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4. Mai 2006

Die weiblichen Geschlechtsorgane als Schmerzursache

Akute und chronische Unterbauchschmerzen sowie zyklische und nichtzyklische Brustschmerzen können von den weiblichen Geschlechts­organen ausgehen. Mehr als zwei Drittel aller prämenopausalen Frauen leiden vor der Menstruation unter Brustspannen. Primelöl und Mönchspfeffer können lindernd wirken. Bei chronischen Bauchschmerzen sollte auch an psychosoziale Faktoren gedacht werden.

Zu den weiblichen Geschlechtsorganen der Frau zählen die primären, wie Vulva, Scheide, Uterus, Tuben, Ovarien und im weiteren Sinn die Region des kleinen Beckens. Sekundäres Geschlechtsmerkmal ist die weibliche Brust. Bei den von diesen Organen aus-gehenden Schmerzen ist zwischen akuten und chronischen Unterbauchschmerzen sowie zwischen zyklischen und nichtzyklischen Brustschmerzen zu unterscheiden.

Zyklusabhängige Unterbauchschmerzen

Der so genannte Mittelschmerz, ein durch die Ovulation um die Zyklusmitte auftretender Schmerz, tritt beim Größerwerden des Follikels auf und wird schließlich durch das Platzen desselben verstärkt.
Unter Dysmenorrhoe hingegen versteht man Schmerzen, die einige Tage vor bzw. während der Menstruation auftreten. Bedingt sind sie durch erhöhte Produktion von Prostaglandinen im Endome-trium zum Zeitpunkt der Menstruation. Gleichzeitig werden oft eine milde Übelkeit und erhöhte Darmfunktion bemerkt. Die Beschwerden nehmen typischerweise mit zunehmendem Alter und nach Geburten ab.

Symptome der Endometriose

Eine typische zyklusabhängige Schmerzsymptomatik zeigt auch die Endometriose. Die Symptome bestehen in einer sekundären Dysmenorrhoe sowie Dyspareunie, allerdings sind die Schmerzen oft auch prämenstruell schon vorhanden. Der Schweregrad der Schmerzsymptomatik korreliert oft nicht mit dem Ausmaß der Endometriose. Bilden sich Adhäsionen, können diese ihrerseits wieder zu Schmerzen führen. Die Therapie der zyklusabhängigen Unterbauchschmerzen besteht in der Verwendung von nicht-steroidalen anti-inflammatorischen Medikamenten und Mefimaminsäure. Zur Therapie der Endometriose werden Ovulationshemmer, Gestagene, Danazol und GNRH-Agonisten verwendet. Führt dies nicht zum Ziel, ist eine chirurgische Abklärung durch Laparo-skopie mit Gewinnung einer eindeutigen Endometriosehistologie angezeigt sowie die weitgehende Zerstörung der Endometrioseherde mittels Laserapplikation oder Koagulation.

Nichtzyklusabhängige Unterbauchschmerzen

An erster Stelle der nicht zyklusabhängigen Unterbauchschmerzen stehen Entzündungen („pelvic inflammatory disease – PID“). Es handelt sich dabei um eine Kombination von Salpingitis und Ovaritis. Sie ist typischerweise beidseitig und bei geschlechtsreifen Frauen häufiger. Die Entzündung entsteht hauptsächlich durch aszendierende Infektion. Zu den häufigsten Erregern zählen Chlamydien, aber auch Gonokokkeninfektionen werden immer wieder gesehen. Nach Abklingen der akuten Symptomatik können vor allem bei mangelhafter Therapie als Spätfolgen neben Sterilität ein erhöhtes Risiko für Tubargravidität sowie peritoneale Adhäsionen und Hydrosalpinx zurückbleiben. Diese können wiederum zu chronischen Unterbauchschmerzen führen. Die Therapie besteht in nicht-steroidalen antiinflammatorischen Substanzen, Antibiotika je nach Erregerspektrum, körperlicher Schonung sowie in der Behandlung der Spätfolgen (Adhäsionen, Hydrosalpinx) im Rahmen einer operativen Laparaskopie oder Laparatomie. Ovarialtumore können bei entsprechender Größe Beschwerden verursachen, häufiger führen jedoch austretende Zystenflüssigkeit bzw. Blutungen aus einem Follikel zu Unterbauchschmerzen.

Stieldrehung einer Ovarialzyste

Die seltene Stieldrehung einer Ovarialzyste ist die Ursache der dramatischen Symptome eines akuten Abdomens. Die Therapie besteht bei geplatzten Zysten in nichtsteriodalen antiinflammatorischen Medikamenten, bei großen Ovarialtumoren und selbstverständlich bei stielgedrehtem Ovar in der operativen Therapie primär durch eine Laparaskopie. Zu den uterin bedingten Schmerzen zählen große Uterusleiomyome, die bei Degeneration auch zu Symptomen des akuten Abdomens führen können. Zusätzlich verursacht auch eine ausgeprägte Adenomyose (das Auftreten von Endometriumherden im Myometrium) Schmerzen im uterinen Gebiet. Die Therapie besteht in der Verabreichung von Danazol oder LHRH-Agonisten. Oft ist allerdings eine operative Sanierung notwendig, und zwar entweder durch Entfernung der einzelnen Myomknoten oder sogar durch eine Hysterektomie. Bei positivem Schwangerschaftstest und akuten Unterbauchschmerzen muss auch immer an die Möglichkeit einer Tubar-gravidität bzw. eines drohenden Abortus gedacht werden. Zu den nicht gynäkologischen Ursachen von akuten Unterbauchschmerzen zählen Harnwegs­infekte, Appendizitis, Divertikulitis und Morbus Crohn, Hernien und lumbalgiforme Schmerzen, die in die Genitalregion ausstrahlen können. In diesen Fällen ist eine multidiszipli-näre Abklärung zu empfehlen.

Chronische Schmerzen im Unterbauch

Wenn Schmerzen im Unterbauch länger als sechs Monate bestehen und durch eine organbezogene Ursache nicht ausreichend erklärt werden können, spricht man von chronischen Unterbauchschmerzen. Zwischen zwölf und 33 Prozent aller Frauen im reproduktiven Alter leiden daran. Oft wird eine Klärung dieser Schmerzen durch eine Laparaskopie notwendig. Allerdings finden sich nur bei einem Teil der Frauen pathologische Substrate, in bis zu 76 Prozent zeigen sich bei der Laparoskopie unauffällige Verhältnisse im kleinen Becken. Dieser Umstand korreliert mit der Tatsache, dass psychosoziale Faktoren eine wesentliche Rolle in der Entstehung von chronischen Unterbauchschmerzen spielen. Die betroffenen Frauen weisen in der Anamnese oft sexuellen Missbrauch in der Kindheit auf, leiden gehäuft unter Beziehungsproblemen, Sexualstörungen und psy­chiatrischen Erkrankungen, wie Depression, Panikattacken, Phobien oder Suchterkrankungen.
Die Therapie besteht in der ärztlichen Gesprächsführung einer Psychotherapie sowie einer Balneo-Physiotherapie, Neuraltherapie, Akupunktur sowie Antidepressiva bei verifizierter Depres-sion. Operative Behandlungen sind nur bei verifiziertem Organbefund sinnvoll.

Brustschmerzen

Zyklische Brustschmerzen sind bedingt durch die hormonelle Stimulation des normalen Brustdrüsengewebes vor der Menstruation. In einer rezenten Studie (New England Journal of Medicine 353: 229-237, July 21, 2005) wird berichtet, dass von 1.171 prämenopausalen amerikanischen Frauen elf Prozent mittelschwere bis schwere zyklische Brustschmerzen aufwiesen und 58 Prozent geringgradige Beschwerden. Es gibt keine gesicherten Hinweise über die Wirkung von Nahrungsgewohnheiten oder den Konsum von Genussmitteln wie Kaffee und ähnlichem in Beziehung auf das Auftreten zyklischer Brustschmerzen. Die Behandlung zyklischer Brustschmerzen besteht in erster Linie in der Beobachtung („watchful waiting“). Wird die Angst vor Malignität genommen, so ist dieses Vorgehen bei 85 Prozent der Frauen akzeptabel. Weiters kommen Tamoxifen, Prolaktinhemmer, Gestagen in der zweiten Zyklushälfte, niedrig dosierte Kontrazeptiva, Danazol und GNRH-Analoga zum Einsatz. Oft vermindert die Verwendung geeigneter Büstenhalter die Beschwerden. Auch Primerose-(Primel-)Öl sowie Agnus castus (Mönchs­pfeffer) werden verwendet.

Ursachen und Therapie nicht zyklischer Brustschmerzen

Nichtzyklische Brustschmerzen sind meist bedingt durch rasches Wachstum von Zysten in der Brust oder Auftreten von entzündlichen Veränderungen in der Brust selbst. Die Therapie ist bei rasch wachsenden Zysten die Zystenpunktion sowie die Verwendung nicht-steroidaler antiinflamma-torischer Substanzen. Auch durch Dehnung der Cooperschen Ligamente, Druck von Büstenhaltern, Fettnekrosen durch Traumata, Zysten, periductale Mastitis sowie fokale Mastitis oder das Mondor-Syndrom (sklerosierende Periphlebitis von Brustvenen) können nicht zyklische Brustschmerzen verursacht werden. Darüber hinaus kommt es vor, dass Schmerzen, die ihre Ursache nicht in der Brust haben, in die Brust projiziert werden, wie dies bei zervikaler Arthritis, Tietze-Syndrom (Kostchondritis) oder radikulären neurogenen Schmerzen der Fall ist.

 Differential­diagnostische ­Abklärung  von akuten Unterbauchschmerzen

Prof. Dr. Ernst Kubista, Leiter der Klinischen Abt. für
Spezielle Gynäkologie, Medizinische Universität Wien.
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