regeldienstzeit in die Nachtdienstzeit genug Personal vorhanden ist, um den Versorgungsauftrag inklusiver weiterer Akutpunkte (z.B. akutes Abdomen, Sectio, Trauma mit prompter Versorgungsnotwendigkeit) abzuwickeln. Aus der Einstufung des Dringlichkeitsgrades durch den Operateur ergibt sich der Handlungsspielraum für das OP-Management (Abb. 1).

Der Prozentsatz und noch deutlicher das Verhältnis bei der Summe an Schnitt/Nahtminuten akuter und geplanter Eingriffe kann je nach Fach große Unterschiede zeigen. Dieser Umstand sollte bei der Erstellung des OP-Planes berücksichtigt werden (Tab. 1). Fächer mit hohem Anteil an akuten Eingriffen sollten daher nicht 100 Prozent der ihnen zur Verfügung stehenden Kapazität für Planoperationen vorsehen. Fächer mit sehr geringem Anteil an akuten Eingriffen sind gefordert, standardisierte Abläufe für häufige Eingriffe zu definieren.

In manchen OP-Bereichen bestehen große Auffassungsunterschiede darüber, welche allgemein gültigen Regeln einzuhalten sind. Dann kann der Prozess der Erstellung dieses OP-Statutes helfen, einen Diskussionsprozess über die Notwendigkeit und den Sinn von Arbeitsvorschriften durchzuführen. Dabei treten häufig Konflikte zu Tage, die sowohl fachlicher als auch persönlicher Natur sein können. Beide Formen von Konflikten schaffen Reibungsverluste im täglichen Betrieb. Im schlimmsten Falle stellen sie ein Sicherheitsrisiko für den Betrieb und Patienten dar. Es wäre daher kontraproduktiv, sie im Verborgenen zu halten. In solchen Fällen ist meist die Assistenz externer Berater zur Begleitung dieses Projektes sinnvoller, als die Übernahme eines OP-Statutes von anderen Krankenhäusern. Im Diskussionsprozess können so die Konflikte besprochen werden, und eine Lösung erreicht werden. Am Ende dieses Projektes steht die Einigung über einen geregelten Betrieb im OP-Bereich. Das OP-Statut muss schließlich von den Abteilungsleitern der im OP-Bereich tätigen Fachrichtungen und der Krankenhausleitung unterzeichnet sein, um Gültigkeit zu erlangen.

Da der Arbeitsablauf in modernen OP-Bereichen stetigem Wandel unterworfen ist, sollte das OP-Statut regelmäßig aktualisiert werden. Es empfiehlt sich, dieses Regelwerk jedem Mitarbeiter des Betriebes zugänglich zu machen. In unserem Klinikum kann es jederzeit über das hauseigene EDV-Netz eingesehen werden (Abb. 2)

Technische Voraussetzungen

Damit die für einen bestimmten Eingriff vorgesehenen Personen und das notwendige Instrumentarium zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort vorhanden ist, muss ein schriftlicher Plan erstellt werden. Erst damit sind vorbereitende Maßnahmen möglich, um den notwendigen Grad an Verbindlichkeit herzustellen. Aufgrund der zunehmenden Präsenz von Computern im Operationssaal ist es nahe liegend, Operationsprogramme in einem EDV-Programm zu erstellen, zu verteilen und zu dokumentieren. Für diesen Einsatzzweck ist eine Reihe von kommerziellen Programmen erhältlich. Die Entscheidung für einen bestimmten Anbieter sollte nur nach Konsultation mit Mitarbeitern aus Referenzkrankenhäusern erfolgen. Neben der Benutzerfreundlichkeit, Stabilität und Geschwindigkeit des Programms ist die Möglichkeit, die Leistung auszuwerten wichtig. Umfangreiche und unbefristete Serviceverträge, sowie Einschulung sind unverzichtbare Bestandteile jeder ernsthaften EDV-Lösung.

Im Klinikum Wels - Grieskirchen findet eine von der Fa. X-tention gemeinsam mit Mitarbeitern des Klinikums entwickelte EDV-Lösung Verwendung. Nach Einführung im Zentral-OP wurden seit Beginn weitere OP-Bereiche inkludiert. Die Angaben über die Leistung im Jahr 2007 beziehen sich auf jene Fächer und Bereiche, für die das ganze Jahr Daten gesammelt wurden. Dieses Programm erlaubt es, den Betriebsablauf der Operationssäle an allen EDV-Arbeitsplätzen des Krankenhauses nach persönlicher Anmeldung einzusehen (Abb. 3). Verzögerungen und Änderungen, wie akut eingeschobene Patienten sind so schnell für alle Beteiligten erkennbar. Dieses EDV-Programm erleichtert es auch, Planänderungen telephonisch zu organisieren.

Angesichts der hohen Kosten, die bei einer kommerziellen Lösung anfallen, ist die Versuchung groß, eine Eigenentwicklung zu betreiben. Der dafür benötigte Zeitaufwand wird fast immer unterschätzt. Die kommerzielle Entwicklung von EDV-Programmen wird in Mannjahren budgetiert. Auch das für die Erstellung einer entsprechenden Datenbank nötige Fachwissen aus dem Bereich Informationstechnologie kann von medizinischem Personal niemals zur Verfügung gestellt werden. So können entsprechende Projekte nur in großen Krankenhäusern abgewickelt werden, die sowohl über eine überaus kompetente EDV-Abteilung verfügen, und zugleich im medizinischen Personal Personalreserven besitzen. Kleinere Krankenhäuser sind definitiv besser beraten, eine kommerzielle Lösung anzustreben.

Berichtswesen

Tagesbericht

 

Bereits vor etwa 500 Jahren bestand unter Heinrich, dem Seefahrer die Verpflichtung, auf Schiffen ein Logbuch zu führen. Betriebe unterschiedlicher Branchen führen Journalberichte. Es ist daher verwunderlich, dass eine ähnliche Verpflichtung nicht auch für Operationsbereiche gilt. In unserer Institution besteht diese Berichtspflicht, dieser Bericht ist der Krankenhausleitung und den Leitern aller im OP-Bereich tätigen Fachabteilungen zugänglich. Daraus resultiert ein hohes Maß an Transparenz, aber auch die stetige Erinnerung, die Arbeit möglichst optimal zu erledigen. Dieser strukturierte Tagesbericht enthält Informationen über Organisation, Patienten, Personal, Material und Geräte. Der tägliche Informationsfluss an die Krankenhausleitung unterstreicht auch das beiderseitige Interesse an der Tätigkeit im OP-Bereich. In letzter Konsequenz ist dann die Frage, ob und von wem diese Berichte gelesen werden, wesentlich weniger wichtig, als die Tatsache, dass sie vorhanden sind. Treten Probleme gehäuft auf, dann müssen sie auch als Muster erkennbar sein. Im Konfliktfall lassen statistische Verfahren die Aussage zu, ob ein bestimmtes Phänomen zufällig oder eben regelhaft auftritt.

Monatsberichte, Quartalsberichte, Jahresberichte

 

Monatsberichte und Quartalsberichte sollten zumindest die Zahl der geleisteten Eingriffe pro Fach und die Veränderungen gegenüber analogen Zeiträumen des Vorjahres enthalten. Der Prozentsatz abgesetzter Patienten und der Absetzungsgründe ermöglicht eine gezielte Beurteilung von Faktoren der präoperativen, intraopoerativen und postoperativen Phase (Tab. 2 & 3). Wenn einzelne Abteilungen an die Grenzen ihrer Kapazität stoßen, kann dies zur Absetzung geplanter Operationen wegen Überschreitung des Zeitbudgets führen. Eine Analyse der Verteilung von Schnitt/Minuten geplanter Operationen innerhalb und außerhalb der Regeldienstzeit kann diese Frage ebenfalls beantworten (Tab. 1). Die Analyse von Minuten- oder Stundenwerten ist hier aussagekräftiger als die Zahl der Eingriffe, da die durchschnittliche Zeitdauer typischer akuter Eingriffe in jedem Fach anders gelagert ist. Manche kommerziell erhältlichen Programme erlauben eine Auswertung nach der Dauer der Wartezeit auf bestimmte Eingriffe. Mit diesen Informationen lassen sich viele Fragen über die Entwicklung einzelner Abteilungen aber auch des gesamten Krankenhauses beantworten.

Die Erweiterung des chirurgischen Repertoires und Einführung neuer Methoden verlangt häufig nach Investitionen bei Instrumenten oder Geräten. Betrachtet man die operative Leistung als Teil komplexer Prozesse, dann ergeben sich aus Kenntnis der Zahl der Eingriffe und der dafür benötigten Zeit einer Abteilung auch Konsequenzen für Abteilungsgröße, Bettenzahl und Personalbedarf. Daraus lassen sich auch Zielvereinbarungen erstellen, wie sie in vielen Bereichen der Wirtschaft schon lange gebräuchlich sind

Ein weiterer Indikator für effizienten Betrieb stellt die Wechselzeit zwischen Eingriffen dar. Sie ergibt sich aus der Differenz aus der Summe an Schnitt/Nahtzeiten und der gesamten Bruttodienstzeit ab Beginn der ersten Operation. Je nach Komplexität des Eingriffes können diese Intervalle variieren, bei aufwändiger Einleitung der Anästhesie ist daran zu denken, zentralvenöse Katheter am Vortag zu legen. Auch regionalanästhesiologische Verfahren können, falls möglich, in eigens eingerichteten Wartezonen früher durchgeführt werden. In jedem Fall sollten Wechselzeiten (i.e. Abstand von Nahtende letzte OP bis Schnitt nächste OP) zwischen 45 und 60 Minuten angestrebt werden. Bei kurzen Eingriffen, wie Tonsillektomie oder Curettage sind Werte von < 30 Minuten realistisch.

Operativer Eingriff als Bestandteil eines komplexen Prozesses

Obwohl der operative Eingriff für den Patienten im wahrsten Sinne DAS einschneidende Ereignis der Behandlung darstellt, stellt die Operation nur ein Glied einer Kette von Ereignissen dar (Abb. 4). Diese beginnt mit der Erstellung der Diagnose und OP-Indikation, setzt sich fort mit der stationären Aufnahme, der Erhebung begleitender Befunde und Prämedikation. Nach dem Eingriff ist in unterschiedlichem Ausmaß die Überwachung im Aufwachraum und postoperative stationäre Nachsorge notwendig. Die erfolgreiche Behandlung ist erst mit der Besprechung des OP-Ergebnisses mit dem Patienten, einem Entlassungsbrief und der eigentlichen Entlassung abgeschlossen. Strukturelle oder personelle Probleme, die den Zeitraum vor oder nach dem Eingriff betreffen, werden den reibungslosen Ablauf in gleichem Maß behindern, wie Probleme, die innerhalb des Operationssaales zu Tage treten. Die Lösung vieler Probleme wird oft nur durch ganzheitliche Betrachtung gelingen.

Die präoperative Phase

 

Für einen effizienten Betrieb ist es erstrebenswert, möglichst viele Operationen innerhalb der regulären Dienstzeit mit geringen Zeitverlusten abzuwickeln. Diese entstehen, wenn die Reihenfolge von Patienten getauscht wird, Patienten aus medizinischen Gründen nicht für den Eingriff freigegeben werden oder bei tageschirurgischen Eingriffen in der Aufnahmeprozedur hängen bleiben. Ungünstige Transportwege in den OP, oder fehlendes Personal für den Transport der Patienten in den OP können empfindliche Verzögerungen bewirken. Die Überprüfung der Vollständigkeit der Unterlagen anhand von Checklisten entspricht Standards, wie sie in der zivilen Luftfahrt seit Jahren etabliert sind. Sie muss spätestens vor Bestellung des Patienten in den OP erfolgen, könnte bei stationären Patienten auch am Vorabend abgewickelt werden.

Wo es möglich ist, sollte die Prämedikation nicht erst am Abend vor dem Eingriff erfolgen. Mit zunehmendem Alter der Patienten steigt die Wahrscheinlichkeit internistischer Begleiterkrankungen, die abzuklären sind. Das anästhesiologische Aufklärungsgespräch und die Freigabe können in einer Ambulanz durchgeführt werden. Eine Datenbank oder der Eintrag in eine elektronische Krankenakte sind nützlich, damit auch bei Abwesenheit der mit dieser Aufgabe betrauten Ärzte die Freigabe nachvollziehbar bleibt.

Da bei tageschirurgischen Patienten die Abklärung ambulant erfolgt, müssen die dafür nötigen Schritte besonders exakt definiert werden. Häufig ist dazu auch die Einbindung zuweisender Ärzte sinnvoll. So kann eine Reihe von Voruntersuchungen auch im niedergelassenen Sektor abgewickelt werden, wodurch das Krankenhaus entlastet wird.

Die operative Phase

Personelle Engpässe können durch Terminkollisionen von Operationszeitpunkt und Aufgaben in Ambulanzen oder Privatordinationen entstehen. Wenn die aufeinander folgenden Eingriffe nicht vom selben Operateur durchgeführt werden, muss jedes Mal zeitgerecht der/die zuständige Kollege/Kollegin zeitgerecht verständigt werden und in den OP-Trakt kommen. Das Zusammenlegen mehrerer Eingriffe für denselben Operateur („Blocken“) trägt so zu einem zügigen Ablauf bei, wenn der Operateur im OP bleibt. Die Anwesenheit von Mitgliedern des operativen Teams beschleunigt bei Eingriffen mit aufwändigen Lagerungen die Einleitungsphase und ist daher bei uns verpflichtend vorgesehen. Fehlende Fachkenntnisse beim diplomierten Personal können es unmöglich machen, bestimmte Eingriffe an manchen Tagen durchzuführen.

Diese Einschränkungen müssen bei der Erstellung eines OP-Programms berücksichtigt werden. Aus diesem Blickwinkel kommt der Erstellung eines tauglichen Dienstplanes für diplomiertes Pflegepersonal größte Bedeutung zu. In diesem Zusammenhang sind sowohl Abteilungsleiter als auch ärztliche Krankenhausleitung gefordert, mittelfristige Entwicklungen der jeweiligen Eingriffe in den jeweiligen Fächern zu erkennen und bei der Ausbildung des Pflegepersonals zu berücksichtigen. Als Beispiel sei hier der Rückgang von Tonsillektomie und Zunahme kosmetischer Eingriffe im selben Fach genannt. Dazu gehören auch Entwicklungen bei endoskopischer Chirurgie und in der Herzchirurgie.

Untersucht man die Art der durchgeführten Eingriffe, dann stellen in vielen Krankenhäusern einige wenige Operationen einen Großteil des Spektrums dar. Aus solchen Auswertungen lassen sich wertvolle Schlüsse für den Bedarf an Instrumenten ziehen. Häufig durchgeführte Eingriffe bieten sich an, um beim Materialeinsatz die Zahl der Lieferanten zu reduzieren. Wenn die Sterilisation von Instrumenten durch eine Fremdfirma erfolgt, sind den Laufzeiten dieser Prozesse und der Möglichkeit, spezielle Instrumente beschleunigt wieder einsetzbar zu haben besonderes Augenmerk zu schenken („fast track“). Gerade bei häufigen Eingriffen sollten verlässliche Angaben über die OP-Dauer möglich sein, sodass eine gleichmäßige Verteilung dieser Eingriffe und optimale Nutzung der Regeldienstzeit möglich sind. In einer bei uns durchgeführten Auswertung lag die für die Eingriffe benötigte Zeit im Regelfall unter der von den Operateuren projektierten OP-Dauer (Tabelle 4). Diese Annahme gilt zwar bei globaler Betrachtung, kann aber im Einzelfall sowohl unterschritten als auch überschritten werden. Eine systematische Berechnung der üblichen Dauer häufiger Eingriffe liefert Anhaltspunkte für exaktere Planung. Diese Informationen müssen kommerziell erhältliche EDV-Programme zur OP-Planung zu liefern imstande sein. Wenn zu kurze Zeitangaben gehäuft bei bestimmten Operateuren auftreten, kann dies sowohl als Fehlen fachlicher Kompetenz, aber viel öfter als Versuch, mehr Zeit zu requirieren interpretiert werden.

Die postoperative Phase

Die postoperative Phase beginnt im Sinne des OP-Managements mit der rechtzeitigen Bekanntgabe des bevorstehenden Endes durch den Operateur. Nur er/sie kann ermessen, wie lange es bis zum Nahtende dauert. In unserem OP-Statut wird daher diese Verpflichtung des Operateurs dezidiert benannt. Damit lassen sich Absprachen mit Intensivstation und Aufwachraum treffen, der nächste Patient kann rechtzeitig bestellt werden. Fehlende Kapazitäten in Aufwachraum und der Intensivstation können aufwändige Eingriffe bei multimorbiden Patienten unmöglich machen. Wo die Möglichkeit dazu besteht, sind solche Patienten mit mehr als einem Tag Vorlaufzeit zu planen. Da auch die Transferierung von Patienten aus der Intensivstation in den Bereich von Normalstationen meist schon am Vortag absehbar ist, sind Engpässe in diesem Bereich Hinweise für Defizite in der Kommunikation zwischen operativen Abteilungen und ihren Partnern in der Intensivtherapie. Schließlich hat die Art der Narkoseführung Auswirkungen auf die Frage, ob man Patienten nach einem größeren Eingriff zügig extubieren kann. Entsprechende Konzepte, die auch bei Patienten mit herzchirurgischen Eingriffen eine rasche Entwöhnung vom Respirator erlauben, sind an manchen Institutionen bereits im Einsatz.

Verzögerungen in der Tätigkeit des Operationssaales können auch durch bauliche Rahmenbedingungen verursacht sein. Wenn die Entfernung zwischen OP-Trakt und Aufwachraum oder Intensivstation groß ist, wird der Transfer der frisch operierten Patienten öfter Probleme bereiten. Auch die Notwendigkeit, Patienten dafür mit einem Lift in andere Stockwerke zu transportieren führt zu Wartezeiten. Schließlich ist für diesen Teil der Behandlung auch ausreichend Personal mit entsprechender Qualifikation und Ausrüstung (Pulsoxymeter, tragbare Sauerstoffflasche). unentbehrlich. OP-Manager sollten also schon bei der Konzeption entsprechender Bauvorhaben eingebunden werden, um einen möglichst reibungslosen Betrieb zu gestalten.

OP-Planung

Prinzipiell besteht die Möglichkeit, die Planungshoheit bei den jeweiligen operativen Fächern zu belassen, oder an das OP-Management zu delegieren. Im ersteren Fall verpflichten sich die Abteilungen, ein durchführbares OP-Programm vorzulegen. Dies inkludiert den Auftrag, den ersten Punkt des Tages möglichst einzuhalten. Wenn als erster Punkt ein ambulanter Patient vorgesehen ist, besteht das Risiko von Verzögerungen durch unpünktliches Erscheinen im Spital oder das Aufnahmeprozedere. Auch das Fehlen unabdingbarer Befunde beim ersten Patienten des Tages führt zu deutlichen Reibungsverlusten, da zu diesem Zeitpunkt alle Operationssäle eines OP-Traktes gleichzeitig starten. Bei Übertragung der Planungshoheit an das OP-Management erfolgt die Integration aller Wünsche verschiedener Fächer früher und können individuelle Bedürfnisse (Instrumentarium, OP-Mikroskop, Personal mit bestimmter Qualifikation) leichter erfüllt werden. Dies kann nur mit Unterstützung von EDV-Programmen erreicht werden. Mitarbeiter und Leiter operativer Abteilungen führen gegen eine Übertragung der planerischen Aufgaben an das OP-Management den Verlust der Autonomie ins Feld. Ein Nutzen einer solchen Lösung ergibt sich jedoch aus der Tatsache, dass weniger Entscheidungen unter Zeitdruck fallen müssen, oder seltener Versprechungen an den Patienten in Verpflichtungen münden, die nicht oder nur schwer erfüllbar sind.

Die Einbindung von Akutpunkten stellt neben der Abwicklung der Planpunkte die wichtigste und schwierigste Aufgabe für das OP-Management dar. In unserem Bereich muss für jeden akut zu versorgenden Patienten vom Operateur der Dringlichkeitsgrad angegeben werden (Abb. 1). Diese Abstufung erlaubt dem OP-Management je nach Situation angepasste Änderungen am Programmablauf vorzunehmen. Die Entscheidung ist dabei bindend, für Konflikte ist eine Eskalation der Entscheidung bis in die ärztliche Krankenhausleitung möglich. Mit einem Eingriff in die Entscheidungsautonomie des OP-Managers durch die Krankenhausleitung muss jedoch sehr zurückhaltend umgegangen werden. In letzter Konsequenz unterminieren regelmäßige Aufhebungen von Entscheidungen durch die Krankenhausleitung die Wirksamkeit des OP-Managements. Unter solchen Bedingungen ist die Demission des OP-Managers dringend geboten, da die Vertrauensbasis zwischen Krankenhausleitung und OP-Management nicht mehr gegeben ist.

In Abhängigkeit von der personellen Ausstattung (Operateure, Anästhesisten, Anästhesiepflege und OP-Pflegepersonal) eines Krankenhauses können Planoperationen auch nach Ende der Regeldienstzeit abgewickelt werden. Fehlen diese Möglichkeiten, dann ist die Absetzung der Operation aus organisatorischen Gründen unerlässlich. Solange die Planungshoheit bei den operativen Fächern liegt, treten Überziehungen tendenziell häufiger auf. Die kontinuierliche Berechnung der typischen Dauer für häufige Eingriffe und deren Einsatz in der Erstellung von Operationsplänen kann mehr Verlässlichkeit im Ablauf bewirken. Daneben können auch eine Reihe anderer Gründe die Absetzung eines Patienten verursachen. Da der Vermerk der Absetzung einer Operation ohne nähere Begründung für weiterreichende Analysen unbrauchbar war, wurden in unserem elektronischen OP-Programm häufige Absetzungsgründe zur Auswahl hinterlegt. Sie werden inzwischen auch getrennt ausgewertet. In manchen Fächern (Herz- Gefäßchirurgie, Urologie, Unfallchirurgie) kann die Altersstruktur der Patienten einen Eingriff verzögern (Tabelle 3). In anderen Fächern, bei denen die medizinische Notwendigkeit zum Eingriff geringer ist und plastisch-ästhetische Motive die Operation bedingen (Kieferchirurgie, Hals- Nasen- Ohrenheilkunde) treten Patienten häufig aus eigenem Wunsch von der Operation zurück (Tabelle 3). Diese Umstände beeinträchtigen die Planungssicherheit und erschweren den effizienten Betrieb.

Verteilung der zeitlichen Ressourcen

Effizientes OP-Management hat schließlich zwei wichtige Aufgaben zu bewältigen. Einerseits müssen in der täglichen Routine Lücken genützt werden, um eine gleichmäßige Nutzung der Operationssäle zu erreichen. Dazu sind Absprachen mit der Leitung der OP-Pflege nötig, um sicher zu stellen, dass entsprechend qualifiziertes Personal den Eingriff instrumentieren kann. Operateure und Anästhesisten sind rechtzeitig zu informieren, damit sie diesen geänderten Versorgungsauftrag erfüllen können. Wenn diese Chancen dazu genutzt werden, einen gerechten Ausgleich der Arbeitsbelastung zu schaffen, trägt dies zur Akzeptanz jener Personen bei, die als OP-Manager agieren.

Andererseits besteht auch die Notwendigkeit, mittelfristige Anpassungen der Kapazitäten vorzunehmen, wenn manche Fächer ihre Leistung ausweiten, oder andere regelmäßig die ihnen zugewiesenen Kapazitäten nicht voll nutzen. Dazu sind glaubwürdige und plausible Leistungsberichte vorzulegen, die gemeinsam mit der Krankenhausleitung diskutiert werden. Aus den gesellschaftspolitischen und finanziellen Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens entsteht für Entscheidungen dieser Art ein beträchtlicher Druck.

Verbriefte Ansprüche von operativen Abteilungen auf bestimmte Kapazitäten werden in Zukunft nur schwer zu halten sein. Daraus resultieren harte Auseinandersetzungen, deren sich weder die Abteilungsleiter, noch das OP-Management oder gar die Krankenhausleitung entziehen dürfen. Betrachtet man diese Verschiebungen als prinzipiell reversibel und notwendig für die weitere Entwicklung eines Krankenhauses, fällt es leichter sie zu akzeptieren. Die Verantwortung für diese Entscheidungen liegt letzten Endes bei der Krankenhausleitung. In manchen ausländischen Krankenhäusern besitzen OP-Manager auch diese Befugnis und sind in ihrer Position auch mit Budgethoheit ausgestattet. Entsprechende Lösungen sind in den USA häufig, OP-Manager sind dabei Mitglieder der Krankenhausleitung und werden entsprechend entlohnt.

Wer kann/soll diese Funktion ausüben?

Effizientes OP-Management wird von engagierten Menschen gemacht, die sich mit ihrer Aufgabe identifizieren. Typische Vertreter dieser neuen Position im Operationsbereich sind diplomierte instrumentierende Schwestern, aber auch häufig Anästhesisten. In manchen Krankenhäusern wird diese Funktion von branchenfremden Mitarbeitern aus der Industrie oder anderen Branchen mit hohem Logistikaufwand wahrgenommen. Je ausgeprägter die Unterschiede zwischen einzelnen Abteilungen ausfallen, je mehr offene oder verdeckte Konflikte vorhanden sind, desto sinnvoller ist es, diese Funktion mit ärztlichem Personal zu besetzen.

Anästhesisten besitzen a priori meist gute Kenntnisse über einzelne Operationen und die Routine der chirurgischen Partner. Entgegen der unter Anästhesisten häufig kolportierten Annahme lag die Summe der benötigten Schnitt/Nahtminuten in unserem Krankenhaus mit einer einzigen Ausnahme unter der von den Operateuren geschätzten Dauer. Im Einzelfall bedeutet dies jedoch, dass manche Operationen kürzer, manche länger und manche exakt wie erwartet abgelaufen sind.

Klinisch versierte Anästhesisten sollten imstande sein, eine adäquate Risikoeinschätzung der zur Operation vorgesehenen Patienten vorzunehmen. Daraus lassen sich im Sinne einer Triage Entscheidungen ableiten, ob weitere Voruntersuchungen oder postoperative Intensivbetreuung notwendig sind. Effizientes OP-Management erschöpft sich jedoch nicht in der ausschließlichen Durchführung der Eingriffe. Die große Anzahl verschiedener Berufsgruppen verlangt auch nach der Bildung gemeinsamer Identität, der häufigen Intervention bei persönlichen Konflikten. Aufgrund der hohen Belastung der Personen in dieser Position ist gerade in großen Kliniken eine Rotation dieser Funktion in einem größeren Personenkreis denkbar.

Effektives OP-Management muss auch technische und sicherheitsrelevante Probleme lösen, die sich aus der Infrastruktur und dem Gerätepark eines modernen OP ergeben (z.B. Gasversorgung, Hygienekontrollen, OP-Mikroskop, C-Bogen, EDV-Lösungen, etc.). Auf diesem Wege entsteht eine Brückenfunktion zwischen operativen Fächern und Bereichen wie Medizintechnik, die zwar unverzichtbar sind, aber gerne übersehen werden. Die vom OP-Management erstellten Leistungsberichte liefern Argumente für geplante Investitionen. So können Geräte, wie OP-Mikroskope oder radiologische Großgeräte nach Konsultation des OP-Managements von verschiedenen Fächern genutzt werden, wenn jedem Fach dafür bestimmte Wochentage zugewiesen werden.

Zusammenfassung

Effizientes OP-Management ist der Erfolg von Teams, in denen jede Berufsgruppe ihre Aufgaben kennt und darin ernst genommen wird. Es kann nur gelingen, wenn die Krankenhausleitung das Zusammenspiel aller Berufsgruppen als wichtiges Ziel erkennt und fördert. Organisatorische Entscheidungen in der operativen Medizin können schwerwiegende Folgen, auch forensischer Natur nach sich ziehen. Im Konfliktfall muss gewährleistet sein, dass alle involvierten Berufsgruppen gehört werden. In letzter Konsequenz muss ein OP-Manager mit der unbedingten Kompetenz ausgestattet sein, Entscheidungen zu fällen und gegen Widerstände durchzusetzen. Dies ist umso seltener notwendig, je klarer der Auftrag definiert ist und je deutlicher die Unterstützung durch die Krankenhausleitung erkennbar ist.

Menschliches Handeln impliziert Fehler, auch und besonders in der operativen Medizin. Ein respektvoller Umgang im Team, die Bereitschaft, Konflikte auszutragen, aber nicht zu perpetuieren, sind Voraussetzungen für ein erfolgreiches Arbeiten. Aus diesem Blickwinkel sind Fehler in erster Linie Anreiz zur kontinuierlichen Entwicklung.

Dann erfüllt sich die Forderung von Peter Drucker und es wird das Richtige getan, und es wird richtig getan.

Abb. 1
Grad der DringlichkeitKonsequenzen für OP-Managementtypische Beispiele
Geplante Operation muss um 14:00 des Vortages bekannt gegeben werden, wird anhand vereinbarter Regeln vorgesehen  
Vitale Indikation nächste freie OP-Kapazität wird unabhängig von vorgesehener fachlicher Zuordnung freigegeben Sectio, Milzruptur, Subduralhämatom
Dringliche Indikation nächster freier Termin im für die Abteilung reservierten OP wird benutzt akutes Abdomen, Kompartmentspaltung
Nachmeldung Durchführung erfolgt am Ende des Routineprogramms Appendizitis, Schenkelhalsfraktur
Planoperationen und unterschiedlichwe Grade akuter Eingriffe ergeben unterschiedliche Befugnisse für das OP-Management
Tab. 1
FachabteilungP_RDZA_RDZP_aRDZA_aRDZ
Allgemeinchirurgie 77,6 8,8 0,8 12,7
Herz- Gefäßchirurgie 89,4 4,2 1,7 4,7
HNO 95,6 2,1 0,4 1,9
Kieferchirurgie 91,6 2,9 0,9 4,6
Urologie 91,2 6,3 0,8 1,7
Unfallchirurgie 76,9 3,3 2,8 10,7
Wirbelsäulenchirurgie 83,1 3,3 2,8 10,7
Prozentuelle Verteilung der Summe der S/N-Minuten von geplanten Operationen in der Regeldienstzeit (P_RDZ), akuten Operationen in der RDZ (A_RDZ), geplanten Operationen außerhalb der RDZ (P_aRDZ), und akuten Eingriffen außerhalb der RDZ (A_aRDZ).
Tab. 2
Absetzungsgrund(n)(%)
nicht näher definiert 468 39,2
Patient gesundet 130 10,9
Patient vor OP verstorben 2 0,2
Patient akut erkrankt (z.B. Infekt) 129 10,8
fehlende Befunde / Patient nicht freigegeben 140 11,7
Patient nicht nüchtern 17 1,4
OP verschoben wegen anderem Akutfall 74 6,2
OP verschoben wegen Überschreitung der RDZ 124 10,4
Patient zieht Einwilligung zurück 111 9,3
Gesamt 1195 100,0
Zahl und Prozentsatz abgesetzter Patienten nach Absetzungsgrund. Aufgrund des geringen Informationsgehaltes wurde der Absetzungsgrund „nicht näher definiert“ ab dem Quartal 4/2007 aus der Liste entfernt.
Tab. 3
FachabteilungZahl der Eingriffe (n)abge-setzte OPs (n)Pat. akut erkrankt (%)Zeitüberschreitung (%)Pat. will nicht (%)
Allgemeinchirurgie 562 51 23,5 15,7 7,8
Herz- Gefäßchirurgie 582 31 35,5 3,2 9,7
HNO 310 27 3,7 25,9 18,5
Kieferchirurgie 366 39 17,9 17,9 30,8
Urologie 310 26 61,5 7,7 15,4
Unfallchirurgie 981 100 22,0 21,0 12,0
Wirbelsäulenchirurgie 200 17 0,0 23,5 0,0
Gesamt 3311 291 23,7 17,2 13,7
Zahl der operativen Eingriffe im Quartal 4/2007 und der abgesetzten Patienten (n). Prozentueller Anteil abgesetzter Patienten wegen akuter Erkrankung, Überschreitung der Regeldienstzeit, sowie zurückgezogener Einwilligung zur OP (von links nach rechts) in diesem Quartal.
Tab. 4: Vergleich Summe geplanter & tatsächlicher Schnitt/Nahtzeiten 2007
FachabteilungSoll S/N ZeitIst S/N ZeitZahl
Allgemeinchirurgie 152990 137304 1933
Herz- Gefäßchirurgie 225733 179589 1955
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 112405 83244 1366
Kieferchirurgie 108035 76871 1382
Urologie 71415 61770 1283
Unfallchirurgie 215680 190276 3071
Wirbelsäulenchirurgie 83684 95408 566
Gesamt 969942 824462 11556
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 Hohe Kosten und intensiver Personaleinsatz erfordern einen effizienten Betriebsablauf im OP.

Abb. 2.: Das OP – Statut ist im hauseigenen EDV – Netz jedem Mitarbeiter zugänglich.

Abb. 3: Das Zeiterfassungsprogramm (ZOP) kann nach persönlichem Log-In auch an EDV-Arbeitsplätzen außerhalb des Operationsbereiches eingesehen werden.

Abb. 4: Der operative Eingriff als Teil eines Prozesses mit vielen Stationen

Univ. Doz. Dr. Thomas Pernerstorfer, G. Huemer, Abteilung für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin I, Klinikum Wels - Grieskirchen. Eine Einrichtung der Kreuzschwestern und Franziskanerinnen, ProCare

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