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Allgemeinmedizin 25. April 2006

Blutdruckkontrolle beim alten Menschen

Hypertoniepatienten jenseits der 65 sind in mehrfacher Hinsicht „anders“: Der Barorezeptorreflex schwächelt, die Nierentätigkeit ist eingeschränkt, Pharmaka verweilen länger im Kreislauf. Auf diese Veränderungen muss sich auch die Hochdrucktherapie einstellen. Das heißt, mit niedrigen Dosen beginnen und allmählich steigern – der Lohn der Langsamkeit ist ein ausgeprägter Überlebensvorteil.

Die positiven Effekte einer antihypertensiven Therapie sind bei älteren Patienten eher noch größer als bei jüngeren. Statistisch gesehen können durch eine antihypertensive Therapie bei Patienten unter 60 Jahren mit Grad-I-Hypertonie vier bis fünf, bei den über 65-Jährigen dagegen 40 kardiovaskuläre Todesfälle auf 5.000 Patientenjahre verhindert werden. Es ist außerdem deutlich geworden, dass eine gezielte antihypertensive Therapie eine der wesentlichen präventiven Maßnahmen zur Verhinderung eines demenziellen Syndroms ist.

Anders Blutdruck messen

Es wird empfohlen die Blutdruckmessung auch bei älteren Patienten erst nach einigen Minuten im ruhigen Sitzen durchzuführen. Günstig ist es, den Druck von Assistenten messen zu lassen, um den bei älteren Patienten ausgeprägten Weißkitteleffekt zu minimieren. Die Messung erfolgt initial einmalig an beiden Armen, um zukünftig nur noch den Arm mit den höheren Werten zu nehmen. Es sollten mindestens zwei Messungen im Abstand von ein bis zwei Minuten durchgeführt werden. Als Konsequenz aus den altersbedingten Veränderungen des autonomen Nervensystems mit Abnahme des Barorezeptorreflexes sollte die Blutdruckmessung zusätzlich im Stehen nach ein bzw. fünf Minuten erfolgen. Ein Abfall des Blutdrucks systolisch um mehr als 20mmHg bzw. diastolisch um 10mmHg gilt als kritisch. Die Neigung bei älteren Patienten zur postprandialen Hypotension sollte bei der Bewertung der Messresultate berücksichtigt werden. Die Verwertung von Blutdruckwerten im Liegen sollte mit Zurückhaltung erfolgen. Eine unkritische Gleichsetzung mit den im Sitzen gemessenen Werten kann zu einer Übertherapie mit der Konsequenz der Hypotension führen, wenn der Patient das Bett verlässt. Handgelenksmessgeräte zur Selbstmessung sollten bei Älteren nur dann eingesetzt werden, wenn bei normaler Messung keine größeren Unterschiede zu den Messergebnissen am Oberarm festzustellen sind. Die Hypertonie, insbesondere die isolierte systolische Hypertonie, nimmt mit steigendem Alter zu. Als Faustregel gilt: Lebensalter = Prozent hypertensiver Patienten im jeweiligen Alterskollektiv. Die Diagnostik bei arterieller Hypertonie im Alter sollte sich daher primär auf Folge- und Begleiterkrankungen konzentrieren. Neben kardialen Erkrankungen sind die bei älteren Patienten häufigen Nierenfunktionsstörungen relevant. Das Serum-Kreatinin steigt jedoch erst, wenn die Nierenfunktion um 50 Prozent eingeschränkt ist. Das heißt, dass Nierenfunktionsstörungen im Stadium II und im frühen Stadium III oft übersehen werden.

Wann therapieren?

Eine Indikation zur Therapie orientiert sich an der Höhe des Blutdrucks, weiteren Risikofaktoren, Folge- und Begleiterkrankungen sowie an der dadurch verursachten Risikosteigerung für kardiovaskuläre Ereignisse. Bei der isolierten systolischen Hypertonie ist zur Therapieindikation nicht nur die absolute Höhe des systolischen Blutdrucks, sondern auch die Differenz von systolischem zu diastolischem Blutdruck (Pulsdruck) von Bedeutung. Beispielsweise hat ein Patient mit einem Blutdruck von 145/60mmHg (Pulsdruck 85mmHg) ein höheres kar­diovaskuläres Risiko hat als ein Patient mit einem Blutdruck von 150/90mmHg (Pulsdruck 60mmHg). Bei systolischen Werten über 160mmHg besteht immer eine Therapieindikation, bei Werten zwischen 140 und 160mmHg sollte die Therapie begonnen werden, wenn der Pulsdruck zwischen 60 und 70mmHg liegt. Begleitend zu einer medikamentösen Therapie sollten altersangepasste Allgemeinmaßnahmen erfolgen: Statt Jogging wird Aquagymnastik, statt „Brisk-Walking“ eher lockere Spaziergänge empfohlen.

Kochsalzarme Ernährung

Besondere Bedeutung kommt bei den Allgemeinmaßnahmen der Reduktion des Kochsalzkonsums zu. Bei älteren Menschen ist eine Zunahme der Salzsensitivität zu verzeichnen, gleichzeitig nimmt der Kochsalzkonsum zu, da die Geschmacksnerven im Alter nachlassen. Zusätzlich müssen manche ältere Patienten ihre Nahrungsgewohnheiten auf Fertig- bzw. Halbfertigprodukte, Konserven oder Lieferservice umstellen (Kochsalz wird industriell als Geschmacksverstärker genutzt). Eine weitere Kochsalzquelle ist die, aufgrund Altersdehydration empfohlene, vermehrte Aufnahme mittels Mineralwasser. Hierbei sollte auf NaCl-freie Produkte hingewiesen werden. Die Zielwerte für den Blutdruck bei älteren Patienten richten sich nach den gleichen Grundsätzen wie bei den jüngeren. Der entscheidende Unterschied ist die Zeitspanne zum Erreichen dieser Zielwerte. Je älter ein Patient ist, desto langsamer muss die Blutdrucksenkung erfolgen. Dies erfordert, dass der Arzt der Erwartungshaltung des Patienten mäßigend begegnet. Die Zielwerterreichung kann durchaus drei bis sechs bis zwölf Monate in Anspruch nehmen. Wenn trotz Einhaltung aller Vorsichtsmaßnahmen mit niedriger Initialdosierung und vorsichtigen langsamen Dosissteigerungen eine nicht akzeptable Verschlechterung des Allgemeinbefindens auftritt, kann es sinnvoll sein, im Individualfall temporär auf das Erreichen der allgemeinen Blutdruckzielwerte zu verzichten. In diesem Fall sollte die letzte Therapiestufe zurückgenommen und eine noch längere Adaptionspause vor einem erneuten Versuch eingelegt werden.

Allein oder in Kombination?

Ein weiterer Gesichtspunkt ist die Frage der Mono- vs. Kombinationstherapie. Gerade bei älteren Patienten sollte möglichst frühzeitig, eventuell auch schon von Anfang an, eine Kombination in möglichst niedriger Dosierung in Erwägung gezogen werden. Dies gilt insbesondere, wenn der Ausgangsblutdruck systolisch 20mmHg oberhalb des Zielwerts liegt. Hier ist in der Regel eine Kombinationstherapie notwendig. Das Therapieschema sollte so einfach wie möglich sein. Neben der sicheren 24h-Wirksamkeit sollten auch die lange obsoleten Fixkombinationen eingesetzt werden. Diese Möglichkeit sollte schon bei einer eventuellen initialen Monotherapie berücksichtigt werden, um Substanzwechsel zu vermeiden. Bei Anwendung von Diuretika muss der Grad der Nierenfunktion berücksichtigt werden. Schleifendiuretika sind zur Behandlung der Hypertonie nur in der Situation der Niereninsuffizienz oder gleichzeitigen Überwässerung bei Herzinsuffizienz geeignet. Ansonsten sind Thiaziddiuretika die Diuretika der besten Wahl. Dabei ist allerdings nicht der diuretische Effekt, sondern die durch die Diuretika ausgelöste Salurese ausschlaggebend. Der diuretische Effekt führt gerade bei älteren Patienten zu Problemen, z.B. im Falle eines imperativen Harndrangs, bei dem die Betroffenen auf die Nähe einer Toilette angewiesen sind. Die Nichtberücksichtigung dieser Banalität führt letztlich zur Non-Compliance. Neben niedriger Dosierung von Thiaziden gibt es auch einzelne Vertreter dieser Substanzklasse, die bei nur sehr geringem diuretischen Effekt eine optimale Blutdrucksenkung erzielen, da zusätzliche Mechanismen aktiviert werden.

Betablocker gut einsetzbar

Bei Älteren sind Betablocker oft eine gute Wahl. Sie sind jedoch aufgrund von Begleiterkrankungen in ca. 20 bis 30 Prozent kontraindiziert. So ist die Initialdosis bei Patienten mit Herzinsuffizienz besonders niedrig zu wählen. Kalziumantagonisten haben in Interventionsstudien eine gute Wirksamkeit bei älteren Patienten mit Senkung der kardiovaskulären Mortalität bewiesen. Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass Kalziumantagonisten eine sehr heterogene Gruppe sind, die sich in herzfrequenzneutrale bzw. -steigernde Dihydropyridine und in eher herzfrequenzsenkende Nicht-Dihydropyridine unterteilen lassen. Nicht-Dihydropyridine führen bei rund zehn Prozent zu Obstipation, weswegen ihr Einsatz gerade beim älteren Menschen eine anamnestische Evaluation erfordert. Für Angiotensin II modulierende Medikamente wie ACE-Hemmer bzw. AT II-Rezeptorblocker konnte eine Verbesserung der kognitiven Funktion bei einzelnen Präparaten nachgewiesen werden. Insofern wären sie ideale Antihypertensiva bei älteren Patienten, wenn nicht häufig das Problem der eingeschränkten Nierenfunktion den Einsatz limitieren würde. Zusätzlich ist bei dieser Medikamentengruppe die Wirkabschwächung bei gleichzeitiger Applikation von NSAR (Typ Diclofenac, Indomethacin, Ibuprofen etc.) ausgeprägt.

 Antihypertensive Therapie und Begleiterkrankung

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