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4. Mai 2006

Therapie von Schmerzen rheumatischer Ursache

Beschwerden im Bewegungsapparat gehören zu den häufigsten Ursachen für Krankenstände oder Frühpensionierungen und sind demnach auch in der täglichen Praxis entsprechend präsent. Die Differenzialdiagnosen umfassen degenerative Gelenk- oder Wirbelsäulenerkrankung (Osteoarthrose), die entzündlichen Formen (insbesondere Rheumatoide Arthritis, Psoriasis Arthritis, Mb. Bechterew) sowie natürlich auch „weichteil-rheumatische“ Krankheitsbilder, wie die Polymyalgia rheumatica oder das Fibromyalgie-Syndrom.

Basierend auf zahlreichen Studien dazu haben sowohl das American College of Rheumatology (ACR; Arthritis Rheum 43:1905) als auch die European League Against Rheumatism (EULAR; Ann Rheum Dis 62: 1145, Ann Rheum Dis 64: 669) Empfehlungen zur Therapie der Osteoarthrose der großen Gelenke herausgegeben.

Therapiealternativen bei Osteoarthrose

Die analgetische Therapie muskuloskelettaler Erkrankungen beruht vor allem auf der Hemmung der Prostaglandin-Synthese. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen der nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) sind hinlänglich bekannt. Eine Alternative zu den NSAR stellt Paracetamol dar. Nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, Training (Muskelaufbau), Hilfsmittelversorgung (Ergotherapie), wie die Benützung adäquater Stöcke oder Krücken, Einlageversorgung, orthopädisches Schuhwerk und vieles mehr sind natürlich unerlässlich. Dadurch sollen eine Reduktion des Schmerzes und die Verhinderung der Progression der Knorpelschädigung erreicht werden. Pharmakologisch bleibt Paracetamol auf Grund des Wirkungs- und Nebenwirkungsprofiles das Mittel der Wahl (MdW) zur Therapie der Arthrose der großen Gelenke. Unter einer maximalen Tages-Dosis von 4.000 mg sind Hepatotoxizitäten selten (N Engl J Med 337: 1112, JAMA 273: 184). Zudem ist es bei Nierenfunktionseinschränkung als MdW anzusehen (Am J Kidney Dis 27:162). Bei Patienten unter oraler Antikoagulation ist zu beachten, dass Paracetamol die Halbwertszeit von Warfarin verlängert (JAMA 279: 657, Postgrad Med J 73: 439). Bei unzureichender Wirkung von Paracetamol sind im analgetischen Stufenplan NSAR der nächste Schritt. Eine adäquate Gastroprotektion durch Protonenpumpeninhibitoren oder Misoprostol ist unter NSAR unerlässlich. Auch topische NSAR erscheinen bei ­Gonarthrose wirksam und sicher und sind daher zu empfehlen. Für Chondropotektiva, wie Glucosaminsulfat, Chondroitinsulfat, Diacerein und Hyaluronsäure, sind vor allem symptomatische Effekte nachgewiesen. Intraartikuläre Injektionen von lang wirksamen Corticosteroiden (z.B. Triamcinolon) ist vor allem bei Gelenksergüssen hilfreich und empfehlenswert. Die sogenannte Basistherapie (Disease Modifying Antirheumatic Drug – DMARD) ist die zentrale Säule bei der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA) und der Psoriasis Arthritis (PsoA).

Rheumatoide Arthritis und Psoriasis

In der initialen Phase sind Corticosteroide zur Entzündungshemmung unerlässlich, sollten aber mittelfristig abgesetzt oder zumindest auf eine niedrige Dosis (<7,5 mg Prednisolonäquivalent) reduziert werden. Methotrexat (MTX), Sulfasalazin, Leflunomid, Cyclosporin und Chloroquin stellen die klassischen DMARDs dar, wobei MTX nach wie vor als MdW eine zentrale Rolle einnimmt. Biologika, insbesondere die TNF-Blocker Infliximab, Etanercept und Adalimumab haben Therapiemöglichkeiten wesentlich verbessert. Jedoch sind auch hier bis zu 30 Prozent Therapieversager zu beobachten. Für den B-Zell-depletierenden monoklonalen Antikörper Rituximab, oder CTLA4-Ig (Abatacept), das hemmend auf die T-Zell-Aktivierung wirkt, ist in nächster Zukunft die Zulassung zu erwarten. Die Therapie mit Biologika erfordert eine klare Indikationsstellung, sowohl in Hinblick auf Diagnose als auch Krankheitsaktivität, und sollte daher immer durch einen Rheumatologen erfolgen. Schmerzen bei Arthritiden haben mehrere Komponenten: erstens die Entzündung, zweitens Sekundärarthrosen und drittens häufig ein begleitendes sekundäres Fibromyalgie-Syndrom. Neben der adäquaten Basistherapie zur Hemmung der Entzündung und somit der Gelenkdestruktion sind natürlich auch analgetische (hier v.a. NSAR) Medikamente einzusetzen. Orthopädische, physio- und ergotherapeutische Maßnahmen ergänzen die interdisziplinäre Betreuung von Arthritis-Patienten.Alternativ zu Paracetamol und NSAR stehen bei Gelenkschmerzen natürlich auch Opioide (vom schwach wirksamen Tramadol bis hin zu stark wirksamen Präparaten) zur Verfügung.

Opioide, Muskelrelaxantien und Antidepressiva plus NSAR

Muskelrelaxierende Substanzen und Antidepressiva werden schon seit vielen Jahren zur Behandlung des muskuloskelettalen Schmerzes empfohlen (Rheum Dis Clin NA 25; 1: 153; siehe Abb. Stufenschema). Oft werden die Beschwerden durch ein sekundäres Fibromyalgie-Syndrom aggraviert. Eine zentrale Schmerzmodulation durch trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitryptilin), SSRI (z.B. Paroxetin) oder MAO-Hemmer (z.B. Fluoxetin) kann hilfreich sein.

Fazit

Zur Behandlung des muskuloskelettalen Schmerzes ist eine individuelle Therapie nach einem Stufenschema erforderlich. Bei Osteoar­throse ist Paracetamol MdW für medikamentöse Maßnahmen. Hingegen steht bei entzündlichen Gelenkerkrankungen die Entzündungshemmung durch eine adäquate Basistherapie im Vordergrund und ist Grundlage einer erfolgreichen Schmerzbekämpfung. Antidepressiva, Muskelrelaxantien und Opioide stellen weitere Schritte dar.

Prof. Dr. Marcus Köller,
Univ.-Klinik Innere Medizin III, AKH Wien
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