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Pflege 10. Dezember 2009

Lebensqualität am Lebensende

Die Palliativmedizin kann viel mehr als Händchen halten.

OA Dr. Ernst Rupacher ist Anästhesist und Palliativmediziner im Landeskrankenhaus Klagenfurt. Deshalb ist er – als Anästhesist bei Diensten auf der Abteilung für Geburtshilfe – beim Beginn des Lebens und als Palliativmediziner am Lebensende dabei, was er als angenehmen Ausgleich empfindet. Die Abteilung für Palliativmedizin hat Rupacher mit aufgebaut und er ist Teil des mobilen Palliativ-Teams in Klagenfurt. Rupacher gehört außerdem zum Vorstand der Österreichischen Palliativgesellschaft, die sich unter anderem für die Etablierung der Palliativmedizin als eigenständiges Fach einsetzt.

Was ist das Ziel einer palliativmedizinische Behandlung?

RUPACHER: Die Palliativmedizin hat ein anderes Ziel als die kurative Medizin. Bei der kurativen Medizin ist die Heilung das Ziel. In der Palliativmedizin haben wir es mit Patienten zu tun, bei denen Heilung nicht mehr möglich ist. Deshalb gibt es eine andere Zielsetzung – die Lebensqualität. Den unheilbar Kranken, die eine begrenzte Lebenserwartung haben, soll trotz ihrer Erkrankung eine möglichst hohe Lebensqualität erhalten werden. Dabei darf man aber nicht vergessen, dass Lebensqualität sehr subjektiv ist.

Wodurch unterscheiden sich die Methoden der kurativen Medizin von denen der Palliativmedizin?

RUPACHER: Die moderne Palliativmedizin ist relativ jung, die symptomatische Behandlung ist eine sehr ursprüngliche Medizin. Vor 200, 300 Jahren, bevor Erreger identifiziert wurden und die Naturwissenschaften große Fortschritte gemacht haben, wurden hauptsächlich Symptome therapiert. Später konnte eher kausal behandelt werden. Die Palliativmedizin therapiert, wenn möglich, natürlich auch ursächlich, aber oft ist die Ursache nicht zu beseitigen und es wird symptomatisch therapiert. Manchmal ist eine kausale Behandlung dem Patienten auch nicht mehr zumutbar beziehungsweise vom Betroffenen selbst nicht erwünscht. Mit der Aussicht auf Heilung nehmen Patienten unangenehme Therapien gerne auf sich. Ist aber absehbar, dass eine aggressive Therapie, welche die Lebensqualität massiv einschränkt, nicht mehr zur Genesung führen wird, lehnen Patienten solche Behandlungen auch ab. In der kurativen Medizin gibt es vorgegebene State-of-the-art Behandlungen: Einer Erkrankung folgt eine Diagnose und dann eine entsprechende Therapie. In der Palliativmedizin ist das anders: Unheilbare Kranke leiden an verschiedenen Beschwerden – Schmerzen, Übelkeit, Depressionen, Atemnot etc. Ganz unterschiedliche Symptome können die Lebensqualität eines Patienten beeinträchtigen. Der Patient selbst entscheidet, welches seiner Symptome ihn so sehr belastet, dass es therapiert werden soll. Über die Art der Behandlung entscheiden dann wieder die Ärzte – aber was therapiert werden soll, wird vom Patienten vorgegeben.

 

Welche Symptome werden bei unheilbar Kranken häufig behandelt?

RUPACHER: Schmerz ist ein Hauptsymptom, das oft einer Therapie bedarf. Auch die Ernährung – und damit verbunden Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwäche, Antriebslosigkeit, aber auch Verstopfungen und Durchfälle – spielen häufig eine große Rolle. Meist sind es Einschränkungen der Grundbedürfnisse, die den Patienten am meisten zu schaffen machen. Das sind oft sehr einfache Dinge, die gesunden Menschen selten bewusst sind.

Was kann moderne Schmerztherapie?

RUPACHER: Palliativmedizin heißt nicht nur Händchen halten bei den Sterbenden. Das ist ein altes Vorurteil. Die Palliativmedizin greift neueste technologische und medizinische Entwicklungen auf.

Die symptomatische Schmerztherapie etwa hat große Fortschritte gemacht. Früher wurde Morphin nur als Einzelgabe in den letzten Lebenstagen oder -stunden verwendet. Dadurch bekam es auch einen schlechten Ruf – es war das letzte Medikament, das eingesetzt wurde. Dr. Cicely Saunders, eine der Gründerinnen der Palliativmedizin und Hospizbewegung, begann Opiate in einer kontinuierlichen Therapie zu verwenden. Heute werden Patienten möglichst frühzeitig auf Morphine eingestellt. Solange es möglich ist, können Opiate in Tablettenform geschluckt werden. Das sind meist retardierte Präparate, die den ganzen Tag über ihre Wirkung entfalten. Für Schmerzspitzen stehen außerdem noch kurz wirksame Formen zur Verfügung. Körperliche Schmerzen lassen sich mit einer Opioidtherapie so inzwischen sehr gut in den Griff bekommen.

Ist das Schlucken aufgrund einer Erkrankung nur mehr eingeschränkt möglich, nutzt die Palliativmedizin auch andere Möglichkeiten der Verabreichung, etwa Opioide in Pflasterform. In Österreich kommen jetzt zudem rasch wirksame Opioide, die über die Wangenschleimhaut aufgenommen werden, neu auf den Markt. Außerdem gibt es so genannte Schmerzpumpen – Kästchen im Format zehn mal 15 Zentimeter, die ein Reservoir an Opioiden enthalten. Eine Subkutaninjektion sorgt für kontinuierliche Versorgung mit Morphin. Zusätzlich können sich die Patienten selbst Dosen spritzen. Die Betroffenen, die zum Teil noch mobil sind, sind dadurch autonom in ihrer Schmerztherapie.

Einen wichtigen Stellenwert in der Palliativmedizin hat auch die Strahlentherapie. Durch Bestrahlung von Metastasen können Schmerzen gut gelindert werden. Atemnot wird reduziert, wenn Lungenmetastasen bestrahlt werden.

 

Welchen Beitrag kann die Palliativmedizin in anderen Bereichen leisten?

RUPACHER: Viele unserer Patienten leiden an Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Die Ursache dafür muss nicht im Verdauungstrakt liegen. Hirnmetastasen oder erhöhter Hirndruck können Übelkeit auslösen. Auch Depressionen können sich in Form von Übelkeit äußern. Oft sind sogar mehrere Ursachen für die Beschwerden verantwortlich. Dementsprechend kann auch eine medikamentöse Therapie mit mehreren Medikamenten notwendig werden – Antidepressiva und Präparate, die den Hirndruck senken zum Beispiel. Erst wenn alle Ursachen erkannt und behandelt sind hat man die Übelkeit im Griff.

Palliativmedizinische Kenntnisse sind auch bei Patienten, die im fortgeschrittenen Stadium einer Erkrankung, in den letzten Lebenswochen, zwar immer weniger Nahrung zu sich nehmen, aber nicht an Hunger leiden, von Vorteil. Die meisten dieser Patienten trinken zwar noch, aber essen immer weniger. Das ist ein Phänomen, das die Umgebung stark belastet. Angehörige verlangen oft, dass die Sterbenden künstlich ernährt werden – hier ist Aufklärungsarbeit notwendig: Patienten, die immer weniger mobil sind, brauchen nicht mehr so viel Nahrung. Nur Menschen, die Hunger leiden, verhungern. Wer kein Hungergefühl mehr verspürt, braucht auch nichts mehr zu essen. Schlimm ist nur, wenn Angehörige versuchen die Betroffenen zum Essen zu zwingen – zum Essen gezwungen zu werden ist keine Lebensqualität.

Diese Patienten haben andere Bedürfnisse. Viele müssen noch verschiedene Dinge aufarbeiten. Eine meiner Patientinnen hat zum Beispiel noch eine Ausstellung für ihre verstorbene Schwester organisiert. Sie konnte wochenlang nicht mehr richtig essen und wurde immer magerer – sie litt aber nie Hunger und hat ihre Restenergie lieber für die Ausstellung verwendet. Ihr Umfeld wollte eine künstliche Ernährung durchsetzen, aber die Patientin war sehr selbstbewusst und hat sich dagegen ausgesprochen. Ihre Kraft hat sie aus ihrem Ziel geschöpft, künstliche Ernährung hätte dabei nicht geholfen.

 

Ist Sterben ein Tabuthema?

RUPACHER: Sterben ist immer ein schwieriges Thema. In der Medizin des vorigen Jahrhunderts, in den 50-er und 60-er Jahren, war Sterben ein totales Tabuthema. Der Tod war das Versagen der kurativen Medizin. Wenn der Arzt für den Patienten nichts mehr tun konnte, wurde der Sterbende in den Krankenhäusern auch ziemlich allein gelassen. Das hat letztlich zum Entstehen der Palliativmedizin geführt.

Etliche Kollegen meinten nämlich, dass sie – abgesehen von der Heilung – sehr wohl noch etwas für den sterbenden Patienten tun können. Zu dieser Zeit begann auch die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Tod. Elisabeth Kübler-Ross, die Interviews mit Sterbenden durchgeführt hat und Sterbephasen definiert hat, ist ein Beispiel dafür. Ihre Erkenntnisse sind zwar in der Zwischenzeit überholt, aber die wissenschaftliche Beschäftigung mit dem Sterben war ein wichtiger Wegbereiter.

Die Hospizbewegung und Palliativmedizin haben danach viel Öffentlichkeitsarbeit betrieben. Es gab auch Untersuchungen zu den Wünschen der Menschen in ihrer letzten Lebensphase. Dabei hat sich gezeigt, dass viele Menschen, die in Wirklichkeit lieber zu Hause bleiben würden, im Spital sterben und ihre letzten Lebenswochen und -tage auch da verbringen. Hier hat die Palliativmedizin angesetzt, gesellschaftlich und organisatorisch etwas bewegt und mobile Palliativ-Teams entwickelt.

 

Was tun mobile Palliativ-Teams?

RUPACHER: Mobile Palliativ-Teams unterstützen Primärversorger zu Hause – Hausärzte, Pflegepersonal, pflegende Angehörige – beratend in ihrer Tätigkeit, damit sterbende Patienten nicht unnötigerweise ins Spital kommen. Denn im Kreis der Familie zu Hause einzuschlafen ist sicher der würdigere Abschied als in einer Notfallaufnahme zu sterben. In Wien gibt es diese mobilen Palliativ-Teams zum Beispiel seit über zehn Jahren, in Klagenfurt seit fünf Jahren.

 

Wo endet die kurative Medizin und wo beginnt die Palliativmedizin?

RUPACHER: Das ist kein Zeitpunkt, sondern ein Prozess. Viele Patienten durchlaufen zum Beispiel noch Chemotherapien in der Hoffnung, dass sie wirken. Wenn ein Tumor aber selbst nach vielen Chemotherapien nicht auf die Behandlung anspricht, stellt der Onkologe den Patienten oft mit einem Symptom wie Übelkeit schon dem Palliativmediziner vor. Die Aufklärung über die Entwicklung der Erkrankung übernimmt dabei noch der behandelnde Arzt. Der Palliativmediziner wird irgendwann im Lauf der Zeit hinzugezogen. Je geringer die Chance auf Heilung, umso größer wird die Bedeutung der momentanen Lebensqualität. Wir lernen viele Patienten auf der Onkologie kennen und informieren sie zunächst einfach über unsere Station. Auf der Palliativstation wird der Patient von einem interprofessionellen Team –Arzt, Pflege, Seelsorge, Sozialarbeiter etc. – in all seinen Bedürfnissen wahrgenommen.

In der kurativen Medizin erleben Ärzte einen Erfolg, wenn der Patient geheilt ist. Haben Sie Erfolgserlebnisse?

RUPACHER: Ja, tatsächlich gibt es viele Erfolgsmomente: Ähnlich wie für den kurativen Mediziner ist es auch für mich ein Erfolgserlebnis, wenn ich ein Symptom in den Griff bekommen konnte. Aber es ist auch ein Erfolg, wenn ich einen Wunsch des Patienten, der kein Symptom betrifft, erfüllen kann – zum Beispiel den Wunsch zu Hause versorgt zu werden. Oft werden auch in der Umgebung des Patienten noch viele Kräfte mobilisiert, damit der Betroffene nach Hause kommen kann – wo es ihm meist besser geht als im Krankenhaus. Das zu erleben und zu ermöglichen, dass der Patient bei seiner Familie sein kann und von seinem langjährigen Hausarzt versorgt wird, ist wahrscheinlich der größte Erfolg.

 

Das Gespräch führte Mag. Tanja Fabsits.

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