zur Navigation zum Inhalt
 
4. Mai 2006

Dem Phänomen Schmerz auf der Spur

Die Migräne ist heute schon weitreichend erforscht. Die Therapie orientiert sich an der Pathophysiologie. Bei der Fibromyalgie steht die Wissenschaft noch am Beginn der Aufklärung. Viele Fragen bleiben offen, Diagnostik und Therapie tappen nicht selten im Dunkeln. Das Satellitensymposium „Schmerztherapeutische Optionen im Wandel der Zeit“ im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie 2006 in Wien fokussierte anhand wissenschaftlicher Momentaufnahmen auf sehr unterschiedliche Zugänge zum Phänomen Schmerz.

Mit der Migräne stellt Prof. DDr. Zaza Katsarara von der Universitätsklinik für Neurologie, Essen, BRD, eine intensiv erforschte Krankheit vor: „Jeder kennt die pulsierende, halbseitige Charakteristik der Migräne, ihr Auftreten mit Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit, aber auch manchmal begleitenden sensorischen Prodromi, der Aura. Die Molekularbiologie hat unsere Einblicke entscheidend erweitert. Wir gehen heute von unterschiedlichen genetischen Störungen von Kalziumkanälen als Ursache der Migräne aus.“ Die gestörte Reaktion der Kalziumkanäle führt zu einer Dysfunktion der Freisetzung von Monoaminen, besonders Serotonin aus Neuronen.

Migräne möglicherweise als Schutzreflex zu sehen

Katsarara: „Die Serotoninpotenziale in den betroffenen Zellen werden immer größer, ein Effekt, der als Habituation bezeichnet wird. Es scheint, als stellte die Migräneattacke selbst einen Schutzreflex vor immer größer werdenden Serotoninantworten dar.“ Der Kopfschmerz entsteht dabei an den Hirnhäuten, das Gehirn selbst kennt keinen Schmerz. Von einem vermuteten Migränegenerator im Hirnstamm ausgehend, kommt es zum Ausfall anti-nozizeptiver Mechanismen und einer Aktivierung der Nozizeption im Trigeminusnerv. Von den folgenden trigeminalen Reizen ist es nur noch ein kleiner Schritt zur Freisetzung gefäßerweiternder Neuropeptide und zum Anschwellen der Meningealgefäße. Hier schließt sich der Teufelskreis, denn die Vasodilatation führt zu Schmerz im Trigeminusgebiet, der mit noch stärkerer Freisetzung von Neuropeptiden beantwortet wird. „Wenn im Bereich des Migränegenerators ein Tumor, ein Plaque bei Multipler Sklerose oder eine Elektrode liegen, können migräneähnliche Kopfschmerzen ausgelöst werden“, erklärte Katsarara.

Triptane unterbrechen den Teufelskreis bei Migräne

Die vor gut zehn Jahren etablierten Triptane können die Freisetzung vasodilatatorischer Peptide rasch und anhaltend unterdrücken. Sie greifen damit weit spezifischer in den Pathomechanismus der Migräne ein als Analgetika. „Triptane sollten nur nach ausführlicher Diagnostik und grundsätzlich nicht während der Aura zum Einsatz kommen. Bei vielen Patienten ist die Migräne aber auch mit Analgetika und Antiemetika symptomatisch gut beherrschbar. Die früher weit verbreiteten Ergotamine spielen in den Industrieländern nur mehr eine untergeordnete Rolle und werden dort bald gänzlich vom Markt verschwinden“, betonte Katsarara. In Bezug auf die vielfach geäußerte Angst vor einem Serotonin-Syndrom, wenn Triptane und Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI kombiniert werden, konnte Katsarara beruhigen: „Dieser Zusammenhang wurde bislang nur für Almotriptan in Kombination mit MAO Hemmern beobachtet. Im Hintergrund eines dreifach erhöhten Depressionsrisikos bei Migränepatienten beziehungsweise umgekehrt eines dreifachen Migränerisikos bei Depressiven muss auf das Nebenwirkungsprofil bei Kombinationen auch in Zukunft großes Augenmerk gelegt werden.“

Chamäleon Fibromyalgie

Vom Wissenstand bei der Migräne mehrere Quantensprünge zurück liegt die Fibromyalgie. „Dieses Thema wird nicht selten ins Fabelreich verwiesen, das Krankheitsbild negiert“ kritisierte Dr. Christian Lampl, Abteilung Neurologie und Psychiatrie, Krankenhaus der Stadt Linz: „Eine kritische Betrachtung zeigt zwei Prozent der Bevölkerung betroffen, mehr als zwei Drittel von jenen sind subjektiv stark beeinträchtigt. Der Altersschnitt liegt bei 44 Jahren, familiäre Häufungen können beobachtet werden. Die Remissionsraten sind mit 24 Prozent nach zwei Jahren ungünstig, nach sieben Jahren geben mehr als die Hälfte der Patienten ein mäßiges bis schlechtes Gesamtbefinden an.“

Großflächiger, dumpfer Schmerz

Die Fibromyalgie ist durch großflächigen dumpfen Schmerz vor allem der Muskulatur charakterisiert, oft sind Sehnenansätze betroffen. Betroffene berichten von Schwellungsgefühl in den Weichgeweben sowie kleinen, schmerzhaft empfundenen Knötchen im subkutanen Fett. Begleitsymptome sind Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit, Parästhesien, Reizdarm oder Reizblase. Obgleich 1908 erstmals beschrieben und seit 1980 als klinische Entität eingeführt, lässt die Fibromyalgie viele Fragen offen. Lampl: „Noch immer unklar ist, ob es sich um eine körperliche Erkrankung mit begleitenden psychischen Faktoren oder umgekehrt handelt. Für eine somatische Genese sprechen geringe Veränderungen im neuroendokrinen System, ACTH, Serotonin, Prolactin oder die Schilddrüsenhormone können betroffen sein. Ebenso könnten postinfektiöse oder immunologische Mechanismen in die Pathogenese einspielen. Demgegenüber fällt auf, dass Menschen mit Fibromyalgie gehäuft psychosomatische Erfahrungen haben oder größere lebensverändernde Situationen durchmachen mussten.“

„Tender Points“ führen zur Diagnose Fibromyalgie

Die heute gültigen Diagnosekriterien des American College of Rheumatology sehen eine Fibro­myalgie bestätigt, wenn mindestens elf von 18 definierten Palpationspunkten über drei Monate lang schmerzhaft sind. Diese „Tender Points“ sind über den gesamten Körper verteilt und werden von Kontrollpunkten ergänzt, welche gegen das Vorliegen einer ­Fibromyalgie sprechen. „Zum kompletten Diagnoseprozess gehört neben diesen Schmerzpunkten eine sorgfältige Differenzialdiagnose. Dabei in Frage kommen Kollagenosen, Muskelerkrankungen wie Myosititiden, Myopathien oder Muskeldystrophien, aber auch Infektionen wie die Lyme Borreliose oder Nebenwirkungen von Medikamenten. Zur Fibromyalgie gehören ein unauffälliger Neuro- und Gelenkstatus und ein normales Routinelabor. Auch Gewebsbiopsien bringen keine histologischen Korrelate“, betonte Lampl. Die therapeutischen Optionen sind multidisziplinär: Pharmakologisch haben sich Antidepressiva, vor allem Amitryptilin und Clomipramin, bewährt. Auch Mianserin, Fluoxetin und Citalopram kommen in Frage. Das zweite Standbein ist die symptomatische Schmerztherapie. Initial haben NSAR einen Stellenwert, aber auch schwache Opiate kommen zum Einsatz.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 16/2004

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben