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Pflege 27. Mai 2008

Wenn Demenztests nicht das messen, was sie sollten

Demenztests sollten neuropsychologische Leistungen wie Konzentration, Gedächtnis oder Sprache erfassen. Doch um diese eigentlich interessierenden Fähigkeiten untersuchen zu können, müssen die Patientinnen und Patienten auch „Basisleistungen“ wie Sehen oder Hören erbringen. Gerade bei den Hoch- und Höchstbetagten, bei denen die Prävalenzraten für Demenzen sehr hoch sind, sind aber auch diese „Basisleistungen“ oft beeinträchtigt.

Testverzerrende Einflüsse sollten stets beachtet und (soweit möglich) durch den Einsatz geeigneter Verfahren ausgeschaltet werden. Die Psychometrie ist ein obligatorischer Bestandteil der Demenzdiagnostik, ebenso wie Anamnese (inkl. Außenanamnese), neurologischer, psychiatrischer und internistischer Status, Laborparameter und Bildgebung (Konsensusstatement „Demenz“ der Österreichischen Alzheimer Gesellschaft).

Einsatzgebiete

Die Ziele der psychometrischen Demenzdiagnostik sind Früherkennung, Differentialdiagnose, Schweregradeinstufung, Aussagen über Erfolg versprechende Behandlungsstrategien inkl. „Karriereplanung“ (z.B. Entlassungsfähigkeit aus einem Krankenhaus oder einem Pflegeheim) und Aussagen über die nicht-kognitive Symptomatik sowie Verlaufs- und Effizienzkontrolle. Im ambulanten Bereich (Memory-Kliniken, Gedächtnissprechstunden) und im niedergelassenen Bereich (Fachärzte) erfolgt die psychometrische Demenzdiagnostik primär zur Früherkennung und Differentialdiagnose kognitiver Störungen. Im stationären Bereich liegt der Schwerpunkt etwas mehr auf der Karriereplanung im Rahmen des geriatrischen Assessments an akutgeriatrischen Abteilungen oder auf der Einschätzung des Rehabilitationspotentials bzw. der Behandlungsplanung an Abteilungen mit Rehabilitationsschwerpunkt (z. B. Kurzzeitpflege).
In beiden Bereichen wird die Psychometrie schließlich gleichermaßen zur Verlaufs- und Effizienzkontrolle therapeutischer Interventionen sowie zur Abklärung von Verhaltensauffälligkeiten eingesetzt.

Testerschwerende Faktoren

Es können drei Arten von testerschwerenden Faktoren unterschieden werden, die teilweise gleichzeitig auftreten und sich dann mit ihren Einflüssen auch summieren können:

  • „Äußere“ Einflüsse – gestörte Untersuchungssituation: Es steht kein ruhiger Untersuchungsraum zur Verfügung bzw. die Untersuchung muss bei bettlägerigen Patienten „bedside“ durchgeführt werden, wodurch die Patienten durch Umgebungsreize abgelenkt werden. Diese Einflussfaktoren sind vor allem im stationären Bereich häufig und nicht immer zu umgehen.
  • „Innere“ Einflüsse: Die Patienten leiden unter Befindensbeeinträchtigungen (Schmerzen, Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit) bzw. weisen eine „psychische Überlagerung“ bei psychiatrischen Krankheitsbildern, eine mangelnde Motivation und Anstrengungsbereitschaft, Vorurteile bzw. eine ablehnende Haltung gegenüber PsychologInnen und/oder ein niedriges Bildungsniveau (kein Regelschulabschluss – fragliches prämorbides Leistungsniveau) auf.
  • Beeinträchtigung von „Basisleistungen“ – Testerschwerung im engeren Sinn: Die Patienten leiden unter Beeinträchtigungen des Sehvermögens, des Hörvermögens und/oder der Feinmotorik der dominanten Hand. Weitere Störfaktoren sind das Vorliegen einer schweren Dysarthrie, wodurch verbale Äußerungen bei an sich intakter Sprache testmäßig unzureichend verwertbar sind, sowie mangelnde Sprachkenntnisse.
  • Die letzte Gruppe von testerschwerenden Faktoren unterscheidet sich von den beiden anderen darin, dass sie nicht alle psychometrischen Verfahren gleichermaßen betrifft, sondern dass sie sich auf schriftliche bzw. sprachgebundene Tests oder Testteile unterschiedlich auswirkt. Daher ist es hier auch möglich, durch Auswahl geeigneter Alternativen die testverzerrenden Einflüsse auszuschalten oder zu verringern.
    Eine nähere Betrachtung der Verfahren, die im deutschsprachigen Raum im Rahmen der Demenzdiagnostik häufig eingesetzt werden, zeigt rasch, dass für die Bearbeitung der meisten Verfahren alle genannten „Basisleistungen“ gleichermaßen notwendig sind (siehe Tabelle 1). Dadurch kommt es gerade im Bereich der Akutgeriatrien oder Pflegeheime mit einer hochbetagten, multimorbiden Population bei diesen Verfahren sehr häufig zu einer Verzerrung der Testergebnisse.
    Testerschwerende Faktoren, die zu einer deutlichen Verzerrung der Ergebnisse führen können, sind häufig und vielfältig. Zur Veranschaulichung dienen drei Fallbeispiele mit Darstellung der Testwerte, der Art und Ursache der Testverzerrung sowie der Verdachtsdiagnose unter Berücksichtigung des testverzerrenden Einflusses. Alle PatientInnen wurden innerhalb eines Monats an einer Abteilung für Akutgeriatrie untersucht. Im Rahmen des geriatrischen Assessments, das an dieser Abteilung flächendeckend durchgeführt wurde, fand ein Demenz- und Depressionsscreening statt, das routinemäßig aus Minimal-Mental-State-Exam (MMSE, Folstein et al. 1975), Uhrentest (Thalmann et al. 2002) und Geriatric Depression Scale (GDS, Gauggel und Birkner 1999) bestand. Soweit es notwendig und möglich war, wurden aber auch Ersatzverfahren durchgeführt, etwa der Test zur Früherkennung der Demenz mit Depressionsabgrenzung (TDFF, Ihl et al. 2000). Die Ergebnisse sind in Tabelle 2 dargestellt.

    Verzerrungen durch geeignete Testbatterie vermeiden

    Verzerrte Testergebnisse aufgrund von beeinträchtigten Basisleistungen können teilweise durch die Zusammenstellung einer geeigneten Testbatterie vermieden werden:

  • Bei einer Beeinträchtigung des Hörvermögens bzw. des Sprech- und/oder Sprachvermögens können der AKT, der Zahlen-Verbindungs-Test, der Zahlen-Symbol-Test oder der Labyrinth-Test (alle: Nürnberger Alters Inventar – NAI, Oswald und Fleischmann 1997) vorgegeben werden. Dazu müssen die Instruktionen lediglich nonverbal verdeutlicht werden.
  • Bei einer Beeinträchtigung des Sehvermögens und/oder der Feinmotorik der dominanten Hand kann ebenfalls auf verschiedene Verfahren aus dem NAI zurückgegriffen werden: Zahlen nachsprechen, Satz nachsprechen, Wortliste oder Wortpaare.
  • Der Figurentest aus dem NAI kann bei entsprechender Instruktionsmodifikation sogar bei Patienten eingesetzt werden, die eine Beeinträchtigung der Feinmotorik, des Hörvermögens und des Sprech-/Sprachvermögens gleichzeitig aufweisen.
  • Bei Patienten mit sehr schlechten Sprachkenntnissen bieten sich AKT, Zahlen-Verbindungs-Test, Zahlen-Symbol-Test, Labyrinth-Test oder Figurentest an.
  • Fremdbeurteilungsskalen

    Die Kombinationen hochgradige Seh- und Hörbehinderung bzw. hochgradige Sehbehinderung und Sprach-/Sprechstörung sind auch durch Ersatzverfahren nicht kompensierbar. Eine psychometrische Demenzdiagnostik ist in diesen Fällen nur mittels Fremdbeurteilungsskalen möglich, z.B. Nürnberger Alltags Beobachtungsskala (NAB, Oswald und Fleischmann 1997) oder Nurses Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER, Brunner und Spiegel 1990).

     Kästen

    Literatur beim Verfasser.

    Mag. Bernhard Dittrich ist tätig in der Psychologisch-Psychotherapeutischen Ambulanz, Geriatriezentrum am Wienerwald, Wien.

    Der Originalartikel erschien in Fokus Neurogeriatrie 01/2008, 14-15. © SpringerWienNewYork

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