zur Navigation zum Inhalt
 
4. Mai 2006

Drogenabhängige (Schmerz-)Patienten

Die Behandlung chronischer Schmerzen bei Opioidabhängigen unter Substitution stellt eine große Herausforderung dar. In solchen Fällen ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von größter Wichtigkeit und überwiegend ausschlaggebend für Erfolg oder Misserfolg der Behandlung.

Studien und Expertenschätzungen zufolge gibt es in Österreich etwa 850.000 Nikotin- und 330.000 Alkoholabhängige, 110.000 Medikamentensüchtige sowie 20.000 bis 30.000 Opiatabhängige. Der Begriff „Drogenabhängigkeit“ ist an sich unpräzise und subsumiert verschiedenste Krankheitsbilder, die sich hinsichtlich Ätiologie, Prävalenz, Verlauf und Therapie zum Teil grundlegend voneinander unterscheiden. Häufig wird darunter der Konsum „illegaler“ Drogen wie Kokain oder Heroin unter Ausbildung eines körperlichen Abhängigkeits-Syndroms verstanden.

Hohe Komorbiditäts-Rate

Opiatabhängige weisen hinsichtlich abhängigkeitsbedingter Begleit- und Folgeerkrankungen eine hohe Komorbiditäts-Rate auf. Daraus ergibt sich eine besondere Situation für die Schmerzbehandlung. Die wichtigste Behandlungsform der Opiatabhängigkeit stellt die Substitutionstherapie mit Opioiden dar. Die Patienten werden mittels ärztlicher Verschreibung von Opioiden aus dem illegalen Kontext des Schwarzmarktes in reguläre medizinische Behandlung übergeführt, um so die Basis für eine weitere medizinische Behandlung und soziale Reintegration zu schaffen. Die Substitutionsbehandlung kann in eine Abstinenzbehandlung übergehen oder als Erhaltungstherapie über Jahre beibehalten werden. In Österreich werden etwa 8.000 Personen mit Opioiden substituiert.

Substitution statt Kampf

Die Substitutionsbehandlung wurde 1965 von Marie Nyswander, einer Chirurgin und Psychoanalytikerin, gemeinsam mit Vincent Dole in den USA eingesetzt. Dieser Schritt war insofern bahnbrechend, als die ärztliche Behandlung von Drogenabhängigen erstmals als Alternative zum monolithischen Behandlungsprinzip des „Kampfes gegen die Sucht“ – der sich allzu oft als Kampf gegen die Süchtigen manifestierte – in Erscheinung trat. Erst unter dem Eindruck der HIV/AIDS-Epidemie in den späten 80-er Jahren vollzog sich der Paradigmenwechsel endgültig hin zu den Prinzipien Überlebenshilfe (Harm Reduction) und Risikominimierung (Risk Reduction). In Österreich wurde die Substitutionsbehandlung 1987 durch das 1998 novellierte Suchtmittelgesetz gesetzlich geregelt und seither kontinuierlich ausgebaut. Erst in jüngster Zeit gibt es seitens des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen Bestrebungen, durch eine Novellierung der Suchtgiftverordnung die Behandlungsmöglichkeiten und die medikamentöse Diversifikation (siehe Tabelle 1) empfindlich einzuschränken.

 Tab. 1: In der Substitutionsbehandlung verwendete Substanzen

Folgen für Psyche und Soma

Sowohl psychische Störungen als auch somatische Erkrankungen finden sich bei Drogenabhängigen überproportional häufig. An komorbiden psychischen Störungen weisen Metaanalysen Prävalenzraten von 47 bis 97 Prozent aus. Am häufigsten werden dabei Persönlichkeitsstörungen (Borderline-PST, Narzisstische PST), Affektive Störungen (Depression), Angststörungen und Schizophrenien diagnostiziert. Die somatischen Erkrankungen sind überwiegend durch die Umstände des Drogenkonsums im illegalen Milieu bedingt. Intravenöse Drogenapplikation unter unhygienischen Bedingungen führt zu lokalen bakteriellen Infektionen (Abszesse, Phlegmonen) sowie zu Keimabsiedelung an viszeralen Organstrukturen (Endokarditis), Röhrenknochen und Wirbelkörpern (Spondylodiszitis). Virale Infektionen (Hepatitis B und C, HIV) werden durch das gemeinsame Benützen von Spritzutensilien übertragen. Die höhere Gewaltprävalenz im kriminellen Milieu führt gehäuft zu Schnitt- und Stichverletzungen und stumpfen Traumen. Im Zuge von Überdosierungen kann es zu Verbrennungen (verminderte Schmerzwahrnehmung durch Somnolenz) und zum Kompartment-Syndrom kommen. Einen Überblick der häufigsten Erkrankungen bietet Tabelle 2. Die kontinuierliche und stabile Besetzung der Opioid-Rezeptoren im Rahmen der Substitutionsbehandlung unterdrückt die Entzugserscheinungen und das Craving, vermittelt aber keinen analgetischen Effekt! Die Schmerzbehandlung bei aktuell Opiatabhängigen hat im Prinzip nach den gleichen Kriterien wie bei Nicht-Abhängigen zu erfolgen. Dabei stellt die im Rahmen der Substitutionsbehandlung gewählte Opioid-Erhaltungsdosis die Baseline hinsichtlich einer medikamentösen Schmerztherapie dar. Durch (Kreuz-)Toleranzentwicklung hinsichtlich der analgetischen Wirkung sind wesentlich höhere Dosen als bei Opioid-Naiven notwendig, um eine ausreichende analgetische Wirkung zu erzielen.

Akute Schmerzzustände

Akute Schmerzzustände werden primär mit Nicht-Opioiden therapiert. Intraoperativ wird zusätzlich zur Basisversorgung mit Opioiden (Substitutionsbehandlung) primär eine regionale Analgesie (Lokal­anästhesie, Epiduralanästhesie) angestrebt. Postoperativ stehen Paracetamol, Metamizol, Diclofenac und COX-2-Inhibitoren (Parecoxib) zur i.v.-Anwendung zur Verfügung. Sollte damit keine ausreichende Analgesie erreicht werden können, kommen zusätzlich starke Opioide wie Piritramid, Morphin oder Sufentanil zum Einsatz. Bei chronischen Schmerzzuständen ist, wie bei allen Patienten, eine multimodale Therapie über eine Kombination von medikamentösen und nicht-medikamentösen Interventionen anzustreben. Tumorbedingte Schmerzen kommen aufgrund des (noch) jungen Durchschnittsalters Opioidabhängiger seltener vor und werden nach dem Stufenschema der WHO behandelt. Das Auftreten von neuropathischem Schmerz nimmt durch die gute Behandelbarkeit von HIV/AIDS-Erkrankungen zu. Primär sollten Antidepressiva wie ­Amitryptillin (Saroten®) oder Antikonvulsiva wie Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) eingesetzt werden.

Dr. Hans Haltmayer,
Ärztlicher Leiter Ambulatorium Ganslwirt und Verein
Wiener Sozialprojekte, Esterhazygasse 18, 1060 Wien.
e-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben