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Arnold Böcklins Darstellung der Sterblichkeit: Selbstbildnis mit fiedelndem Tod.
 
Pflege 28. Oktober 2009

Das institutionalisierte Sterben

Sozioökonomische Aspekte am Ende des Lebens.

Die allermeisten Menschen möchten zu Hause sterben. Tatsächlich sterben rund 70 Prozent der Österreicher außerhalb ihrer häuslichen Umgebung. Diese Verschiebung des Sterbeortes von zu Hause hin zu den Krankenanstalten oder Pflege- und Altersheimen bedeutet eine Institutionalisierung des Sterbens. Der wachsende Anteil alter Menschen in der Bevölkerung, die steigenden Kosten des Gesundheitssystems und die Frage nach einem menschenwürdigen Tod erlauben, das Sterben zu thematisieren.

 

Sterben betrifft uns alle: Mit jedem Tag rücken wir unserem eigenen Tod ein Stück näher. Seit jeher war der Tod ein selbstverständlicher Teil des Lebens. In den vergangenen Jahrzehnten wurde er jedoch zunehmend institutionalisiert, medikalisiert, ökonomisiert und verrechtlicht.

Wo sterben die Menschen?

Es gibt eine Reihe von Untersuchungen darüber, wo die Menschen sterben möchten. Sie kommen alle zu einem ähnlichen Ergebnis: Die ganz große Mehrheit der Menschen möchte zu Hause sterben (siehe Kasten, Seite 22). Wie sieht die empirische Wirklichkeit aus? Der Autor des Berichtes im Spiegel 6/1996 schrieb: „90 Prozent der Deutschen geben in Umfragen an, dass sie ihre letzte Lebensphase am liebsten zu Hause verbringen würden. Aber von den 900.000 Bundesbürgern, die jährlich sterben, siechen 70 Prozent in Krankenhäusern dem Jenseits entgegen.“

Häufig treffen wir auch nur allgemeine Umschreibungen, wie etwa:

  • Menschen sterben nicht mehr zu Hause im Kreis der Familie.
  • Sie sind beim Sterben nicht mehr aufgehoben in einem vertrauten Bereich und durch vertrautes Leben.
  • Menschen sterben heutzutage in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen.

Diese Äußerungen weisen zunächst darauf hin, dass sich der Ort des Todes verschoben hat, und zwar in der langfristigen Perspektive. Die Ursachen dafür sind plausibel:

  • Änderungen in der Familie: Größe, Struktur, Zusammenhalt, räumliche Entfernungen, Singles;
  • Berufstätigkeit der Frauen;
  • Menschen werden älter;
  • häufiger langjährige und schwere Krankheiten.

Diese langfristige Verschiebung des Sterbeortes von zu Hause hin zu den Krankenanstalten oder Pflege- beziehungsweise Altersheimen wird als Institutionalisierung des Sterbens bezeichnet. Es sind jedoch auch Gegenbewegungen zu beobachten:

  • Hauskrankenpflege;
  • Mobile Hilfsdienste;
  • Entlastungs-, Schulungs- und Informationsangebote für pflegende Angehörige;
  • ambulant betreutes Wohnen;
  • Hospizbewegung;
  • „Osthilfe“.

Es ist dabei wichtig zu sehen, dass die Rückkehr zum Sterben in der Familie aus unterschiedlichen Gründen gefordert wird: Zum einen geht es um die hohen Kosten, die bei der stationären Versorgung sterbenskranker Menschen entstehen. Zum anderen geht es aber auch um ein geändertes Bewusstsein, um eine zunehmend kritische Auseinandersetzung mit der modernen Medizin und dem Abdrängen des Sterbens aus dem persönlichen Erfahrungsbereich, und um ein „menschenwürdiges Sterben“.

Wie sieht nun die empirische Wirklichkeit zum Sterbeort heute aus? Zunächst sei festgestellt: Der Wunsch der Menschen, zu Hause zu sterben, verwirklicht sich für die meisten nicht! Allerdings ist es schwierig, zu verlässlichen Daten darüber zu kommen. Denn großteils fehlen nationale Statistiken. Nur vereinzelt liegen Studien vor, auf die Bezug genommen werden kann. Daraus ergeben sich oft Fehleinschätzungen.

Sterbeorte in Österreich

In Österreich sind wir in der glücklichen Lage, auf zwei Datenquellen zugreifen zu können. Zum einen die Statistik Austria, die den Todesort aller in Österreich gestorbenen Menschen ausweist. Dazu werden die Todesfallanzeigen von den Krankenanstalten beziehungsweise von den Todesbeschauärzten zunächst an die Standesämter gesandt. Von dort werden sie an die Statistik Austria weitergeleitet. Daneben werden die in Krankenanstalten Gestorbenen bei der Gesundheit Österreich GmbH (kurz GÖG; zuvor ÖBIG) erfasst. Die Erhebung der Zahlen erfolgt aus der jährlichen Diagnosen- und Leistungsdokumentation der Krankenanstalten.

Es fällt auf, dass die Statistik Austria für jedes Jahr eine jeweils höhere Anzahl an in österreichischen Krankenanstalten Gestorbenen aufweist als das GÖG, und zwar um bis zu 4.217 (im Jahr 1996), was eine Differenz von 5,2 Prozent (!) bedeutet. Für Vorarlberg betrug diese Differenz im Jahr 1995 gar 331 Gestorbene beziehungsweise 13,8 Prozent. Welche Zahlen sind nun die richtigen? Eine Anfrage bei der Statistik Austria führte zu keinem Ergebnis.

Es liegt die Vermutung nahe, dass es bei der Statistik Austria bei der Subsumierung des Todesortes unter die Begriffe Krankenanstalt und Heim mitunter zu Fehlzuordnungen gekommen ist. Und tatsächlich ist es ja für ortsfremde Personen ohne spezielle Fachkenntnis mitunter sehr schwierig zu erkennen, ob eine Einrichtung in der Rechtsform einer Krankenanstalt oder eben eines Heimes betrieben wird. Die GÖG hingegen erhält ihre Zahlen zu den in den Krankenanstalten Gestorbenen unmittelbar von diesen. Es kann also davon ausgegangen werden, dass diese Zahlen zutreffend sind.

Um insgesamt zu plausiblen Zahlen zu kommen, wurden deshalb im Folgenden für die Krankenanstalten die Zahlen der GÖG, für das institutionelle Sterben (Summe aus Krankenanstalten und Heimen) die Zahlen des Statistik Austria, und für die Heime die Differenz aus den beiden Vorgenannten angesetzt. Es errechnet sich dabei eine glaubwürdige, allmähliche Zunahme der in österreichischen Heimen Gestorbenen von 13,4 Prozent der Gesamtgestorbenen im Jahr 1995 auf 15,5 Prozent der Gesamtgestorbenen im Jahr 2006.

Jährlich sterben etwa 40.000 Menschen in Österreich, davon rund 70 Prozent außerhalb ihrer häuslichen Umgebung, und zwar

  • mit 50 Prozent in Krankenhäusern,
  • daneben mit 15 Prozent auch in Heimen
  • und mit weiteren fünf Prozent an sonstigen Orten.

In den letzten 15 Jahren gab es dabei keine auffällige Änderung in der Verteilung der Sterbeorte. Insbesondere haben die Einführung der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung im Jahr 1997 und der dadurch ausgelöste hohe Entlassungsdruck nicht zu einer Verringerung der in den Krankenanstalten Verstorbenen geführt.

Wie sterben die Menschen?

Ähnlich wie beim Sterbeort lässt sich auch unterscheiden, wie die Menschen sterben möchten, wie sie tatsächlich sterben und wie weit eine Übereinstimmung zwischen Wunsch und Wirklichkeit besteht.

Die Deutsche Hospiz-Stiftung führte 2003 gemeinsam mit dem deutschen Markt- und Sozialforschungsinstitut Emnid eine repräsentative Befragung in ganz Deutschland durch. Die Befragten wurden zunächst darüber informiert, was Palliativ-Care ist, nämlich die umfassende medizinische, pflegerische, seelsorgerische und schmerzlindernde Versorgung von Menschen in der letzten Phase ihres Lebens. Danach gefragt, wie sie lieber sterben würden – schnell und plötzlich oder lieber begleitet im Sinne des Palliativ-Care-Ansatzes –, antworteten 81 Prozent mit „schnell und plötzlich“. Nur 13 Prozent entschieden sich für ein Palliativ-Care-begleitetes Sterben.

Die Realität sieht dagegen ganz anders aus: Die große Mehrheit der Menschen stirbt an Krankheiten, erlebt also eine Zeit des Sterbens. Obwohl das jeder weiß, überdeckt der Wunsch die Realität. Die Verdrängung wird überdeutlich. Warum ist das so? Nun, wir haben Angst. Und zwar Angst nicht nur vor dem Lebensende und der Ungewissheit über das Danach, sondern insbesondere vor Leiden, Verlust der Selbstkontrolle und Verletzung der Menschenwürde.

Aufschlussreich ist hier eine von der Deutschen Hospiz-Stiftung beauftragte wissenschaftliche Untersuchung: „Die Wünsche, die wir noch haben ... “. Die Studie des Institutes für Interdisziplinäre Forschung und Fortbildung der Universitäten Klagenfurt, Wien, Innsbruck und Graz über Menschen in Altenpflegeheimen kommt dabei zu folgenden Ergebnissen: Viele Betroffene haben Angst, anderen zur Last zu fallen. Nichts mehr zu „leisten“, sich nicht selbst versorgen zu können, wird als „Würdeverletzung“ empfunden. Der Schwerstkranke nimmt die Konzept- und Hilflosigkeit seiner Begleiter wahr. Er macht sich für diesen Zustand verantwortlich. Der Schwerstkranke empfindet sich als wertlos. Er möchte diesen Zustand möglichst schnell beenden.

Wie hoch sind die Sterbekosten?

Sterbekosten sind Gesundheitsausgaben in den letzten Jahren oder Monaten vor dem Tod. Aufgrund der überproportionalen Steigerung der Gesundheitsausgaben steht das österreichische Gesundheitssystem unter starkem Reformdruck, denn in den letzten Jahren sind die Gesundheitsausgaben stärker angestiegen als das Bruttoinlandsprodukt (BIP).

So ist die Gesundheitsausgabenquote, also der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP, von 8,4 Prozent im Jahr 1990 auf 10,1 Prozent im Jahr 2006 gestiegen. Nach Aussage des Institutes für Höhere Studien (IHS) aus dem Jahr 2008 wird bis 2050 ein weiteres Zunehmen der öffentlichen Gesundheitsausgabenquote „um ein bis zwei Fünftel“ erwartet. Internationale empirische Studien zeigen, dass sich die über die gesamte Lebenszeit anfallenden Gesundheitsausgaben auf die letzten Jahre und Monate vor dem Tod konzentrieren. Dies ist auch ein Ergebnis der vom IHS 2007 vorgestellten Studie zu den Sterbekosten in Österreich. Für diese Studie wurden die Gesundheitsausgaben der letzten zwei Jahre vor dem Tod als Sterbekosten angesetzt. Aufgezeigt wird, dass in den letzten zwei Lebensjahren 13 bis 24 Prozent (je nach Szenario) der gesamten intramuralen und sieben Prozent der gesamten extramuralen Gesundheitsausgaben entstehen, die intramuralen Ausgaben zu 80 Prozent und die extramuralen Ausgaben zu 58 Prozent im letzten Jahr anfallen und die intramuralen 80 Prozent sowie die extramuralen Sterbekosten 20 Prozent der gesamten Sterbekosten betragen.

Die höchsten Sterbekosten bei Frauen zeigen sich mit knapp über 37.000 Euro pro Sterbefall in der Altersgruppe der 20- bis 29-Jährigen. Exakt in dieser Altersgruppe sind auch die größten geschlechtsspezifischen Unterschiede zu beobachten, wobei die durchschnittlichen Kosten pro verstorbener Frau mehr als doppelt so hoch ausfallen wie jene der Männer.

Männer sterben in dieser Altersgruppe an weniger behandlungs- und kostenintensiven Diagnosen als Frauen: Bei 20- bis 30-Jährigen sind 64  Prozent der männlichen, aber nur 38 Prozent der weiblichen Todesfälle auf Suizid oder Unfälle zurückzuführen. Parallel dazu liegt der Anteil der Frauen, die zwischen 20 und 30 Jahren an behandlungs- und kostenintensiven bösartigen Neubildungen sterben deutlich über dem entsprechenden Anteil bei Männern. Erst ab einem Alter von rund 70 Jahren gleichen sich die durchschnittlichen Sterbekosten von Frauen und Männern an. Bis dahin liegen die durchschnittlichen Sterbekosten von Frauen immer über jenen der Männer. Zieht man hingegen die Sterblichkeit in die Betrachtung mit ein, so ergeben sich über alle Altersgruppen hinweg höhere Sterbekosten für Männer, da in allen Altersgruppen vor dem 80. Lebensjahr mehr Männer als Frauen sterben: Gesamtschnitt Männer 20.000 und Frauen 18.000 Euro.

Sterbekosten und Ethikberatung

Prof. Dr. F. Breyer von der Universität Konstanz wies auf die Wirkung von Ethik-Beratung bei der Behandlung von Intensivpatienten hin. Im Zuge einer Studie an Patienten von Intensivstationen in US-Krankenhäusern wurden bei der „Interventionsgruppe“ dem Behandlungsteam und den Angehörigen Ethik-Beratungen angeboten. Die Ergebnisse: keine signifikanten Unterschiede in der Mortalität, aber signifikant weniger Intensivtage und Tage mit künstlicher Beatmung in der Interventionsgruppe und eine hohe Akzeptanz der Ethikgruppe. Das führt zur Frage: Wie gehen wir mit den medizinischen Möglichkeiten um? Wird medizinisch Mögliches gemacht, was gar nicht dem Wunsch eines Sterbenden entspricht?

Fazit und Ausblick

In Österreich sterben (nur) 30 Prozent zu Hause, 50 Prozent im Krankenhaus, 15 Prozent im Heim und fünf Prozent an sonstigen Orten, und das, obwohl die meisten zu Hause sterben möchten. Ähnliche Zahlen liegen auch zu den anderen untersuchten Ländern vor. Die Behauptung des Spiegel 1996, 70 Prozent der Deutschen „siechen im Krankenhaus dem Jenseits entgegen“, entbehrt der empirischen Grundlage.

Eine Diskrepanz zwischen Wunsch und Wirklichkeit besteht auch bei der Art des Sterbens: Über 80 Prozent der Menschen wollen schnell sterben, fast alle erleben dagegen infolge von Krankheiten einen Sterbeprozess.

Es wird mit einem weiteren Anstieg der Gesundheitsausgabenquote gerechnet. Dies wird einen wesentlich härteren Druck auf eine Reform im Gesundheitssystem ausüben. Ethische Diskussionen geraten angesichts des wachsenden Finanzierungsdrucks allerdings in Gefahr in den Dienst von Spardiskussionen gestellt zu werden. Einrichtungen wie die Hospizbewegung mahnen deshalb, dass die Achtung der Menschenwürde immer im Vordergrund stehen muss.

 

Dir. Dr. Franz Freilinger ist Ver- waltungsdirektor des Landes- krankenhauses Rankweil.

 

Der ungekürzte Originalartikel ist nachzulesen in focus neurogeriatrie 1–2/2009. © Springer-Verlag, Wien

Kasten:
Wo wollen Menschen sterben? – Beispiele aus Umfragen
Umfrage in Deutschland (Beutel, Tausch, 1989): 75 Prozent möchten zu Hause sterben.
Umfragen von Dr. Paul Becker, Bingen, BRD: Bis zu 92 Prozent der Patienten möchten zu Hause sterben.
Auch Untersuchungen in England (Hinton, 1994) zeigen: Die große Mehrheit möchte zu Hause sterben.

Von Dir. Dr. Franz Freilinger, Ärzte Woche 44 /2009

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