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4. Mai 2006

Durchbruchschmerzen suffizient therapieren

In der Behandlung von starken Schmerzen im Rahmen einer Tumorerkrankung stehen eine schnell einsetzende Wirkung und die einfache Anwendbarkeit der in Frage kommenden Substanzen im Mittelpunkt des therapeutischen Interesses.

Durchbruchschmerzen sind als akut auftretende, vom Patienten als fast unerträglich beschriebene, unter einer ansonsten suffizienten Schmerztherapie auftretende Schmerzattacken definiert. Im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE erklärt die Onkologin und Schmerztherapeutin OA Dr. Imke Strohscheer von der Klinischen Abteilung für Onkologie der Medizinischen Universität Graz, wann und warum Durchbruchschmerzen auftreten und wie diese suffizient behandelt werden können.

Bei welchen PatientInnen treten Durchbruchschmerzen auf?
Strohscheer: Der Begriff „Durchbruchschmerzen“ wurde für PatientInnen mit Tumorerkrankungen definiert. Bis zu 90 Prozent aller TumorpatientInnen leiden unter diesen Schmerzattacken. Es gibt Durchbruchschmerzen, die ohne spezifische Auslöser entstehen. Sie können aber auch durch willentliche oder unwillkürliche Bewegungen, wie etwa Husten, ausgelöst werden, beispielsweise wenn Knochenmetastasen vorliegen. Maligne Wunden können ebenfalls derartige Schmerzattacken verursachen. Auch wenn die maximale Wirkung einer Schmerzmitteldosierung erreicht ist, kann es zu Durchbruchschmerzen kommen.

In welcher Intensität treten Durchbruchschmerzen auf?
Strohscheer: Durchbruchschmerzen können ein- bis mehrmals täglich auftreten. Eine Schmerzattacke kann bis zu 30 Minuten andauern. PatientInnen, die unter diesen Schmerzen leiden, geben die Intensität auf der zehnteiligen VAS-Skala häufig mit Werten zwischen sieben und acht an.

Besteht unter OnkologInnen ein ausreichendes Problembewusstsein für Durchbruchschmerzen?
Strohscheer: Nicht immer. Die Problematik steht erst seit wenigen Jahren im Blickpunkt des Interesses. Es gibt nur wenige Untersuchungen dazu. Dazu kommt, dass wir die PatientInnen, wenn sie unter den Schmerzattacken leiden, häufig gar nicht sehen. Viele PatientInnen teilen ihrem Arzt auch nicht mit, dass sie unter Durchbruchschmerzen leiden, sei es, weil sie sich angepasst verhalten wollen oder, weil sie Angst haben, ihr Arzt würde sich dann weniger auf die Behandlung der Tumorerkrankung und nur noch auf die Therapie der Schmerzen konzentrieren. Durchbruchschmerzen deuten auch darauf hin, dass sich die Erkrankung verschlechtert, dies wollen sich viele PatientInnen natürlich ebenfalls nicht eingestehen.

Welche therapeutischen Möglichkeiten stehen zur Behandlung von Durchbruchschmerzen zur Verfügung?
Strohscheer: Es ist vorab wichtig festzustellen, um welche Art von Schmerzen es sich handelt. Werden neuropathische Schmerzen angegeben, setzen wir Ketamine ein. Bei krampfartigen Schmerzen kann die Verabreichung von spasmolytischen Medikamenten hilfreich sein. Wenn Patienten Ängste als Schmerzzustände artikulieren, haben sich Anxiolytika als wirksam erwiesen. Generell hat sich allerdings die orale Gabe von kurz wirksamen Morphinen in der Therapie von Durchbruchschmerzen als wirksam erwiesen. Der Nachteil dieser Behandlung ist die Zeit bis zum Wirkungseintritt, die durchaus 20 bis 30 Minuten betragen kann. Es ist dann nicht mehr feststellbar, ob sich die Schmerzattacke selbst limitiert hat, oder ob der Schmerzzustand durch das Medikament beendet wurde. Werden kurz wirksame Morphine intravenös oder subkutan verabreicht, tritt die Wirkung bereits nach etwa zehn Minuten ein. Eine neue Entwicklung ist der Fentanyl-Stick, hier haben wir eine sehr rasche Resorption über die Mundschleimhaut. Limitiert wird der Einsatz dieser Applikationsform allerdings dann, wenn der Patient eine trockene Mundschleimhaut aufweist oder unter Übelkeit leidet.

Welche Bedingungen muss eine suffiziente Durchbruchschmerz-Therapie erfüllen?
Strohscheer: Neben der schmerzlindernden Wirkung steht vor allem die einfache Anwendbarkeit im Mittelpunkt des Interesses. Der Patient muss das Medikament möglichst selbst applizieren können. Dafür empfiehlt sich natürlich die orale Anwendungsform. Ein rascher Wirkungseintritt ist ebenfalls wichtig.

Welche Behandlungsschemata bestehen zur Therapie von Durchbruchschmerzen?
Strohscheer: Derzeit gibt es ein solches Schema, analog dem Stufenplan der WHO zur Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen, noch nicht. Empfohlen wird bei Morphinen die Gabe von einem Sechstel der Tagesdosis zur Behandlung von Durchbruchschmerzen. Das sind allerdings rein empirische Empfehlungen, die sich aber in der klinischen Anwendung durchaus bewährt haben.

Was wäre, aus therapeutischer Sicht, zur Behandlung von Durchbruchschmerzen wünschenswert?
Strohscheer: Der erste Schritt muss eine genaue Dokumentation der Durchbruchschmerzen sein: Welchen Charakter haben sie? Wie ist die Intensität? Wie lange dauert eine Attacke an? Dies wird erforderlich sein, um möglichst suffiziente Therapiekonzepte entwickeln zu können.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 16/2004

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