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Fotos (2): Dr. Friedrich J. Baisch
Abb. 1: Das Druckprofil zeigt deutlich die Kompressionsbereiche in Ruherückenlage.

Abb. 2: Das MRI zeigt, worauf wir sitzen – im Regelfall ohne Dekubitusgefahr.

 
Pflege 22. September 2009

Bewegung ist Leben

Fakten und Hinweise zum Thema Dekubitus.

Lange Zeit standen Medizin und Pflege dem Dekubitalgeschwür fast machtlos gegenüber. Moderne Materialforschung und neue Erkenntnisse in der Pathophysiologie der Erkrankung ermöglichen es, die Krankheit heute unter straf- und sozialrechtlichen Aspekten als Pflegefehler einzustufen – auch wenn unter konsequentem Einsatz aller Möglichkeiten auch heute noch ein Druckgeschwür entstehen kann.

 

Ein Dekubitalulkus entsteht aufgrund eines Versorgungsdefizits, einer trophischen Störung. Ein Zellverband, etwa unter der Haut, wird nicht mehr ausreichend durchblutet und geht zugrunde. Die Gewichtskraft komprimiert die Kapillaren im Zellverband. Wenn die Perfusion zu lange stoppt, entsteht unter anderem ein Sauerstoffdefizit. Fast alle Hilfsmittel, die zur Besserung von Dekubitalulzera heutzutage eingesetzt werden, versuchen, den Druck, den die Gewichtskraft entwickelt, zu verringern. Der einflussreichste Faktor ist jedoch Bewegung. Bewegung ist lebensnotwendig, ist eine Vitaleigenschaft: Leben ist Bewegung. Daher gilt es, dekubitusgefährdete Personen zur Bewegung zu motivieren oder sie passiv zu bewegen.

Das erste „Problem“: Der physiologische Blutmangel

Um alle Organsysteme gleichzeitig zu perfundieren, verfügt der menschliche Körper nicht über genügend Blutvolumen. Die Organsysteme, die er gerade nicht benötigt, sind aktiv abgeschaltet und werden nur minimal mit Blut durchströmt. Wenn Aktivitäten geplant sind, wird eine Vorbereitungsaktion eingeleitet: Das zentrale Nervensystem erhöht den Sympathikustonus (Central Command). Der erhöhte Tonus verengt die Widerstandsgefäße, erhöht die Herzfrequenz und damit den Blutfluss (Cardiac Output). Der Sympathikustonus gilt in etwa einheitlich für alle Widerstandsgefäße, die durch das vegetative Nervensystem angesteuert werden. Diese Tonuserhöhung erhöht auch den Blutdruck, noch bevor die Aktivität beginnt.

Lokale Botenstoffe durchbrechen die Engstellung der Widerstandsgefäße genau an jenen Stellen, wo Bedarf besteht, und die Blutströmung wird in jene Bereiche umdirigiert. Stickstoffmonoxyd (NO) ist solch ein Botenstoff. Er ist äußerst kurzlebig und wirkt nur sehr lokal. Scherung an der Gefäßinnenwand (Muskelkontraktion) aktiviert die Produktion von NO, und die Widerstandsgefäße erschlaffen unter NO genau an den blutzuführenden Gefäßen, wo im Zellverband Energie gebraucht wird.

Von der Schwerelosigkeit ...

In der Gewichtslosigkeit erreicht der Faktor Beschleunigung (µG) einen Wert von Null und die Gewichtskraft (FWeight) ist aufgehoben. Daraus folgt, dass sich auch kein Auflagedruck (p) entwickeln kann. Somit können in Schwerelosigkeit auch keine Druckgeschwüre entstehen.

... und der Haut

Die Haut ist 1,5 bis vier Millimeter dick und wiegt in ihrer Gesamtheit bei einer Fläche von zwei Quadratmetern etwa zehn Kilogramm. Der pH-Wert der Haut beträgt 5 bis 6, was einen gewissen Säureschutz gewährt. Die Basalmembran, von der ständig neue Zellen gebildet werden, liegt unter einer Schutzschicht von verhornendem Plattenepithel. In dieser Schicht sind keine Blutgefäße. Das bedeutet also, dass ein Schaden in und unter der Basalmembran nicht sofort offensichtlich wird (Dekubitus Grad I).

Die Dynamik des Blutflusses

Die Dynamik der Blutströmung umfasst je nach Bedarf mehr als zwei Zehnerpotenzen.

Zum Vergleich

  • Fußgänger: ................. 5 km/h
  • Auto in der Stadt: ....... 50 km/h
  • Flugzeug: .................... 500 km/h.

Die Blutversorgung ist allerdings elementar auf Bewegung angewiesen – das gilt auch für die Erythrozyten im Kapillarbett.

Die roten Blutkörperchen transportieren den Sauerstoff, weil in wässriger Lösung nicht die Menge Sauerstoff gelöst und somit antransportiert werden kann, die für den Funktionserhalt im Zellverband notwendig ist. Über Bindungsmechanismen an den roten Blutfarbstoff wird auch CO2 abtransportiert. Die lokalen Botenstoffe öffnen bei Bedarf den Zufluss und versorgen so bedarfsgerecht die aktiven Zellen (z.B. Muskeln) mit Energie. Unter Gewichtsbelastung kollabieren diese Gefäße allerdings, und der Blutfluss stoppt. Die Zellen ersticken, zerfallen und vergiften ihre Umgebung. Der Schaden breitet sich aus.

Dekubitalulzera finden sich an jenen Stellen, wo die Haut auf der Unterlage aufliegt und eine innere Skelettstruktur diesen Hautpartien unmittelbar gegenüberliegt (siehe Abbildung 1): Z.B. Hinterhaupt, Schulterblatt, Steiß, Sitzbein und Ferse. Dekubitus entsteht, wenn der Druck über eine gewisse Zeit persistiert. Dann kommt es auch am knöchernen Widerlager in der Tiefe zum Zellzerfall (Dekubitus Grad IV). Kompression und Scherung bringen den Blutfluss zum Erliegen. Eine NMR(nuclear magnetic resonance)-Aufnahme zeigt die Weichteilkomponenten der Glutaeusregion und das knöcherne Widerlager (Sitzbein) im Schnitt (siehe Abbildung 2).

Gewebedruck und Fließgeschwindigkeit

Verformt man unter Beobachtung der Einwirkkraft Haut und darunter liegendes Gewebe durch einen Stempel, nimmt mit zunehmender Verformung die Kraft zu. Beim Nachlassen zeigt sich, dass das Gewebe plastisch reagiert, da bei gleicher Eindrücktiefe weniger Kraft an der Stempeloberfläche gemessen wird.

Der in der Stempelspitze platzierte Sensor misst gleichzeitig die Geschwindigkeit und die Sauerstoffsättigung der Erythrozyten. Das Gewebe wurde so stark komprimiert, bis der Kapillarfluss zum Erliegen kam. Sauerstoff ist dann noch für eine gewisse Toleranzzeit verfügbar. So werden Belastungsperioden überbrückt. Die Toleranzzeiten sind allerdings endlich.

Ständige Bewegung, auch Mikrobewegung, ermöglicht uns, mit den Folgen der Schwerkraft zurechtzukommen. In ständigem Wechsel werden durch Gewichtskraftverlagerung Bereiche, die komprimiert waren, wieder entlastet. Das erklärt auch, warum am Hinterhaupt bzw. an der Ferse nicht so häufig Dekubitalulzera gefunden werden, wie im Glutaeusbereich, obwohl hier doch die höheren Auflagedruckwerte gefunden werden. Kopf und Beine werden selbst bei schwerer Krankheit häufiger bewegt. Wenn durch Weichlagerung die Mobilität eingeschränkt wird, bedeutet das immer auch eine Erhöhung des Risikos, ein Dekubitalulkus zu entwickeln.

Ausbleibende Verlagerungen

Alle Hilfsmittel, die zur Besserung von Dekubitalulzera heutzutage eingesetzt werden, versuchen, den Druck, den die Gewichtskraft entwickelt, zu verringern: beim Weichlagerungsprinzip durch Vergrößern der Fläche, beim Wechseldruckprinzip durch intermittierende Freilagerung. Die Gewichtskraft ist uns Landlebewesen schon seit Jahrmillionen bekannt, und wir haben gelernt, damit umzugehen. Beim Stehen, Sitzen und Liegen – immer sind gewichtskraftverlagernde Bewegungen in regelmäßigen Abständen notwendig, um Versorgungsdefizite im belasteten Gewebe zu vermeiden. Wir Gesunden führen sie durch – völlig unbewusst, selbst im Schlaf. Wenn diese Aktivität aufhört, sei es durch Sensorikausfälle in der Haut, eine diabetogene Neuropathie oder Schmerzstarre, und die zeit- und zielgerichtete Gewichtskraftverlagerung unterbleibt, dann setzt der Zelluntergang ein.

Bewegung ist lebensnotwendig, ist eine Vitaleigenschaft: Leben ist Bewegung. Deshalb ist Dekubitus auch eine Krankheit, da eine elementare Vitaleigenschaft dramatisch geschädigt ist. Pflege – hier Behandlungspflege – bedeutet, dass dieser Ausfall wettgemacht werden muss, und zwar durch regelmäßige Lageänderung. Somit wird Dekubitusbehandlung zur Personalfrage. Der Pflegenotstand ist damit ein – politisch nicht verhindertes – Versorgungsdefizit im Gesundheitswesen.

Die Fortschreibung der europäischen Populationspyramide zeigt, dass sich in den nächsten 25 Jahren das Problem verschärfen wird. Der Anteil der Menschen an der Bevölkerung, die ein hohes Dekubitusrisiko haben, wird aus heutiger Sicht um mehr als 40 Prozent ansteigen. Die Versicherungswirtschaft erwartet, dass dies nicht durch adäquate Aufstockung des Pflegepersonals ausgeglichen werden kann. Doch nur die richtige Kombination von Pflege und Hilfsmitteln kann helfen, die Anzahl der Dekubitusfälle zu verringern. Auf gut ausgebildete Pflegekräfte kann nicht verzichtet werden, und wir sollten die Unprofessionalität in der Organisation der Pflege nicht länger tolerieren!

Dr. Friedhelm J. Baisch ist am Deutschen Zentrum für Luft- und Raumfahrt e.V., Institute of Aerospace Medicine, tätig.

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin

pro care

7-8/2009.

© Springer-Verlag, Wien

Von Dr. Friedhelm J. Baisch, Ärzte Woche 39 /2009

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