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Allgemeinmedizin 20. April 2006

Die Therapieresistenz überwinden

Wenn eine Kombination aus drei Medikamenten nicht ausreicht, um den Blutdruck unter 140/90 mmHg abzusenken, gilt er als therapieresistent. Das heißt aber keineswegs, dass sich der Bluthochdruck nicht medikamentös beherrschen lässt. In den meisten Fällen kann die Unbehandelbarkeit sogar relativ einfach durch­brochen werden, erläuterten Spezialisten auf dem Kardiologenkongress in Atlanta.

Blutdruckwerte von 130–139/85–89 mmHg fallen in den USA in den Bereich der so genannten Prähypertonie. Der Begriff aus den JNC-VII (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)-Leitlinien soll signalisieren, dass das kardiovaskuläre Risiko schon in diesem Stadium erhöht ist. Deswegen werden in den amerikanischen Leitlinien bereits bei Blutdruckwerten über 120/80 mmHg Lebensstiländerungen als therapeutische Maßnahme empfohlen. Zwei bis drei Prozent der vom Hausarzt betreuten Hypertoniker sind als therapierefraktär einzustufen, schätzt Prof. Dr. Norman Kaplan vom Southwestern Medical Center in Dallas, Texas. Berücksichtigt man die niedrigeren Grenzwerte von 130/80 mmHg, wie sie etwa für Diabetiker gelten, muss man eigentlich von einem noch größeren Anteil ausgehen. Nach den Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga besteht eine sinnvolle Kombination dreier Medikamente aus:
• Diuretikum plus Betablocker plus Vasodilatator (= Kalzium­antagonist/ ACE-Hemmer/AT1-Antagonist/Alpha-1-Blocker/Dihydralazin)
• Diuretikum plus ACE-Hemmer/AT1-Antagonist plus Kalzium­antagonist
• Diuretikum plus zentrales Antisympathotonikum plus Vasodilatator.

Die neuesten Empfehlungen der britischen Hochdruckgesellschaft kennen dagegen nur noch eine einzige sinnvolle Dreierkombination: ACE-Hemmer/AT1-Blocker plus Diuretikum plus Kalzium­antagonist (siehe Kasten). Lässt sich der Blutdruck damit nicht unter Kontrolle bringen, sollte man simple Ursachen zuerst ins Visier nehmen: „Die Hälfte aller Fälle kann auf mangelnde Therapietreue und ungeeignete Behandlungsstrategien zurückgeführt werden“, sagte Prof. Dr. Donald Vidt von der Cleveland Clinic in Ohio auf dem Kardiologenkongress Mitte März in Atlanta.

Simple Ursachen zuerst

Die Adhärenzprobleme beginnen gleich nach dem Verlassen der Praxis: Jeder fünfte Patient löst sein Rezept gar nicht ein. Weitere 20 Prozent der Patienten scheitern an der vorschrifts-mäßigen Einnahme der Tabletten. Ein Hinweis auf mangelnde Compliance kann das Ausbleiben von Nebenwirkungen sein: Vidt beschrieb den Fall einer Patientin, der sechs verschiedene Blutdrucksenker verordnet worden waren, darunter 0,6 mg/d Clonidin. Als einzige Nebenwirkung gab sie auf Nachfrage eine „leichte Mundtrockenheit“ an. In vielen Fällen bleibt der Therapieerfolg aber auch deswegen aus, weil die Blutdrucksenker zu niedrig dosiert werden oder die Zugabe einer zweiten oder dritten Substanz unterbleibt. Ganz am Anfang der Diagnostik sollte auch die Frage nach einer Pseudoresistenz stehen. Bekanntlich treibt bei manchen Patienten lediglich die Aufregung beim Arztbesuch den Blutdruck nach oben. „Man kann keine Therapieresistenz diagnostizieren, ohne ambulante Blutdruckmessungen durchgeführt zu haben“, sagte Vidt deswegen. Allerdings darf – entgegen der früheren Einschätzung – auch bei einer Weißkittel-Hypertonie nicht völlig Entwarnung gegeben werden. Neue Studien zeigen, dass auch diese Patienten ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben. Eine seltenere Form der Pseudoresistenz ist die Pseudohypertonie bei älteren Patienten, die durch Messfehler bei starren und/oder stenosierten Arterien zustande kommt.

Störende Einflüsse von Medikamenten ausschalten

Ist sichergestellt, dass der Patient eine adäquate Behandlung erhält und diese befolgt und hat er trotzdem zu hohe Blutdruckwerte, sollten als nächster Schritt störende Medikamenteneinflüsse ausgeschlossen werden. Eine wichtige Rolle spielen hier die NSAR. Egal ob Cox-2-selektiv oder nicht, können sie den Blutdruck steigern. Wenn möglich, weicht Kaplan deswegen bei Schmerzzuständen auf Para­cetamol aus. Ebenso können auch orale Kontrazeptiva, Kortikosteroide und Sympathomimetika die Blutdruckkontrolle erschweren. Wichtig ist der Blick auf Risikofaktoren und Erkrankungen, die mit dem Bluthochdruck in Zusammenhang stehen: Wenn die Patienten übergewichtig sind, eine Insulinresistenz aufweisen, rauchen oder regelmäßig Alkohol trinken, treibt das den Blutdruck zusätzlich in die Höhe.

Häufige Schlafstörungen

Weit verbreitet unter schwer einstellbaren Hypertonikern sind auch Schlafstörungen, insbesondere die Schlafapnoe, die sich ebenfalls ungünstig auf den Blutdruck auswirkt. Es sollte auch geprüft werden, ob eine Volumen­überladung besteht. Das ist vor allem dann der Fall, wenn Diuretika nicht regelmäßig eingenommen werden, unterdosiert sind oder im Therapieregime ganz fehlen. Hat man alle bisher genannten Aspekte abgeklärt, dann ist nach Einschätzung von Vidt auch bereits in 85% der Fälle die Ursache für die Behandlungsresistenz gefunden. Erst jetzt sollte die aufwändige und teure Diagnostik sekundärer Hypertonieformen beginnen. „Die Untersuchungen können ruhig ein paar Wochen bis Monate warten. Damit erspart man sich die Enttäuschung, jedes Mal ein negatives Ergebnis zu erhalten“, so Vidt. Häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie sind Nierenfunktionsstörungen, seltener eine Nierenarterienstenose. Bei den endokrinen Formen dominiert der primäre Hyperaldosteronismus. Phäochromozytome sind dagegen eine Rarität. Cushing-Syndrom und Schilddrüsenerkrankungen sind aufgrund ihrer klinischen Symptomatik meistens bereits erkannt.

Individuelle Abstimmung

Lässt sich keine sekundäre Hypertonie entdecken, versucht Vidt zunächst durch empirische Modifikationen der Therapie den Blutdruck unter Kontrolle zu bringen. Wenn das fehlschlägt, empfiehlt er eine Untersuchung der hämodynamischen und neurohumoralen Situation, um die Therapie individuell darauf abzustimmen. Gibt es dann trotzdem noch Fälle von therapieresistenter Hypertonie? Nein, meint Vidt, zumindest theoretisch kann man den Blutdruck bei allen Patienten unter Kontrolle bekommen. Allerdings braucht man dafür bei der Mehrheit mindestens zwei Antihypertensiva, bei Patienten mit Nierenerkrankungen können es durchaus auch vier oder fünf verschiedene Medikamente sein.

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