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30. März 2006

Psoriasis-Arthritis

Die Psoriasis-Arthritis (PsA) ist eine immunologisch getriggerte, entzündliche Gelenkserkrankung ähnlich der rheumatoiden Arthritis (RA), jedoch eine eigene Entität. Typische klinische und röntgenologische Veränderungen differenzieren diese Erkrankung von der RA. Im Gegensatz zu den Hauterscheinungen sind bei der Entwicklung der arthritischen Läsionen T- und B-Zellen beteiligt, und nach verschiedenen Hypothesen sind epidermale Alterationen verantwortlich für die Entstehung der Haut- und Gelenksentzündung. Eine wesentliche Rolle spielt der Tumornekrosefaktor (TNF). Die Psoriasis zeigt einen zwei- bis fünfprozentigen Befall in der Bevölkerung. Bei bis zu 40 Prozent aller Psoriasis-Patienten kommt es zu einer entzündlichen Mitbeteiligung verschiedener Gelenke. Zirka 1960 wurde von Wright und Baker die Psoriasis-Arthritis (PsA) als Form einer RA, die gleichzeitig mit einer Psoriasis auftritt, angesehen. Erst die Entdeckung des Rheumafaktors im Serum machte es möglich, verschiedene Formen der Polyarthritis zu differenzieren (die PsA zählt zur Gruppe der seronegativen Spondylarthritiden). 1964 wurde vom ACR (American College of Rheumatology) die PsA als eigenständige Erkrankung anerkannt. Bei den Manifestationen der Gelenkentzündungen findet sich meist ein typisches Muster, das wegweisend für die Diagnose der Erkrankung ist.

Pathogenese

Sehr wahrscheinlich ist eine erbliche Veranlagung, sodass der Nachweis der typischen Gewebsantigene des HLA-Systems Aufschluss über die Pathogenese der Erkrankung geben können. HLA B13, 17, 57 und Cw6 zeigen die stärkste Assoziation zu PsA, treten aber gleichzeitig auch bei einer Psoriasis auf. Die häufige Mitbeteiligung der Sakroiliakalgelenke im Sinne einer Sakroiliitis (SI) wurde meist mit HLA B27 assoziiert. Nach einer neueren Studie korreliert aber HLA B27 nicht mit einer erhöhten Inzidenz der SI. Weitere Studien fanden einen Polymorphismus im Promotorbereich des Tumornekrosefaktors a (TNF-a), welcher mit einer aggressiveren Verlaufsform der PsA korrelieren dürfte.

Erhebliche Diskrepanz

In den unterschiedlichen Studien findet sich allerdings eine ziemlich starke Diskrepanz verschiedener Daten zur Pathogenese der PsA, die eine eindeutige Zuordnung genetischer Faktoren erheblich erschwert. Allerdings dürfte es sich um eine multifaktorielle Vererbung der unterschiedlichen Faktoren handeln. Weiters ist die PsA selbst eine Erkrankung mit unterschiedlichsten Ausprägungen der Gelenkmanifestationen (erosive Polyarthritis, axiale Beteiligung, Oligoarthritis, distale Gelenkentzündung mit oder ohne Spondylitis). Genetische Faktoren dürften in diesen Subgruppen durchaus unterschiedlich ausgeprägt sein. Da die PsA meist im Rahmen einer Psoriasis auftritt, könnten genetische Faktoren, die mit der Haut­erkrankung assoziiert sind, Faktoren der Gelenkbeteiligung maskieren. Als weitere pathogenetische Faktoren werden (in Anlehnung an die Pathogenese der reaktiven Arthritis) verschiedene Erreger wie Streptokokken, Enterobakterien oder Viren diskutiert.

 Für PsA typische Gelenkmanifestationen

Diagnostik

Die PsA ist sehr ähnlich der RA und anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen. Eine genaue Eigen- und Familienanamnese ist eminent wichtig. Gelenkschmerzen bei einer bekannten Psoriasis müssen immer in Richtung einer Gelenkmanifestation im Rahmen der Grunderkrankung abgeklärt werden. Die üblichen Laborbefunde sowie auch die speziellen rheumatologischen Laboruntersuchungen sind häufig nicht aussagekräftig. Meist finden sich nur leicht erhöhte Entzündungsparameter. Eine Erhöhung der Harnsäure ist in der überwiegenden Anzahl der Fälle im Rahmen der Psoriasis erklärbar. Die Bestimmung der antinukleären Antikörper ergibt (meist) einen negativen Befund. Der Rheumafaktor (RF) ist bei etwa 97 Prozent der Patienten negativ ebenso wie die RF-Isotypen (IgG und IgA) oder Antikörper gegen das zyklisch citrullinierte Peptid (Anti-CCP). Somit bleibt die hauptsächlich klinische Diagnose. Typische Hautveränderungen können den Gelenkmanifestationen bis zehn Jahre vorausgehen (bei ca. 70 Prozent der Patienten), gleichzeitig (15 Prozent der Patienten) oder sogar später (zehn Prozent der Patienten) auftreten. Neben den Veränderungen der Haut und/oder der Finger- und Zehennägel im Rahmen der Psoriasis lassen sich fünf Unterformen differenzieren:
• distale Fingergelenkarthritis
• Arthritis mutilans mit SI
• symmetrische Polyarthritis
• asymmetrische Oligarthritis
• ankylosierende Spondylitis mit oder ohne periphere Arthritis
Neben den Gelenkmanifestationen (siehe Kasten Seite 27) und den typischen Hautveränderungen findet sich bei manchen Patienten eine Augenmanifestation im Sinne einer Iritis. Die Röntgendiagnostik ist ein weiteres wichtiges Kriterium. Man findet sowohl Veränderungen an den peripheren Gelenken als auch am Achsenskelett. Die Manifestationen an den peripheren Gelenken sind häufig asymmetrisch. Es finden sich usurierende und proliferative Veränderungen an den Basen der Endphalangen, der Nagelplatte und den Metakarpalköpfchen (so genannte Protuberanzen, „Wollkragen“). In weiter fortgeschrittenen Stadien entwickeln sich (Sub-)Luxationen sowie groteske Mutilationen. Weiters können sich entzündliche Enthesiopathien mit kapsulärer Fibroostitis z.B. am Trochanter, an der Patella oder am Calcaneus zeigen. Ist das Achsenskelett beteiligt, findet sich eine Spondylitis mit überwiegend segmentalen und asymmetrischen Veränderungen. Bei Vorliegen einer Sakroiliitis ist diese häufig einseitig. Da es im Rahmen einer PsA oft zu erheblichen Gelenkdeformitäten mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität der Patienten kommt, ist eine frühzeitige Therapie besonders wichtig.

Therapie der Psoriasis-Arthritis

Grundsätzlich erfordert die Therapie der PsA eine fachübergreifende dermatologische und rheumatologische Betreuung. Die PsA verläuft chronisch, neigt aber zu langen Ruhephasen und Besserungen. Die Therapie soll sich an diesen schubhaften Verlauf anpassen.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): können symptomatisch eingesetzt werden. NSAR wirken rasch, zeigen aber keine Wirkung bezüglich einer Krankheitsmodifikation. In schwereren Fällen können auch kurzzeitig niedrig dosierte Glukokortikoide verabreicht werden. Dabei bessert sich die Haut- und Gelenksymptomatik meist schnell. Allerdings kann es nach Dosisreduktion bzw. Absetzen zu einer heftigen Reexazerbation kommen. Glukokortikoide können in der Übergangsphase bis zum Wirkungseintritt einer krankheitsmodulierenden Therapie eingesetzt werden.
Infiltration: Durch den asymmetrischen einzelnen Gelenksbefall systemischer Entzündungssymptomatik ist eine Infiltration einzelner Gelenke zur Kupierung von Anfällen sehr sinnvoll.
Disease modifying antirheumatic drugs (DMARD): Bei gesicherter Diagnose einer PsA mit oligo- bis polyartikulärem Befall ist eine Basistherapie indiziert. Für die Basistherapie kommen vor allem Substanzen infrage, die eine immunmodulierende Wirkung aufweisen. Zu diesen Substanzen gehören Methotrexat (MTX), Sulfasalazin (SSP) und Leflunomid. Für alle drei Medikamente finden sich in verschiedenen Studien eine Abnahme der Entzündungsparameter der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke sowie eine Verbesserung der Hautsymptomatik. Die Progression kann verlangsamt werden.

Neue Therapieformen

Bleibt der Erfolg einer Basistherapie aus (Progression der erosiven Veränderungen), so ist der Einsatz von „Biologic Response Modifiers“ sinnvoll. Durch Hemmung des TNF wird direkt in die Entzündungskaskade eingegriffen. Für alle in Österreich zugelassenen Substanzen zur Therapie der PsA belegen Studien ein gutes Ansprechen. Es findet sich eine Verbesserung der Hautläsionen und der Gelenksymptomatik. Ebenso wird das Fortschreiten der Gelenkdestruktionen gehemmt
Infliximab: Infliximab ist ein chimärer Antikörper, der aus humanem (75 Prozent) und murinem (25 Prozent) Eiweiß besteht. Der murine Anteil bindet an lösliches oder zellgebundenes TNF. Die Verabreichung erfolgt intravenös und wird nach zwei Wochen und danach je nach klinischem Befund alle sechs bis acht Wochen durchgeführt. Da bei Monotherapie-Infusionen eine Antikörperbildung gegen den murinen Eiweißanteil beobachtet wurde, der zu einem Wirkungsverlust führt, ist eine Kombination mit Methotrexat notwendig.
Etanercept: Etanercept ist ein löslicher TNF-Rezeptor, der durch gezielte kompetitive Hemmung TNF bindet und die inflammatorische Wirkung von TNF verhindert. Die Verabreichung des Medikaments erfolgt subkutan zweimal wöchentlich und kann nach einer Einschulung durch den Patienten selbst erfolgen. Die Dosierung beträgt 25 Milligramm zweimal wöchentlich (in Zukunft wahrscheinlich eine einmalige Gabe mit 50 Milligramm pro Woche). Eine häufige Nebenwirkung ist eine Hautreaktion an der Injektionsstelle.
Adalimumab: Adalimumab ist ein rein humaner TNF-Blocker. Die Anwendung der Substanz erfolgt ebenfalls subkutan durch den Patienten selbst in einer Dosierung von 40 Milligramm jede zweite Woche.

Mögliche Risiken der „biologischen Therapie“

Vor Einleitung einer Basistherapie sollte jeder Patient ausreichend aufgeklärt werden. Die Therapie mit Biologicals erfordert eine besondere fachliche Überwachung, sie soll nicht als First-line-Therapie angewendet werden. Zuvor muss ein „herkömmliches“ DMARD in ausreichender Dosierung und genügend langer Zeit verabreicht worden sein. Biologicals sind mit schweren Infektionen kontraindiziert. Vor allem muss eine latente Tuberkulose vor einer Anti-TNF-Therapie ausgeschlossen werden (Lungenröntgen, PPD-Test sowie genaue Tuberkuloseanamnese). Aufgrund der erhöhten Infektanfälligkeit müssen Patienten unter Anti-TNF-Therapie regelmäßig monitiert werden. Treten schwere Infektionen oder eine Sepsis auf, ist die Therapie sofort abzusetzen. Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz (NYHA Grad III/IV) sind TNF-Blocker kontraindiziert. Unter Therapie kann sich eine eventuell bestehende Herzinsuffizienz (NYHA Grad I/II) verschlechtern. Bisher sind unter Anti-TNF-Therapie aber meist nur milde Nebenwirkungen beschrieben worden: häufig eine lokale Reaktion an der Einstichstelle; leichtere Infektionen wie Erkältungen und Entzündungen der Nasennebenhöhlen; vereinzelt Auftreten eines Lupus-ähnlichen Syndroms (mit Bildung von dsDNA-Antikörpern), das jedoch nach Absetzen der Medikation reversibel war. Heutzutage steht für Patienten mit PsA eine Reihe hochwirksamer Therapien zur Verfügung, sodass eine rechtzeitige Diagnosestellung noch wichtiger geworden ist. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Dermatologen und Rheumatologen ist gerade bei den modernen Therapieformen unerlässlich.

Kontakt: Dr. Josef Feyertag, V. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital der Stadt Wien, Montleartstraße 37, 1160 Wien
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