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4. Mai 2006

„Teufelskreis“ neuropathischer Schmerz

Rund vier Prozent der Bevölkerung leiden an neuropathischen Schmerzzuständen verschiedener Genese. Schmerzforscher verstehen immer besser, wie es dazu kommt und wo Ansatzpunkte für Therapien gefunden werden können.

Schmerz ist gut: Dann nämlich, wenn er eine physiologische Antwort des Organismus auf eine potenziell gewebsschädigende Noxe und den Auslöser einer Schutzreaktion darstellt. Schmerz ist schlecht, wenn eine andauernde noxische Reizung zu einer gesteigerten Erregbarkeit schmerzverarbeitender Strukturen des peripheren und zentralen Nervensystems führt, die nicht nur mit einer verstärkten Wahrnehmung schmerzhafter Reize einhergeht, sondern auch nicht-schmerzhafte Reize als Schmerz bewusst werden lassen kann. Eine solche Empfindung kann auch dann noch fortdauern, wenn der ursprüngliche schmerz­auslösende Reiz gar nicht mehr einwirkt. „In der nicht streng wissenschaftlichen Literatur wird der Begriff ,Schmerzgedächtnis‘ benutzt, um die Fähigkeit des Nervensystems zu beschreiben, eine anhaltende ,Erinnerungsspur‘ für einmal eingetretene schmerzhafte Reizungen durch das gesamte Nervensystem zu legen“, erläuterte der Neurologe OA PD Dr. Achim Berthele von der Neurologischen Klinik der Technischen Universität München anlässlich des 11. Wiener Schmerzsymposiums Ende Februar in Wien. Lange Zeit wurde angenommen, dass ausschließlich Veränderungen im peripheren Nervensystem für die Ausbildung neuropathischer Schmerzen verantwortlich seien. „Heute wissen wir jedoch, dass über die gesteigerte Aktivität des peripheren Nervensystems ein zunehmend stärkerer Impulseinstrom in das ZNS entsteht, der eine so genannte zentrale Sensitivierung auslöst“, so Berthele weiter.Dies sei entscheidend für die Entwicklung chronischer Schmerzen.

Das Gehirn erinnert sich

Die gesteigerte Aktivität des peripheren Nervensystems umfasst pathologisch verlängerte sowie auch spontane Entladungen spinaler Neurone, verstärkte Wechselwirkungen zwischen somatischem und vegetativem Nervensystem, Änderungen in der Funktion deszendierender Schmerzkontrollsysteme und möglicherweise auch eine anatomische Reorganisation. „Auf molekularer Ebene ist heute die zentrale Sensitivierung der spinalen Neurone am besten untersucht“, erläuterte Berthele. „Die in diesem Bereich zu beobachtenden Umbauvorgänge werden unter dem Begriff der neuronalen Plastizität zusammengefasst.“ Diese neuronale Plastizität ist der Ausgangspunkt des „Schmerzgedächtnisses“. Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass bereits durch eine kurz dauernde nozizeptive Reizung eine funktionelle und strukturelle neuronale Plastizität spinaler Neurone ausgelöst werden kann. Nach einiger Zeit führen diese Mechanismen der strukturellen neuronalen Plastizität zu einer Verstärkung der Signalübertragung.

Neuronale Plastizität

Zu einem späteren Zeitpunkt werden die Phänomene der zentralen Sensitivierung möglicherweise vollständig von strukturellen Veränderungen aufrecht erhalten. „Wenn wir beim Bild des Schmerzgedächtnisses bleiben, könnten wir hier von einem Übergang vom Kurz- zum Langzeitgedächtnis sprechen“, hielt Berthele fest.

Das Schmerzgedächtnis „überlisten“

Als erste therapeutische Maxime hielt der Münchner Neurologe fest, dass „zu jedem Zeitpunkt des potenziellen Auftretens von Schmerzen, solange diese nicht nur banal sind, eine möglichst optimale ­Analgesie, gegebenenfalls unter Einbeziehung hochpotenter Opiate in ausreichender Dosierung, durchgeführt werden muss.“ Gleichzeitig sollten bei Patienten mit einem Risikoprofil für die Schmerzchronifizierung bereits frühzeitig multimodale Behandlungsstrategien mit dem Einsatz bewährter Analgetika in Kombination mit so genannten „nicht-klassischen“ Analgetika, wie etwa Antidepressiva, Antikonvulsiva und N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Antagonisten, gewählt werden, um die aktivitätsabhängige Langzeitveränderung zu verhindern bzw. deren Auslöschung aus einem bereits in Entwicklung begriffenen „Schmerzgedächtnis“ zu erleichtern.

Gezielter Eingriff

Nicht zuletzt der Einsatz von NMDA-Antagonisten, Substanz P-(Neurokinin-1-) Antagonisten mit spezifischer Wirkung auf Rezeptorsubtypen und neuromodulatorisch wirkende Substanzen wie Gabapentin und Pregabalin könnten sich, laut Berthele, als effektiv erweisen, um die Entwicklung zentraler Sensitivierungen zu verhindern bzw. abzuschwächen. „Langfristig müssen wir jedoch Therapieansätze konzipieren, die gezielt in die intrazelluläre Signalkaskade der Neuronen eingreifen“, resümierte Berthele. „Darüber hinaus wird die bessere Kenntnis über Vorgänge in Bereichen des peripheren Nozizeptors zunehmende Bedeutung gewinnen, da auch dieser ein viel versprechendes Ziel für eine selektive Pharmakotherapie darstellt.“

 

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