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14. Juni 2006

Schmerztherapie: Weites Feld mit vielen Fallen

Schmerzgeplagte Patienten sind Menschen im Ausnahmezustand und bedürfen dringend kompetenter ärztlicher Hilfe. Die Schmerztherapie ist freilich ein weites Feld mit zahlreichen Fallstricken. Zudem hat der Umgang mit akutem und chronischem Schmerz in den letzten Jahren einen Wandel erfahren. Dr. Margot Glatz vom Landesklinikum St. Pölten beschreibt die häufigsten Fehler.

Die Schmerzempfindung ist eine komplexe Erfahrung des Menschen und wird durch viele Merkmale wie physiologische Reaktionen, das emotionale Erleben, soziale Umstände und kulturelle Einflüsse bestimmt. Akuter Schmerz ist eine physiologische Antwort des Organismus auf eine tatsächlich oder potenziell gewebsschädigende Noxe und sichert somit als Warnsignal das Überleben. Der akute Schmerz ist nach bekannten Leitlinien der Schmerztherapie relativ leicht behandelbar. Der chronische Schmerz, häufig entkoppelt von der Ursache, hat anhaltende individuelle Aspekte und kann den Leidenden in vielen Bereichen seines Lebens massiv beeinträchtigen. Der Umgang mit akutem Schmerz kann nicht ohne weiteres auf chronische Schmerzpatienten übertragen werden. Die chronische Schmerzkrankheit wird vielerorts noch immer ignoriert und der Patient nicht selten als eingebildeter Kranker behandelt.

Neue Forschungsergebnisse schneller in der Praxis

Durch die neuen Erkenntnisse der Wissenschaft wird die Pathophysiologie der Schmerzentstehung und Schmerzchronifizierung neuerdings immer besser verstanden. Die Forschungsergebnisse fließen immer schneller in die praktische Arbeit am Patienten ein, wobei jedoch der schwere Zugang zur verlässlichen wissenschaftlichen Information sowie die Komplexität der sich rasch ändernden qualifizierten Diagnoserichtlinien und Therapieempfehlungen besondere Probleme für den Arzt darstellen. Dieser Aspekt der Wissensbeschaffung wurde vielerorts bislang unzureichend thematisiert. Die bis jetzt nicht verstandenen Schmerzsyndrome wie Fibromyalgie, „chronic pelvic pain“ oder somatoforme Schmerzstörung, die eine enge Beziehung zur Biographie des Kranken haben und vor allem an unangenehme Erlebnisse gekoppelt zu sein scheinen, galten bis dato als rein psychisch oder eher psychisch verursacht. Auch für diese Erkrankungen mehren sich Hinweise für das Vorliegen einer Störung in der zentralen Schmerzverarbeitung. Der Schmerz wird daher zunehmend als unangenehme Emotion verstanden, wobei somatische, psychische und soziale sowie kulturelle Komponenten mit gleicher Wertigkeit die zentralen Lernprozesse beeinflussen und somit zur Schmerzchronifizierung beizutragen scheinen. Im Alltag wird zumeist lediglich die somatische Schmerzkomponente gesehen und behandelt. Das zunehmende Verständnis von der Einheit der psychischen und organischen Verfassung mit ständiger gegenseitiger Beeinflussung hat eine große Auswirkung auf das Verstehen des Schmerzerlebens als somatisches Leiden ermöglicht, das daher als Produkt genetischer Aspekte und der individuellen Biographie gesehen werden kann.

Alle Facetten des Schmerzes wahrnehmen

Das erfordert, bei voller Anerkennung der organischen Seite des Schmerzes, die individuelle Aus­einandersetzung mit dem Patienten und Ausarbeitung eines gemeinsamen Krankheits- und Therapiekonzeptes unter Berücksichtigung der adäquaten Diagnostik- und Behandlungsmethoden sowie aktiver Mitarbeit des Betroffenen. Auch wenn die Therapie individuell ausgerichtet bleiben muss, liegt der einzige wirksame Weg bei vielen chronifizierten Schmerzsyndromen in der interdisziplinären Zusammenarbeit. All das ist eine besondere Herausforderung für den Hausarzt, der die Schmerzprobleme seiner Patienten am besten kennt und sie im Zusammenhang mit anderen Beschwerden und der familiären und sozialen Situation bewerten kann. Die Grundlage jeder effektiven Schmerztherapie bildet die genaue Anamnese, die Schmerzanalyse und eine eingehende algesiologisch ausgerichtete Untersuchung. Erst nach dieser Evaluation ist es möglich eine Diagnose zu stellen und einen individuellen Behandlungsplan auszuarbeiten. Ständige Überprüfung der Behandlung und die daraus folgende Anpassung des Vorgehens sind die unabdingbare Voraussetzung für den Therapieerfolg. In der Schmerztherapie überwiegt das auf Medikamenten basierende Vorgehen. Trotz großer Bereitschaft der Ärzteschaft zur adäquaten Behandlung bleiben falsch gewählte Analgetika die gängigsten Fehler, dabei spielen die Nichtbeachtung von kalkulierbaren Nebenwirkungen sowie potenziell gefährliche Medikamentenkombinationen die größte Rolle. Die nichtsteroidalen Analgetika NSAR zählen, unabhängig von der Diagnose, zu den am häufigsten verschriebenen Schmerztherapeutika. Dabei eignet sich die Arzneimittelgruppe aufgrund ihres gefährlichen Nebenwirkungspotenzials gar nicht zur Langzeitanwendung. Bei Notwendigkeit, Präparate aus der Gruppe der Opioide zu verwenden, sind die Verordnung von unsinnigen und potenziell gefährlichen Medikamentenkombinationen, die Therapie nach Bedarf und Nichtbeachten von kalkulierbaren Nebenwirkungen leider noch immer Usus. Prinzipiell sollten Präparate mit retardierter Wirkung nach fixem Zeitplan im Sinne von antizipatorischer Behandlung zum Einsatz kommen. Es gibt jedoch immer wieder Unverträglichkeit bei Opioiden, mangelnden Therapieerfolg oder unkooperative Patienten. Dies sind alles gute Gründe, so eine Therapie zu beenden. Der Durchbruchschmerz, ein Stiefkind der Therapie, wird auch bei Tumorpatienten kaum beachtet und behandelt. Hier bieten unretardierte Formen, die schnell ihre Wirkung entwickeln, dem Betroffenen den einzigen Schutz vor Schmerzattacken.

Therapie laufend überprüfen

Prinzipiell ist jedoch die medikamentöse Therapie der chronischen Schmerzen immer im Rahmen eines individuellen Therapiekonzeptes zu sehen und gehört ständig auf ihre Sinnhaftigkeit und Wirksamkeit überprüft. Auch in der Medizin bietet jeder Fehler die Gelegenheit, das eigene Wissen, die vorhandenen Strukturen und die Qualitätssicherung zu verbessern, denn Fehler sind für jeden Menschen unverzichtbar, um in der eigenen Entwicklung voran zu kommen.

Dr. Margot Glatz;
Landesklinikum St. Pölten, Schmerzambulanz

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