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4. Mai 2006

Schmerzkompetenz hat Priorität

Jeder fünfte Österreicher leidet oder litt an chronischen Schmerzen – im Schnitt rund sechs Jahre lang. Das spricht nicht gerade für eine effektive Versorgung. Zu einem anhaltenden Erfolg führt letztlich nur ein multimodales, interdisziplinäres Vorgehen, das auch das soziale Umfeld der Betroffenen berücksichtigt.

Oft genügt schon ein kurzer Bericht über eine neue Therapie in einem Massenmedium, um Schmerzpatienten aus ihrer Leidensecke zu holen. Zu viele dulden chronische Schmerzzustände viel zu lange. Wahrscheinlich auch deshalb, weil das Vertrauen in eine effektive Behandlung fehlt. „Ein modernes Therapiekonzept setzt auf individuelles Schmerzmanagement und multimodales Zusammenspiel“, betont Prof. Dr. Rudolf Likar, Abteilung für Anästhesiologie und Allgemeine Intensivmedizin und Leiter der Schmerzklinik am LKH Klagenfurt, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. Als Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) verfolgt er ein Anliegen besonders vehement: die Öffentlichkeitsarbeit. Die Aktion „Schmerzbus“ wurde österreichweit gut angenommen. „Wir konnten auf diesem Weg Informationen zum Thema Schmerz näher an die Patienten heranbringen“, freut sich Likar. Zurzeit hat die Schmerzgesellschaft in Zusammenarbeit mit dem Österreichischen Hilfswerk ein Projekt laufen, das die Bevölkerung verstärkt über den Umgang mit Schmerzen aufklären soll. Mehr als 50 Veranstaltungen werden im Rahmen dieser Aktion landesweit organisiert.

Haben die bisher gesetzten Aktivitäten das Schmerzmanagement verbessert?
Likar: Hinsichtlich eines effektiven Schmerzmanagements sind wir noch nicht am Ziel. Einerseits denken viele Patienten, sie müssten mit ihren Schmerzen leben, andererseits haben wir wirksame Präparate, die jedoch nicht „boxenfrei“ verschreibbar sind. Seitens des Hauptverbandes sollte mehr Vertrauen in die Ärzteschaft gelegt werden. Wenn der betreuende Arzt mit Standardmedikamenten zurechtkommt, ist das okay. Er muss aber auch die Möglichkeit haben, auf Alternativen zurückzugreifen. Existiert ein neues, effektives Mittel, dann muss er es auch verschreiben dürfen.

Betreffen diese Restriktionen auch die Spezialisten?
Likar: Persönlich habe ich kein Problem mit den Kassen, da sie meine Kompetenz akzeptieren. Bei den Allgemeinmedizinern hingegen ist dies nicht selbstverständlich. Daher gilt es, diese Gruppe aufzuwerten und den Facharzt für Allgemeinmedizin voranzutreiben. Es sollte allen Kollegen erlaubt sein, aus den am Markt befindlichen Präparaten frei zu wählen.

Wie lässt sich eine solche Aufwertung erreichen?
Likar: Ich betrachte es als wesentliche Aufgabe der Schmerzgesellschaft, die Ärzte entsprechend zu schulen und Fortbildung anzubieten. Bis auf zwei Fachgesellschaften sind alle Disziplinen für die Etablierung eines Schmerzdiploms, das die Kompetenz in diesem Bereich dokumentiert. Wir halten ein Stufenmodell für sinnvoll. Neben der DFP-Basisausbildung für alle Ärztegruppen gibt es ein Basismodul, dessen Lehrinhalt von der Österreichischen Schmerzgesellschaft festgelegt wird. Dazu kommt ein fachspezifisches Modul, bei dem es den einzelnen Fachgesellschaften obliegt, welche Bereiche gelehrt werden. Die Vorschläge wurden bislang gut angenommen. Ich bin zuversichtlich, dass dieses Modell bald in die Praxis umgesetzt werden kann.

Wann sollte die Behandlung eines Schmerzpatienten einem Spezialisten anvertraut werden?
Likar: Wenn eine Form der Therapie greift, besteht kein Anlass, diesen Patienten weiterzuschicken. Bei chronischen Schmerzen ist aber oft ein koordiniertes Zusammenspiel mehrerer Fachbereiche notwendig: Neben pharmakotherapeutischen Strategien stehen auch physikalische, psychologische oder komplementärmedizinische Maßnahmen zur Verfügung. Ein solches multimodales Therapiekonzept lässt sich allerdings oft nur über die Strukturen einer Klinik umsetzen.

Wird dies die Schmerztherapie der Zukunft?
Likar: Chronischen Schmerzpatienten ein multimodales Therapiekonzept im Rahmen von Tageskliniken zu ermöglichen, stellt zurzeit sicher die effektivste Intervention dar. Über einen Zeitraum von vier Wochen erhalten die Patienten eine intensive, hoch spezialisierte Behandlung durch ein Team, das sich aus verschiedenen Fachrichtungen zusammensetzt. Sport- und Psychotherapeuten sollen den Schmerzpatienten in seiner Gesamtheit erfassen. Auch Bio­feedback ist sehr hilfreich. Schulungen auf kognitiver Ebene sollen gewährleisten, dass die Betroffenen nach Abschluss der Therapie auf eigenen Beinen stehen können. Dieses Konzept zielt auf eine Steigerung der Lebensqualität ab.

Wie unterscheidet sich das multimodale Therapiekonzept von einer klassischen Kur?
Likar: Obwohl Kuren berechtigterweise einen hohen Stellenwert haben, ist vor allem bei Patienten mit chronischen Schmerzzuständen oft ein großer Aufholbedarf gegeben. Man muss sich in der Medizin entscheiden, ob man finanzielle Ressourcen in Wellness investiert oder in korrekt durchgeführte multimodale Therapiekonzepte.

Besteht in Klagenfurt bereits die Möglichkeit dieser interdisziplinären Zusammenarbeit?
Likar: Noch sind wir in der Planungsphase, ich hoffe aber, dass wir noch dieses Jahr damit beginnen können.

Welche medikamentösen therapeutischen Neuerungen würden Sie sich wünschen?
Likar: Im Großen und Ganzen verfügen wir über eine breite therapeutische Palette. Neben den klassischen Antirheumatika, modernen Coxiben und Paracetamol über Cannabinoid- oder Opioidschmerzmittel sowie Kombinationen von Opioiden und Nicht-Opioiden stehen auch Schmerzmittelpumpen und Verfahren wie die Spinal-Cord-Stimulation, die epidurale Rückenmarkstimulation, zur Verfügung. Dazu kommen Innovationen, wie etwa das Meerschneckengift bei therapierefraktären Schmerzen. Wünschenswert wären wirksamere Präparate gegen Nervenschmerzen oder modernere Verarbeitungsformen von Opiaten.

Wie stehen Sie zum neuerdings geforderten frühzeitigen Einsatz von Opiaten bei chronischen Schmerzen?
Likar: Mit den Opiaten halten wir wertvolle Präparate in Händen, da sie keine organischen Schäden verursachen. Lediglich auf die Obstipation muss geachtet werden. Hormonelle Veränderungen sind zwar möglich, dazu fehlen aber Langzeitstudien. Das Suchtpotenzial ist sicher nicht in dem Ausmaß gegeben, wie es oft befürchtet wird. Bei der langfristigen Behandlung chronischer Schmerzzustände mit Opiaten kann ein gewisses Abhängigkeitspotenzial allerdings nicht ausgeschlossen werden. Besondere Vorsicht erfordert die Behandlung älterer Personen. Hier ist auf eine mögliche Wechselwirkung der verschiedenen Präparate zu achten, bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion ist die Dosierung entsprechend anzupassen. Zudem muss das Augenmerk auf allfällige Nebenwirkungen gerichtet werden. Generell gilt für diese Altersgruppe: „Start low and go slow.“

Bedeutend mehr Probleme gibt es eigentlich bei der langfristigen Einnahme nicht-steroidaler Analgetika ...
Likar: Die damit verbundenen Folgen sind tatsächlich schwer nachvollziehbar: Bei Patienten, die NSAR über zwei Monate einnehmen, liegt die Mortalität bei 1:1200. Vor allem aufgrund der gastrointestinalen, in geringem Maß auch der renalen Nebenwirkungen kann man kaum von einer harmlosen Substanz-klasse sprechen.

Oft handelt es sich dabei um Präparate zur Selbstmedikation ...
Likar: Die unkontrollierte Abgabe in den Apotheken kann zu dramatischen Nebenwirkungen bei den Patienten führen. Ich würde sogar soweit gehen, eine Rezeptpflicht auch für diese Präparate einzuführen, um eine reglementierte Abgabe zu gewährleisten. Allerdings wird auch in der ärztlichen Praxis oft Diclofenac als Dauertherapie verordnet, ohne entsprechende Kontrollen durchzuführen oder eine alternative Behandlungsform in Erwägung zu ziehen.

Auf die Möglichkeit nicht medikamentöser Behandlungsoptionen wird mitunter vergessen ...
Likar: Gerade bei Patienten mit chronischen Schmerzen haben die nicht medikamentösen Maßnahmen einen wesentlichen Stellenwert. Neben der physikalischen Therapie finden auch komplementärmedizinische Methoden ihre Berechtigung. Wir Ärzte sollten uns zum Wohle unserer Patienten dieser Richtung mit einer Vielzahl therapeutischer Möglichkeiten nicht verschließen. Wünschenswert wäre natürlich, diese nach evidenzbasierten Kriterien zu evaluieren.

Welche Entwicklungen wünschen Sie sich für die Zukunft?
Likar: Eigentlich muss heute kein Mensch mehr unnötig Schmerzen ertragen. Viele Patienten sind aber schmerztherapeutisch unterversorgt. Dies wird zum Beispiel dann evident, wenn einem kurzen Bericht in einem Massenmedium über eine neue Therapieform eine Flut von Anfragen folgt. Patienten, die an Schmerzen leiden, erwarten sich von der neuen Option Linderung oder Heilung. Wir Ärzte müssen vor allem die Patienten mit ihren Beschwerden ernst nehmen. Allzu oft wird vergessen, dass Zuhören eine ärztliche Leistung darstellt. Die Ärzte sollten mehr in Richtung Kommunikation geschult werden, sonst stehen wir bei der Behandlung des chronischen Schmerzes weiter an. Bio-psycho-soziale Modelle sind in der Schmerztherapie ganz wesentlich. Die beste Therapie hilft nichts, wenn Patienten nach der Rückkehr in ihr soziales Umfeld wieder in die alten Muster verfallen und die Schmerzen wie eh und je auftreten. Hier stößt eine rein medizinische Behandlung oft an Grenzen. Ein individuelles Schmerzmanagement kann aber in über 90 Prozent aller Fälle Schmerzlinderung bis hin zur Schmerzfreiheit bringen.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 16/2004

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