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30. März 2006

Morbus Bechterew – der quälende Kreuzschmerz

Unter den Spondylarthropathien nimmt der Morbus Bechterew (Synonym: ankylosierende Spondylitis) eine zentrale Rolle ein. Wie bei allen Spondylarthropathien ist der entzündliche Kreuzschmerz das typische frühe Leitsymptom. Therapeutisch stehen die physikalischen Behandlungen, insbesondere die Bewegungstherapie, die Radontherapie und die Behandlung mit NSAR im Vordergrund. Bei persistierend hoher Krankheitsaktivität kommen TNF-a-inhibierende Medikamente zur Anwendung. Charakteristisch für Morbus Bechterew sind die nächtlichen tiefsitzenden dumpfen, schlecht lokalisierbaren Ruheschmerzen im unteren Lendenwirbelsäulen- und Beckenbereich, die sich bei Bewegung bessern. Dazu kommt das ausgeprägte allgemeine Steifigkeitsgefühl am Morgen und nach längeren Ruhephasen. Wenn die in Tabelle 1 (siehe Seite 8) angeführten modifizierten New-York- Kriterien erfüllt sind, wird die Diagnose Morbus Bechterew gestellt. Männer und Frauen sind fast gleich häufig betroffen. Der Krankheitsbeginn liegt typischerweise im dritten Lebensjahrzehnt. Etwa 95 Prozent der Patienten sind HLA-B27-positiv. Bei den männlichen Patienten kommt es im Vergleich zu den weiblichen Patienten früher und häufiger zu Ankylosierungen mit einer Versteifung der Wirbelsäule. Mit zunehmender Verknöcherung und Versteifung lassen die am Anfang dominierenden Entzündungsschmerzen in der Regel nach. Die derzeitige Praxis, einen Morbus Bechterew nur dann zu diagnostizieren, wenn die modifizierten New-York-Kriterien erfüllt sind, hat den Nachteil, dass die Diagnose erst sehr spät gestellt werden kann. Erst wenn sich eindeutige Röntgenveränderungen (siehe Abbildung Seite 8) im Bereich der Sakroiliakalgelenke zeigen (siehe Tabelle 2, Seite 10), ist eine der Bedingungen für die Diagnosestellung erfüllt. Bis zum Auftreten radiologischer Veränderungen vergehen jedoch Monate oder sogar Jahre, so dass in diesem Zeitraum für den Patienten eine große Unsicherheit besteht und effektive Behandlungen oftmals unterbleiben. Um die Problematik der sehr spät nachweisbaren modifizierten New-York-Kriterien des Morbus Bechterew zu umgehen, hat die Berliner Arbeitsgruppe um Rudwaleit und Sieper das diagnostische Konzept der axialen Spondylitis vorgeschlagen. Dieses Konzept beruht auf der Grundlage, dass eine entzündlich-rheumatische Erkrankung umso wahrscheinlicher als Ursache für die entzündlichen Rückenschmerzen in Frage kommt, je mehr Symptome und Befunde vorliegen, die bekanntermaßen gehäuft bei einem Morbus Bechterew oder einer anderen Spondylarthropathie auftreten. Hierzu gehören z.B. eine positive Familienanamnese, die Psoriasis, Iritis oder Urethritis, eine entzündliche Darmerkrankung, HLA-B27-Positivität u.a. Das Konzept der axialen Spondylitis beruht also auf einer Wahrscheinlichkeitsrechnung und dürfte in Zukunft für die Praxis vorteilhafter sein als die jetzige scharfe Ja-nein-Abgrenzung (Morbus Bechterew/kein Morbus Bechterew) entsprechend der Erfüllung/Nichterfüllung der modifizierten New-York-Kriterien.In Übereinstimmung mit diesem Konzept sei daran erinnert, dass das Vorliegen eines einzelnen Symptoms, das für eine Spondylarthropathie spricht, immer auch zu einer sorgfältigen Suche nach allen anderen bekannten Symptomen und Befunden verpflichtet, die mit Morbus Bechterew gehäuft assoziiert sind. Eine entsprechende Diagnostik ist einzuleiten. Zur Diagnostik des Morbus Bechterew selbst gehören neben der ausführlichen Anamnese und der körperlichen Untersuchung in der Regel zumindest die Röntgenuntersuchung des Beckens zur Beurteilung der Sakroiliakalgelenke und in unklaren Frühfällen die Magnetresonanztomographie.

Behandlungsziele

Erst wenn der betreuende Arzt das komplexe Krankheitsbild zur Gänze erfasst, kann er die entsprechend erfolgreichste Behandlung einleiten. Multiple spezifische Einzeltherapien durch die verschiedensten Fachdisziplinen ohne Würdigung des Gesamtbildes und ohne eine kompetente Koordination sollten heute obsolet sein. Primäre Ziele der Therapie sind die Schmerzlinderung und Entzündungsdämpfung, die Erhaltung der Beweglichkeit sowie die Optimierung der Körperhaltung. Darüber hinaus sind alle weiteren Interventionen angezeigt, die dem Patienten eine weitgehend uneingeschränkte Aktivität und Partizipation ermöglichen. Nach der Diagnosestellung sollte sich der Patient umfassend über das Krankheitsbild informieren. Wiederkehrende Gespräche mit dem betreuenden Arzt, Beratung innerhalb der Selbsthilfegruppen, die Teilnahme an einem Schulungsprogramm und schriftliches Informationsmaterial können dem Patienten das Verständnis und damit den Umgang mit der Erkrankung erleichtern.

Physikalische Therapie

Zur Beschwerdelinderung wird der Patient auch selbstständig alle für ihn erreichbaren Modalitäten einsetzen. Im Vordergrund stehen dabei systemische und lokale Wärmetherapien, die in der Regel schmerzlindernd wirken. In Österreich ist die Radonstollentherapie ein etablierter Bestandteil des Behandlungskonzepts (siehe Seite 15). Größte Bedeutung hat die Bewegungstherapie, die definitionsgemäß zur Beschwerdelinderung des Morbus Bechterew beiträgt (modifizierte New-York-Kriterien: tiefe Rückenschmerzen, die sich durch Bewegung bessern). Dehnungs- und Kräftigungsübungen, die der typischen Fehlhaltung entgegenwirken, sind zu betonen. Zudem kommen weitere Maßnahmen der physikalischen Therapie zur Anwendung, z.B. Elektrotherapie, Massagen und Ultraschallbehandlung (insbesondere der Enthesiopathien). Da aussagekräftige klinische Studien im Sinne der Evidence Based Medicine fehlen, ist es umso wichtiger, die subjektive Beurteilung der Wirksamkeit durch den Patienten selbst zu erfragen und in zukünftige Therapieplanungen einzubeziehen. Die immer wieder empfohlene Nachtruhe auf einer möglichst harten Unterlage, mit maximal einem kleinen Kissen, erscheint plausibel. Diese strenge Empfehlung darf jedoch nicht dazu führen, dass der Patient wegen einer unbequemen Position nicht ausreichend Schlaf findet. Die Müdigkeit ist ein immer wieder betontes Symptom des Patienten mit Morbus Bechterew. Auf ausreichende Ruhephasen – auch während des Tages – sollte geachtet werden.

Medikamentöse Therapie

Die Intensität der medikamentösen Therapie muss sich an dem aktuellen Befund orientieren. Wichtig ist auch die Beachtung prädiktiver Faktoren für einen schweren Krankheitsverlauf, z.B. das Auftreten einer Coxitis, peripherer Arthritiden und ein Krankheitsbeginn in jungen Jahren, die eine intensivere Therapie sinnvoll erscheinen lassen. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zeigen bei Morbus Bechterew in der Regel eine sehr gute analgetische Wirksamkeit. Bei der Wahl der NSAR sollte das anamnestisch zu erhebende Schmerzmaximum wegweisend sein. Die abendliche Einnahme von NSAR in retardierter Form oder mit mittellanger Halbwertszeit ist empfehlenswert, wenn der Patient in erster Linie über frühmorgendliche Beschwerden klagt. Die Dosierung der NSAR sollte bis zur maximalen Dosis gesteigert werden, bevor – wegen Unwirksamkeit – auf ein NSAR einer anderen Gruppe übergegangen wird. Die Wirksamkeit von Cox-2-Hemmern zur Behandlung der Spondylarthropathie wurde in klinischen Studien belegt, wobei es die Kontraindikationen zu beachten gilt. Bei einem lokalen Schmerzmaximum hat die Infiltration mit Kortikosteroiden eine große Bedeutung.

 Radiologische Gradeinteilung der Sakroiliitis

Therapie bei hoher Krankheitsaktivität

Bei starken Schmerzen auf Grund einer persistierend hohen Krankheitsaktivität und bei einer unbefriedigenden Wirkung der NSAR sollte an eine Therapie mit TNF-a-blockierenden Medikamenten gedacht werden. In Österreich stehen Infliximab und Etanercept zur Behandlung eines aktiven Morbus Bechterew zur Verfügung. Die kurz- und mittelfristige Effektivität ist inzwischen sehr gut belegt. Eine langfristige Verhinderung oder zumindest deutliche Verzögerung ausgeprägter Verknöcherungen erscheint möglich. Problematisch ist neben den hohen Kosten das erhöhte Risiko gravierender Nebenwirkungen, insbesondere das häufigere Auftreten schwerer Infektionskrankheiten. Eine Tuberkulose muss vor Beginn der Behandlung ausgeschlossen werden. Zudem sind weitere internistische Nebenwirkungen beschrieben, z.B. eine Verschlechterung der Auswurfleistung bei vorbestehender Herzinsuffizienz, die es zu beachten gilt. Die Indikationsstellung für eine Therapie des Morbus Bechterew mit Biologicals ist in Österreich dem internistischen Rheumatologen vorbehalten.

Operative Therapie

Unter den operativen Behandlungen stehen die Gelenkersatzoperationen im Vordergrund. Die Erfolge sind ähnlich gut wie bei den degenerativen Gelenkerkrankungen. Aufrichtungsoperationen der Wirbelsäule bleiben weiterhin auf Einzelfälle mit extremem Haltungsverlust beschränkt. Von Beginn der Erkrankung an sollte das soziale Umfeld des Patienten in die Behandlung einbezogen werden. Familienberatung und Berufsberatung sind sehr empfehlenswert. Ein aufgeklärter, sehr gut informierter und optimal behandelter Patient wird in der Regel nur wenig in seiner Aktivität und Partizipation eingeschränkt sein.

Kontakt: Prim. Univ.-Prof. Dr. Albrecht Falkenbach, Ärztlicher Leiter der Sonderkrankenanstalt Rehabilitationszentrum Bad Ischl der Pensions­versicherung, 4820 Bad Ischl
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