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4. Mai 2006

Palliativmedizin – bedingungslos für Lebensqualität

Schmerzfreiheit oder Schmerzlinderung sind Hauptziele in der Palliativmedizin. Das Risiko einer Atemdepression durch starke Opioide wird häufig überschätzt.

„Palliativmedizin ist radikal an den Bedürfnissen des Patienten orientiert. Bei einem Sterbenden können Sie alles absetzen. Nur die Schmerzmedikation und eine mögliche antiepileptische Therapie müssen unter allen Umständen bleiben“ betonte Dr. Heinz Lahrmann, Kaiser Franz-Josef Spital und Mobiles Caritas Hospiz Wien, anlässlich der 4. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie im März in Wien. In der letzten Lebensphase kommt das Konzept des totalen Schmerzes (Saunders) zum Tragen. Zu somatischen Schmerzen addieren sich seelischer und psychosozialer Schmerz im Sinne von Trauer, Trennungs- und Todesangst. „Dabei muss dem subjektiven Schmerzerleben des Patienten Glauben geschenkt werden. Hingegen sollten Art und Ursache der Schmerzen auch bei palliativen Patienten genau erhoben werden. Tumorschmerz per se ist keine akzeptable Erklärung“, darauf wies Lahrmann hin. Die Evaluation der Schmerzen ist mit der Visual Analog Scala VAS gut im Verlauf dokumentierbar. Es sollte auch die Qualität des Schmerzes in Hinblick auf nozizeptive und neuropathische Schmerzen differenziert werden. Lahrmann: „Auch beim bewusstseinsgestörten Patienten kann die Schmerzsituation bewertet werden. Mimik, Motorik und Sympathikusaktivität (Schwitzen, Herzfrequenz, Tränenfluss) geben wichtige Hinweise, es bleibt jedoch zu beachten, dass diese Symptome durch Medikamente überlagert sein können. Die Intensivmedizin hat geeignete Schmerzevaluationssysteme für Bewusstseinsgestörte eingeführt.“

Für einen Tod ohne Schmerzen

Opiate dominieren die Schmerzmedikation in der Palliativmedizin. Doch NSAR stellen eine wichtige Ergänzung der Therapie dar. Sie greifen an ganz anderen Mechanismen der Schmerzentstehung an, sodass die gemeinsame Gabe mit einem Opioid eine sehr potente Kombination darstellt. Lahrmann: „Besonders Metamizol wirkt ausgezeichnet gegen kolikartige und viszerale Schmerzen.“ Palliativ behandelte Patienten sollten zuhause eine Notfallmedikation, am besten orale Opiate, etwa als Morphinsaft zur Verfügung haben. Auch die Applikationsform von Medikamenten muss in der Sterbephase neu beurteilt werden. „Die transdermale Aufnahme ist in dieser Indikation nicht hundertprozentig gesichert, Störungen der peripheren Durchblutung oder starkes Schwitzen können Unterbrechungen der Medikation bedingen. Die Applikation über eine PEG Sonde oder subcutan erscheint sicherer“, sagte Lahrmann und warnte vor ungerechtfertigter Zurückhaltung. „Das Risiko einer Atemdepression durch Opioide wird überbewertet, diese tritt nur bei starker Überdosierung auf. In der Sterbephase ist eine sechsmal tägliche subcutane Morphingabe gerechtfertigt.“ Studien zeigten, dass 56 Prozent aller Patienten Atemnot und 51 Prozent Schmerzen an den letzten zwei Tagen ihres Lebens äußerten. Ein qualvoller, schmerzhafter Tod ist die größte Sorge unheilbar kranker Menschen. In Holland wurden Menschen vor der dort zugelassenen Sterbehilfe befragt. Als Hauptgrund für den Euthanasiewunsch gaben sie unbeherrschbare Schmerzen an. Lahrmann: „Die Palliativmedizin erteilt der Sterbehilfe eine klare Absage. Wir stehen für eine effektive Schmerzkontrolle. Bis zum Tod.“

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