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30. März 2006

Die chirurgische Behandlung bei seronegativen Spondylarthritiden

Während eine Beteiligung der Wirbelsäule bei Morbus Behçet, der seronegativen juvenilen chronischen Arthritis und den enterocolitischen Spondylarthritiden nur exemplarisch auftritt, befällt die Arthritis, die im Rahmen des Morbus Reiter auftritt (neben Urethritis und Konjunktivitis), in 20 bis 30 Prozent die Wirbelsäule. Diese manifestiert sich radiologisch als einseitige Sakroiliitis und als paraspinale Ossifikationen an der Lendenwirbelsäule (Parasyndesmophyten). Die Therapie ist vor allem symptomatisch (Physiotherapie, medikamentöse Schmerztherapie, nichtsteroidale Antiphlogistika).

 Die verschiedenen Krankheitsbilder

Ähnlich verhält es sich bei den Parasyndesmophyten, die im Rahmen einer Wirbelsäulenbeteiligung bei Psoriasis-Arthritis auftreten (20 Prozent aller Psoriasis-Arthritiden). Auch hier soll das Spektrum der konservativen Therapie ausgeschöpft werden.

Morbus Bechterew

Während bei der rheumatoiden Arthritis das Entstehen einer Instabilität im Bereich der Wirbelsäule zu Problemen bis hin zur chirurgischen Intervention führt, ist es bei der Spondylitis ankylosans die Abnahme der Beweglichkeit bis zum Sistieren, die die Symptomatik und behandlungswürdige Problematik der Fälle ausmacht. Die Abnahme der Beweglichkeit basiert auf einer metaplastischen Ossifikation des kollagenen Bindegewebes, die im Anschluss an initiale Entzündungsreaktionen des Bindegewebes auftritt. Die Hauptlokalisation dieses Geschehens ist am Sakroiliakalgelenk, an den Facettgelenken und am vorderen und hinteren Längsband der Wirbelsäule zu finden.

Veränderungen in frühem Stadium kaum sichtbar

In der Frühphase der Erkrankung sind nativradiologisch noch keine Veränderungen sichtbar, bei Verdacht kann daher eine Skelettszintigraphie weiterführend sein. Hier lassen sich anfangs Speicherungen im Bereich der Sakroiliakalgelenke und später auch an der Wirbelsäule nachweisen. Später kommt es dann zu typischen radiologischen Veränderungen. Nach einer Verbreitung des Gelenkspaltes des Sakroiliakalgelenkes kommt es zunehmend zu unregelmäßigen Gelenkskonturen, perlschnurartigen Destruktionen und schlussendlich zu einer knöchernen Fusion der Gelenke. An der Wirbelsäule zeigen sich Ossifikationen der Längsbänder, Syndesmophyten, die in Kombination mit einer verminderten Knochendichte das typische Bild der Tonnen- bzw. Kastenwirbel ergibt.

Typische Bambuswirbelsäule

Im fortgeschrittenen Stadium zeigt sich das Bild der Bambusstabwirbelsäule. Auch in den Bereichen der Sehnenansätze können Verknöcherungen gefunden werden, in seltenen Fällen kann auch eine Ankylose der Symphyse als Osteitis pubis gesehen werden. Das Beschwerdebild ist initial unauffällig mit uncharakteristischen Lumbalgien, die augrund der entzündlichen Bindegewebsreaktion vor allem nachts auftreten und anfangs im Tagesverlauf eine Besserung zeigen. Es kann auch zu Reizzuständen an großen Gelenken, vor allem der unteren Extremität kommen. Auch Enthesiopathien plantar an der Ferse und am Achillessehnenansatz sind zu finden, was häufig die ersten klinischen Symptome verursacht. Im weiteren Verlauf treten die typischen Ossifikationen auf, die dann das typische Bild des „verlöteten“ Iliosakralgelenks ergeben. Syndesmophyten und ossifizierte vordere und hintere Längsbänder schaffen das typische Bild der Bambusstabwirbelsäule mit Aufhebung jeglicher Beweglichkeit durch Fusion aller beweglichen Strukturen. Da auch die Kostotransversalgelenke von dieser Ossifikation betroffenen sind, kommt es auch zur Aufhebung der Beweglichkeit des Brustkorbes und damit zur Aufhebung der Atem­exkursion und der Reduktion der Lungenkapazität. Die mangelnde Beweglichkeit führt zu einer eingeschränkten Bewegungsfähigkeit eines Patienten und damit auch zu Downregulation der Knochensubstanz und einer Demineralisation mit verminderter Knochendichte. Dies geht im Brustwirbelsäulenbereich mit einer Höhenminderung der Wirbelkörper im ventralen Anteil einher, was das klassische Bild der langstreckigen arkuären Kyphose (im Gegensatz zur angulären Kyphose, z.B. bei tuberkulöser Spondylodiszitis) ergibt. Insgesamt ergibt sich die knöcherne Fusion nicht in physiologischer aufrechter Position, sondern in einer Stellung einer aufgehobenen Lordose im Hals- und Lendenwirbelsäulenbereich und einer arkuären gesteigerten Kyphose im Brustwirbelsäulenbereich. Daraus folgt auch eine Vorverlagerung des Körperschwerpunktes vor den Körper, was die Aufrechterhaltung des Gleichgewichtes erschwert. Im Extremfall führt das zum typischen Bild mit Beschränkung des Blickwinkels auf einen kurzen Bereich vor den eigenen Füßen.

Konservative Therapie

Neben der bisherigen Standardtherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Analgetika zeigte die Therapie mit Biologicals zum Teil viel versprechende Erfolge. Eine Therapie mit Kortikoidpräparaten sollte unbedingt vermieden werden. Die im Rahmen der Erkrankung ohnehin stark herabgesetzte Knochendichte würde damit noch weiter geschwächt werden. Die Erhaltung der Beweglichkeit durch konsequente Krankengymnastik ist ein Eckpfeiler in der Therapie des Morbus Bechterew. Sie hilft die Einsteifung zu verzögern und den Patienten in einer physiologischen Position zu stabilisieren. Zur Erhaltung der Mobilität des Thorax ist ebenfalls intensive Atemtherapie notwendig.

Operative Therapie

Wenn es zu einer Versteifung in einer ausgeprägten Kyphose mit einer Limitierung des Blickwinkels auf den Boden gekommen ist und damit die Bewältigung des Alltages massiv erschwert oder unmöglich gemacht wird und zudem eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit über mehr als drei Monate trotz konservativer Therapie besteht, ergibt sich die Indikation zur operativen Aufrichtungsoperation. Um die Wirbelsäule trotz Einsteifung aufrichten zu können, muss an geeigneten Stellen der Winkel korrigiert werden. Dies gelingt nur mit einer kompletten Durchtrennung aller stabilisierenden Strukturen, die im Anschluss an die Korrektur ausreichend stabilisiert werden muss, damit die Korrektur gehalten werden kann und zudem auch die Lastübertragung mit allen Hebelkräften, die dabei auftreten, gewährleistet wird.

 Das Risiko abwägen

Erschwerend dabei ist die eingeschränkte Knochenqualität dieser Patienten. Paradoxerweise besteht zu viel an Knochenquantität, jedoch zu wenig an Knochenqualität. Damit wird die stabile Einbringung der Pedikelschrauben, die derzeit der Standard zur segmentalen Fixation an der Wirbelsäule sind, erschwert. Dadurch wird es notwendig, zur Absicherung mehrere Etagen nach kranial und distal zu fixieren (mindestens zwei oberhalb und zwei unterhalb der Korrektur), was die Anzahl der fixierten Segmente erhöht, den Operationsbereich verlängert und damit auch die Operationsdauer. Diese beiden Parameter steigern auch das Komplikationsrisiko. Aber auch das neurologische Risiko ist beträchtlich und muss sorgfältig mit dem Patienten besprochen und abgewogen werden. Die Planung der Operation ist ein wesentlicher Faktor. Auch die Berücksichtigung häufig auftretender kardialer und respiratorischer Begleiterkrankungen soll bei der Abwägung des Operationsrisikos Berücksichtigung finden.

Lumbale Aufrichtung

Je nach geplanter Korrektur, Knochendichte und Deformität kommt die Korrektur mittels Einetagen- oder Mehretagenkorrektur-Osteotomie in Frage. Die Mehr­etagen-Osteotomie (Smith-Peterson) bietet den Vorteil des geringeren neurologischen Risikos, lässt aber im Gegensatz zur Einetagen-Osteotomie nur ein geringeres Maß an Korrektur zu. Eine Ein­etagenkorrektur besteht aus einer Keil­osteotomie meist im Bereich zwischen dem dritten und vierten Lendenwirbelkörper. Der Wirbelkanal ist in diesem Bereich meist weit, eine Abklärung der knöchernen Verhältnisse mittels Computertomographie ist trotzdem anzuraten. Da in diesem Bereich kein Konus mehr vorhanden ist, ergibt sich auch mehr Reservekapazität für das Auftreten neurogener Kompressionssymptomatik.

Zervikale Aufrichtung

Bei Vorliegen einer ausgeprägten „Chin-to-chest“-Deformität kann die zervikale Osteotomie trotz des neurologischen Operationsrisikos der erfolgversprechendere Eingriff sein. Nach Erhebung des Ausmaßes der sagittalen Deformität im Vergleich zur Vertikallinie, und der Kinn-Augenbrauen-Linie im Vergleich zur Vertikallinie kann das benötigte Ausmaß an Korrektur berechnet und geplant werden. Zusätzlich zu Nativröntgenbildern soll die Abklärung des Spinalkanals und des Verlaufs der Vertebralarterie mittels Magnetresonanztomographie (MR) und Abklärung der knöchernen Anatomie und der Ossifikation des Längsbandes mittels Computertomographie (CT) erfolgen. Intraoperativ muss die Fixierung des Kopfes entweder im Haloring oder mit einer Mayfieldklemme erfolgen, um die Korrektur nach erfolgter Osteotomie steuern und fixieren zu können. Die neurologische Überwachung erfolgt intra­operativ mit der Überprüfung der somatosensorischen und der motorischen Potentiale. Falls ein Abfall der Potentiale bemerkt wird, kann unverzüglich darauf reagiert werden.

Kontakt: Univ.-Doz. Dr. Petra Krepler, Universitätsklinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
E-Mail: petra.krepler@meduniwien.ac.at

Literatur:
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4. Simmons EH, The surgical correction of fle­xion deformity of the cervical spine in ankylosing spondylitis. Clin Orthop 1972; 86: 132.
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6. Van Royen BJ et al. Polysegmental lumbar posterior wedge osteotomies for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis. Eur Spine J 1998; 7(2): 104-10.

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